謝 亞

·個案報道·

1例腎移植患者行冠狀動脈搭橋術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理

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冠狀動脈搭橋術(shù)是采用自體血管建立主動脈和冠狀動脈之間的血流旁路,使病變的冠狀動脈遠(yuǎn)端重新獲得血液供應(yīng),從而改善心肌缺血缺氧狀況。非體外循環(huán)搭橋術(shù)與傳統(tǒng)的體外循環(huán)下搭橋相比，具有手術(shù)時間短、風(fēng)險低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。圍術(shù)期患者管理技術(shù)和不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)水平的提高使合并有某些基礎(chǔ)疾病的患者有機(jī)會得到外科手術(shù)治療，并且使冠狀動脈搭橋手術(shù)風(fēng)險降低和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。腎移植是尿毒癥患者延長壽命及提高生活質(zhì)量的一種方法,但腎移植術(shù)后心腦血管病發(fā)病率明顯增高。研究報道, 冠心病合并慢性腎功能不全時冠狀動脈搭橋術(shù)后風(fēng)險明顯增高[3]。乳糜胸常見于胸部手術(shù)或外傷后，發(fā)病率為0.5%～2%，常見原因多為術(shù)中胸導(dǎo)管或淋巴管損傷、破裂，胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管損傷后乳糜液滲出或漏出在胸膜腔內(nèi)，從而導(dǎo)致乳糜胸，大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但會影響呼吸和循環(huán)功能，還會引起代謝、營養(yǎng)和免疫功能等嚴(yán)重障礙，甚至引起死亡[4]。腎移植患者行冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者病情危重, 術(shù)后護(hù)理涉及多個專科,現(xiàn)將1 例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,62歲,因反復(fù)胸痛6年，加重2個月于2016年7月26日入院。患者于6年前反復(fù)于活動后出現(xiàn)胸骨中下段拳頭大小壓榨性疼痛，無放射痛，伴胸悶、出汗,持續(xù)5～10 min經(jīng)舌下含服硝酸甘油片后可緩解，后患者胸悶痛癥狀時有發(fā)作，患者未予重視，未檢查治療。2個月前患者在安靜時和活動后均會出現(xiàn)胸痛，疼痛性質(zhì)、范圍、緩解方式同前，但發(fā)作較前明顯頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長，伴有胸悶、出汗、干嘔，無頭暈、頭痛,每周1，3，5來我院透析室透析治療。主要心臟檢查,本院冠脈造影示:三支血管病變,右冠中遠(yuǎn)段閉塞，前降支、回旋支多處彌漫病變;心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見Q波，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mv;心臟彩超:左室心尖部室壁瘤。入院診斷：(1)冠心?。孩俨环€(wěn)定型心絞痛。②心功能Ⅱ級。(2)左室心尖部室壁瘤形成。(3)二尖瓣關(guān)閉不全(輕度)。(4)高血壓2級(高危組)。(5)貧血。(6)腎移植術(shù)后。(7)慢性腎功能不全：腎功能衰竭期。于2016年8月15日全麻下行非體外循環(huán)“冠狀動脈搭橋術(shù)+主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)”，術(shù)后入住心外科ICU。術(shù)后患者病情重，心臟功能不全，腎臟功能衰竭，予以強(qiáng)心、床旁血濾、主動脈球囊反搏術(shù)等綜合治療。術(shù)后第8天出現(xiàn)雙側(cè)大量胸腔積液,乳糜實(shí)驗(yàn)陽性,予以隔日透析、禁食、腸外靜脈營養(yǎng)支持、抗感染治療。15 d后各科討論分析原因?yàn)槟I功能衰竭、透析不充分,停止禁食,每日透析,術(shù)后18 d復(fù)查胸片右側(cè)少量胸腔積液。30 d后復(fù)查心臟彩超:EF值恢復(fù)正常,各癥狀明顯好轉(zhuǎn),出院。

2 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后立即轉(zhuǎn)入我科ICU,由于病情較重,給予措施：(1)特級護(hù)理。(2)全麻狀態(tài)下呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為SIMV。(3)監(jiān)護(hù)：心率、心律、血氧飽和度(SaO2)、動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)。(4)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等微量泵入,保護(hù)患者心臟功能。(5)監(jiān)測并使用藥物調(diào)節(jié)ACT時間。(6)抗感染,降低抗炎癥反應(yīng)。(7)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。(8)其他對癥支持治療的護(hù)理。在本心臟中心手術(shù)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施因患者病情而異的?？谱o(hù)理,24 h專人護(hù)理,并備好急救藥品、搶救器材。

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 患者術(shù)后平穩(wěn)轉(zhuǎn)入 ICU 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓，每30 min觀察1次各指標(biāo),并分析其變化。術(shù)后早期使用血管活性藥物和β受體阻滯劑控制心率在 60～80 次 /min，以減少心肌氧耗,擴(kuò)張冠狀動脈,保護(hù)心功能?；颊咝g(shù)后心功能EF值低于正常值,給予多巴胺、多巴酚丁胺，按3 mg/kg 稀釋至 50 ml生理鹽水中持續(xù)靜脈微量泵入,并根據(jù)血壓調(diào)整泵入量。應(yīng)注意:(1)血管活性藥盡量選中心靜脈單獨(dú)的一條靜脈通道,且泵入量由小劑量到大劑量泵持續(xù)泵入。(2)擴(kuò)血管與縮血管藥物應(yīng)盡量為不同靜脈輸注,嚴(yán)禁在泵入血管藥的靜脈推注藥液,以保證靜脈泵入藥物安全、穩(wěn)定和有效。(3)每天檢查深靜脈部位有無紅腫、滲出等炎癥反應(yīng)，防止藥物外滲導(dǎo)致局部組織缺血性壞死。

該患者為老年男性,術(shù)前心腎功能較差,考慮術(shù)后低心排引起循環(huán)有效灌注壓不足,導(dǎo)致器官低灌注損傷,術(shù)中行“經(jīng)股動脈行主動脈球囊反搏植入術(shù)”,要求護(hù)士熟練掌握儀器的操作,并根據(jù)血壓及全身狀態(tài),及時向醫(yī)師反映做出相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整。該患者心臟功能差，病情仍較重，術(shù)后第1～5 d持續(xù)應(yīng)用主動脈球囊反搏,術(shù)后第7天循環(huán)穩(wěn)定,配合醫(yī)師拔除主動脈球囊反搏?；颊哂谛g(shù)后第2天發(fā)生快速型房顫,報告醫(yī)師,遵醫(yī)囑予以鹽酸胺碘酮80 mg靜脈推注,胺碘酮300 mg加入到生理鹽水中稀釋至50 ml靜脈微量泵入,第3天,患者心律轉(zhuǎn)為竇性。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 加強(qiáng)人工氣道的管理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 給予呼吸機(jī)輔助呼吸，患者在術(shù)后52 h拔除氣管插管，期間遵醫(yī)囑間斷靜脈注入鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛藥,拔管前根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,試減呼吸機(jī)參數(shù)條件,鍛煉患者呼吸肌功能,使患者呼吸功能早日恢復(fù),配合醫(yī)師,拔出氣管插管,拔管后自主呼吸情況較差,第2～5天,遵醫(yī)囑予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。為了預(yù)防墜積性肺炎等肺部感染的發(fā)生,遵醫(yī)囑予以低流量吸氧,并輸注化痰藥物,霧化吸入每天2～3次,每2 h協(xié)助患者翻身、叩擊背部排痰1次并定期留取痰培養(yǎng)送檢。每天定時行2次口腔護(hù)理,保持口腔清潔。

2.3 腎功能的檢測及護(hù)理 患者于2012年曾行“腎移植術(shù)”,現(xiàn)因術(shù)前腎功能差,肌酐300 μmol/L,為慢性腎功能衰竭期,每周1，3，5透析室透析,術(shù)后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉100 mg/d 靜脈輸入 , 預(yù)防移植腎排斥反應(yīng)。監(jiān)測患者每小時尿液的量、性狀及顏色變化 , 每日采血監(jiān)測血肌酐及尿素氮的變化。因搭橋手術(shù)創(chuàng)傷及各種應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)無尿,第1天肌酐607 μmol/L,遵醫(yī)囑行床旁血液過濾,保護(hù)殘余的腎功能,并對患者每天的出量和入量行嚴(yán)密監(jiān)控,及時報告醫(yī)師。行連續(xù)性腎臟替代療法的目的:(1)患者處于無尿狀態(tài),肌酐呈上升趨勢,無法排除體內(nèi)過多的水分及毒素,無法維持水電解質(zhì)平衡。(2)多種血管活性藥、抗生素等藥物的使用,增加了移植腎負(fù)擔(dān),及時盡早的床旁血液濾過 , 可以使移植腎得到充分休息?；颊咝g(shù)后第3天,由無尿變?yōu)樯倌?遵醫(yī)囑由持續(xù)床旁血液濾過改為間斷床旁血液濾過,術(shù)后第5天,尿量50 ml/h, 肌酐375 μmol /L, 停床旁血液濾過,遵醫(yī)囑改為間斷利尿,并于每周1，3，5本院透析室透析治療。術(shù)后15 d,尿量1300 ml/d,肌酐370 μmol /L，分析原因?yàn)槟I功能衰竭、透析不充分,遵醫(yī)囑停止禁食,改為每日透析室透析,術(shù)后第30天出院時復(fù)查腎功能已基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

2.4 患者引流的護(hù)理 術(shù)后每半小時測量并記錄雙側(cè)胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì),每30 min擠壓引流管,保持引流通暢,防止發(fā)生引流管堵塞引起心包填塞或低心排等并發(fā)癥。監(jiān)測引流液>100 ml/h或突然增多,持續(xù)時間>2 h,伴心率增快,脈壓變小,血壓下降(收縮壓低于90 mmHg),其中一項發(fā)生異常時應(yīng)及時報告醫(yī)師,予以處理。當(dāng)中心靜脈壓進(jìn)行性升高,橈動脈、足背動脈搏動細(xì)弱,四肢不溫、蒼白,尿量顯著減少等,表示有低心排的可能,應(yīng)立即報告值班醫(yī)師,及時給予處理。乳糜胸剛發(fā)生時,第1天為淡紅色液體130 ml,之后逐漸變?yōu)榈S色,再變?yōu)槿榘咨?。管床護(hù)士應(yīng)每天記錄引流的顏色、量、性狀等變化,觀察引流是否減少,引流管堵塞情況,并及時報告醫(yī)師。

2.5 乳糜胸的護(hù)理 患者術(shù)后第8天出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,留取標(biāo)本送檢,結(jié)果為乳糜實(shí)驗(yàn)陽性,并根據(jù)臨床癥狀診斷為乳糜胸。第9天遵醫(yī)囑,在禁食、腸外靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上采用皮下長效生長抑素(奧曲肽)內(nèi)科保守治療。護(hù)理如下:(1)在營養(yǎng)科會診給出具體禁食營養(yǎng)方案后,護(hù)士遵醫(yī)囑嚴(yán)格對患者控制飲食(禁食)。禁食期間胸腔引流的護(hù)理尤為重要,每日不僅要告知醫(yī)師調(diào)整胸管位置，胸腔引流量,而且當(dāng)有纖維素樣物堵塞管路時，應(yīng)及時清除堵塞物使胸管引流通暢。由于乳糜液凝固性較高,胸管長期放置易發(fā)生堵管，采用胸腔閉式引流且持續(xù)負(fù)壓吸引。(2)患者禁食期間易出現(xiàn)煩躁、焦慮、治療不配合等心理反常的現(xiàn)象，首先護(hù)士應(yīng)采取心理護(hù)理,給家人和患者解釋禁食治療的必然性和重要性,并分享相關(guān)成功的病歷,讓患者看到希望,囑咐其家人24 h陪護(hù),發(fā)揮家庭在疾病康復(fù)中的重要作用,必要時可遵遺囑采取藥物手段,使其保持安靜休息。(3)患者使用中心靜脈營養(yǎng)能量支持,間斷輸入20%人血白蛋白、血漿等，防止出現(xiàn)體重下降及營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。遵醫(yī)囑每日皮下注射奧曲肽,乳糜胸患者禁食期間性情暴躁,而期間有創(chuàng)性的操作的護(hù)理極為重要,如深靜脈置管的護(hù)理,胸腔閉式引流管的護(hù)理等,禁食期間定期檢測肝腎功能變化,報告醫(yī)師,及時做出相應(yīng)調(diào)整。術(shù)后第15天各科討論分析原因可能為腎功能衰竭、透析不充分。遵醫(yī)囑停止禁食,建議患者飲食為低脂流食,改為每日透析室透析。胸腔引流液逐漸減少,患者狀態(tài)恢復(fù)較好,出院時乳糜胸已痊愈。

2.6 心理護(hù)理 心臟手術(shù)是一種高危險性的手術(shù),特別是腎移植術(shù)后患者本身已承受了較大的心理壓力,術(shù)后初期再發(fā)生急性腎功能衰竭,ICU留觀時間較長易產(chǎn)生ICU綜合征；術(shù)后第8天乳糜胸禁食治療等,更加重其恐懼、焦慮、悲觀的心理,這些不良心理會影響疾病的治療和康復(fù),使抵抗力下降,甚至出現(xiàn)不配合醫(yī)護(hù)人員治療的現(xiàn)象。因此,我們十分重視對該患者的心理支持治療,根據(jù)其心理狀態(tài),有針對性地進(jìn)行心理關(guān)懷,解釋治療和護(hù)理方面的相關(guān)問題,護(hù)理操作熟練輕柔,同患者交流時多使用鼓勵性的言辭,增強(qiáng)其抗病的信心,多聊些生活中的話題,并鼓勵家屬和患者多溝通,使患者積極主動配合治療,促進(jìn)病情康復(fù)。

2.7 記錄出入量 記錄24 h出入量,維持水、電解質(zhì)平衡，特別是嚴(yán)格控制液入量,掌握“量出而入,寧少勿多”的原則,并盡量不用或少用有腎毒性的藥物。

2.8 感染控制 患者腎移植術(shù)后 , 長期應(yīng)用抗排斥藥物、手術(shù)創(chuàng)傷大、ICU監(jiān)護(hù)時間長、呼吸機(jī)使用時間相對較長 , 各種侵入性操作較多，易發(fā)生感染。護(hù)士制定詳細(xì)計劃,做好感染的各項防范工作,特別預(yù)防肺部感染。

3 小 結(jié)

腎移植術(shù)后合并冠心病患者的手術(shù)操作復(fù)雜 ,手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,同時,腎移植術(shù)后患者行冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸護(hù)理復(fù)雜。術(shù)后在 ICU期間, 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,包括患者心功能,血流動力學(xué)、腎功能監(jiān)測等,采取有效護(hù)理措施,預(yù)防感染發(fā)生,并做好已感染后的相關(guān)護(hù)理措施 ,以控制感染。在普通病房期間發(fā)現(xiàn)疑為乳糜胸的患者應(yīng)立即報告醫(yī)師,及時診斷和治療。乳糜胸與患者腎功能有關(guān),有研究表明腎病綜合征為乳糜胸的一個常見病因[5]。在乳糜胸患者的治療和康復(fù)過程中護(hù)理措施的干預(yù)起著至關(guān)重要的作用。

[1] 劉 艷.應(yīng)用體外循環(huán)和非體外循環(huán)法實(shí)施冠脈搭橋術(shù)的臨床效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(12) :264-265.

[2] 孫 云.非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13(5)：31-33.

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(本文編輯 陳景景)

518000 廣州市 廣州軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科

謝亞:女，大專，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.071

2016-11-28)