任曉山 蘇麗華 譚笑娟 陳淑綺 鄺素華 謝少波

雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)患者的護(hù)理

任曉山 蘇麗華 譚笑娟 陳淑綺 鄺素華 謝少波

目的：探討雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)(雙向Glenn)治療功能性單心室患者的護(hù)理方法。 方法：選擇2012年8月～2016年4月我科收治功能性單心室患者43例，將患者的護(hù)理措施、癥狀改善、并發(fā)癥等情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：43例患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助0.5～142 h，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，術(shù)后血氧飽和度(SpO2) 71%～98%，術(shù)后經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO )71%～98%,術(shù)后住院時(shí)間5～87 d，出院前復(fù)查超聲均提示吻合口血流通暢，12例患兒術(shù)后1年行二期外管道改良Fontan手術(shù)。 結(jié)論：雙向Glenn手術(shù)能增加患者血氧飽和度，可安全用于無(wú)法解剖糾治的功能性單心室型復(fù)雜紫紺型先天性心臟病，有效的護(hù)理能增加上下腔靜脈回流，降低肺動(dòng)脈壓，防止肺動(dòng)脈高壓，從而減少肺滲出，有效地防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

雙向腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)；功能性單心室；護(hù)理

雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)(雙向Glenn)是一種姑息性手術(shù)，使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血繞過(guò)右心系統(tǒng)，直接進(jìn)入肺動(dòng)脈，既減輕了心臟負(fù)荷，又增加了肺動(dòng)脈的灌注血流，在無(wú)法解剖矯治或有Fontan手術(shù)危險(xiǎn)因素的功能性單心室型復(fù)雜紫紺性心臟病中有重大意義。雙向Glenn促進(jìn)了肺動(dòng)脈的發(fā)育，可為解剖矯治手術(shù)或二期Fontan手術(shù)創(chuàng)造條件，甚至可作為部分高?；颊叩慕K結(jié)性姑息手術(shù)[1-2]。2012年8月～2016年4月我科完成肺雙向Glenn 43例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者43例，男22例，女21例。年齡6個(gè)月～20歲。體重5～56 kg，平均(14.5±9.6)kg，術(shù)前經(jīng)胸部X線片、超聲心動(dòng)圖及心臟CT明確診斷，術(shù)前心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓5例?；颊咧袉涡氖?3例(其中A型7例，B型2例，C型4例)，三尖瓣閉鎖5例，右室雙出口9例，左室雙出口1例，大動(dòng)脈錯(cuò)位7例，矯正型大動(dòng)脈錯(cuò)位1例，肺動(dòng)脈閉鎖3例，法洛四聯(lián)癥3例，完全型心內(nèi)膜墊缺損1例。其中合并21三體綜合征3例，心脾綜合癥3例，共同房室瓣或二尖瓣輕度返流有9例，中度返流6例，雙側(cè)上腔靜脈7例，其他15例。所有患者均合并不同程度肺動(dòng)脈狹窄，且多種畸形并存。術(shù)前經(jīng)皮血氧飽和度40%～90%。本組有31例在非體外循環(huán)完成，12例需要體外循環(huán)并行支持。12例需要體外循環(huán)患者中5例需要心臟停跳下完成，7例不需要心臟停跳下完成。需要體外循環(huán)支持的原因主要是游離過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5例,共同瓣成形6例，同期三尖瓣下移畸形矯正1例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管復(fù)合麻醉，頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管，經(jīng)上腔靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,經(jīng)股靜脈輸入血管活性藥物以及液體，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓?；颊咂脚P位，胸骨正中切口，次全切除胸腺，切開心包，心表探查了解心室、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈及肺靜脈回流情況，行肺動(dòng)脈測(cè)壓，充分游離后在上腔靜脈匯入心房上方1 cm處橫斷上腔靜脈, 縫閉近心端，遠(yuǎn)心端與右肺動(dòng)脈端側(cè)吻合，部分病例前壁自體心包片加寬以減少吻合口張力[3]。有6例房室瓣中度返流患者同期體外循環(huán)心臟停跳下完成瓣膜成形術(shù)。雙側(cè)上腔靜脈者先分別試阻斷雙側(cè)上腔靜脈，靜脈壓無(wú)明顯升高，分別吻合左右上腔靜脈與肺動(dòng)脈。術(shù)后約3 h始用肝素抗凝5～10 U/(kg·h)，根據(jù)上腔靜脈壓、術(shù)后并發(fā)癥等情況決定是否采用萬(wàn)他維等藥物靶向降肺壓治療。所有患者術(shù)后1，3，6，12個(gè)月門診隨訪復(fù)查心電圖和胸片、心臟超聲等。

2 護(hù) 理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)密護(hù)理監(jiān)測(cè) 患者術(shù)中常規(guī)放置橈動(dòng)脈置管并持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，留置上下腔靜脈通道并測(cè)壓，術(shù)后患者入監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖變化，保持吻合口通暢，觀察顏面部有無(wú)水腫，上半身有無(wú)腫脹，上、下肢有無(wú)色差。維持CVP<15 mmHg，TPG<8 mmHg，SpO280～85%。定期超聲心動(dòng)圖檢查，了解吻合口的內(nèi)徑和血流速度。定期SVC采樣行經(jīng)皮血氧飽和度(SvO2)檢測(cè)評(píng)估心功能狀況。 動(dòng)脈或靜脈采樣檢測(cè)血清乳酸變化率評(píng)估循環(huán)狀況[3]。根據(jù)血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量及種類，保持HCT在0.35～0.45,維持稍高水平的體靜脈壓力15～20 mmHg。如血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓均降低，說(shuō)明血容量不足，肺血管床擴(kuò)張，予補(bǔ)充血容量；如血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓均增高，說(shuō)明容量負(fù)荷過(guò)多，必須強(qiáng)心利尿；如肺血管阻力高，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗３诌m當(dāng)過(guò)度通氣，可選擇給予米力農(nóng)、伊洛前列素、前列腺素E、西地那非和玻生坦等靶向藥物擴(kuò)張肺血管[4]。術(shù)后早期適當(dāng)應(yīng)用靶向藥物治療加強(qiáng)降低肺血管阻力、促進(jìn)上腔靜脈回流，可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 心包以及胸腔引流管的護(hù)理 患者回室后常規(guī)每小時(shí)記錄心包引流管情況，定時(shí)擠壓引流管，或持續(xù)低負(fù)壓吸引保持其引流通暢，注意有無(wú)引流液過(guò)多或心臟壓塞表現(xiàn)。胸腔積液是雙向Glenn手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組出現(xiàn)胸腔積液12例，除了術(shù)中放置縱隔及心包引流管，術(shù)后定時(shí)行床邊胸片及B超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液并及時(shí)放胸腔引流管可避免引流液大量積聚胸腔造成患者呼吸困難以及肺靜脈壓力升高，而影響顱內(nèi)壓力，因此，必須注意神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，注意觀察神志、瞳孔、四肢肌張力的情況，嬰兒特別要注意觀察囟門的飽滿程度。

2.3 呼吸系統(tǒng)管理 患者入監(jiān)護(hù)室后常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)年齡和體重選擇不同的輔助呼吸模式，一般15 kg以下嬰幼兒采用SIMV。及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)猓治隽私鈨?nèi)環(huán)境；插管期間，吸痰前后均應(yīng)充分給氧，吸痰時(shí)間宜短，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，動(dòng)作輕柔，避免造成嚴(yán)重缺氧，避免刺激引起氣道痙攣誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓；術(shù)后避免使用過(guò)高PEEP(呼氣末正壓≤5 cm H2O)，循環(huán)穩(wěn)定后盡早撤機(jī)。術(shù)后1～3 h，患兒完全清醒后拔除氣管插管；拔管后仍要注意觀察患者的呼吸情況，鼓勵(lì)小兒有效咳嗽和深呼吸，常規(guī)予0.9%氯化鈉注射液2 ml+腎上腺素0.25 mg+普米克令舒1mg 氧氣霧化，促進(jìn)肺復(fù)張和預(yù)防肺部感染。同時(shí)要注意保持患者適度鎮(zhèn)靜，如患者頻繁哭鬧等也可增加肺動(dòng)脈壓，縮小體靜脈與肺動(dòng)脈壓力差，阻礙靜脈回流[5]。術(shù)后常規(guī)行床邊胸片及B超檢查，及時(shí)處理可能引起肺循環(huán)阻力增高因素，如：肺部感染、氣胸、肺不張、胸腔積液、膈肌麻痹等。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 若患者清醒，一般拔管后4 h可進(jìn)少量流質(zhì)，宜進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物。術(shù)后患者應(yīng)充分補(bǔ)足生理需要量。本組5例出現(xiàn)乳糜胸的患兒早期采取禁食數(shù)天，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸全血或血漿，糾正低蛋白血癥，預(yù)防胸腔感染，注意糾正水電解質(zhì)紊亂。西地那非口服和(或)萬(wàn)他維霧化加強(qiáng)降肺壓治療。胸腔積液減少后漸進(jìn)無(wú)脂飲食。

2.5 抗凝處理 選擇股靜脈補(bǔ)液輸注血制品以及血管活性藥物，盡早拔除頸內(nèi)靜脈留置針，術(shù)后6 h起經(jīng)頸內(nèi)靜脈用肝素5～10 U/(kg·h)，撤機(jī)后改口服阿司匹林3～5 mg/kg或華法林3～6個(gè)月，防止吻合口處血栓形成。注意心包引流管情況，觀察有無(wú)皮膚黏膜的出血征象。

2.6 腎功能監(jiān)測(cè) 心臟術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)尿量情況來(lái)評(píng)估循環(huán)狀況，常規(guī)留置尿管，每小時(shí)記錄尿量，觀察尿液顏色，是否有蛋白尿、血尿的發(fā)生。如出現(xiàn)不同程度蛋白尿，可予堿化尿液、利尿等處理。

3 結(jié) 果

患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助0.5～142 h，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，術(shù)后住院時(shí)間5～87 d。心包術(shù)后引流量4～77.3 ml/kg，平均(24.5±13.8)ml/kg。雙向Glenn術(shù)后SpO2 71%～98%，平均(85.7±7.5)%。全組瓣膜成形術(shù)6例，術(shù)后無(wú)反流3例，輕度反流3例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為低心排量綜合征合并急性腎功能衰竭行腹膜透析1例，再次氣管插管3例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2例，上腔靜脈梗阻綜合征4例，胸腔積液12例，其中乳糜胸5例，均保守治療痊愈。

4 小 結(jié)

雙向Glenn手術(shù)能增加患者血氧飽和度，可安全用于無(wú)法解剖糾治的功能性單心室型復(fù)雜紫紺型先天性心臟病，而術(shù)后的特殊體位護(hù)理，循環(huán)功能、呼吸功能、腎功能、神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)，專項(xiàng)護(hù)理等的關(guān)鍵點(diǎn)是增加上下腔靜脈回流，降低肺動(dòng)脈壓，防止肺動(dòng)脈高壓，從而減少肺滲出，能有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

520120 廣州市 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科

任曉山:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

蘇麗華

2014年度廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20141A011077)

2016-09-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.023