陳培培　尹德佩　呂凌云　高墨梅　竇訓(xùn)武

【摘要】 目的：觀察鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療分泌性中耳炎兒童伴骨導(dǎo)聽(tīng)力下降的近期效果。方法：2015年1月-2016年3月收集了分泌性中耳炎伴骨導(dǎo)聽(tīng)力下降患兒38例（43耳），行鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療。3個(gè)月后復(fù)查聽(tīng)力，比較其術(shù)前與術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力變化。結(jié)果：術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力明顯提高，2.0 kHz最顯著，與其他頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。36例（39耳）骨導(dǎo)聽(tīng)力恢復(fù)正常，治療有效率90.7%。結(jié)論：兒童分泌性中耳炎可引起骨導(dǎo)聽(tīng)力下降，2.0 kHz最顯著，鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 分泌性中耳炎； 骨導(dǎo)聽(tīng)力； 聽(tīng)力損失； 鼓膜置管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0011-03

Short-term Observation of Myringotomy Supplemented with Grommet Insertion and Adenoidectomy on the Secretary Otitis Media in Children with Bone Conduction Hearing Loss/CHEN Pei-pei，YIN De-pei，LYU Ling-yun， et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：11-13

【Abstract】 Objective：To observe the short-term effects of myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy on the bone conduction hearing loss（BCHL） in children with secretary otitis media（SOM）.Method：Totally 38 patients（43 ears） of SOM with bone conduction hearing loss treated from January 2015 to March 2016 were treated by myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy.Their Bone conduction hearing change was analyzed before operation and 3 months later after operation.Result：Bone conduction hearing improved significantly after operation，and improvement in 2.0 kHz was the most obvious，compared with other frequency，the differences were statistically significant（P<0.05）.36 patients（39 ears） were recover in bone conduction thresholds，the effective rate was 90.7%.Conclusion：Childrens SOM can result in BCHL，especially in 2.0 kHz.BCHL after myringotomy supplemented with grommet insertion and adenoidectomy recovers obviously.

【Key words】 Children； Secretary otitis media； Bone conduction hearing； Hearing loss； Myringotomy supplemented with grommet insertion

First-authors address：Childrens Hospital of Soochow University，Suzhou 215003，China

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻咽喉-頭頸外科常見(jiàn)的疾病之一，主要病變?yōu)橹卸e液，主要癥狀為聽(tīng)力下降、耳鳴、耳悶等。眾所周知，它主要引起氣導(dǎo)聽(tīng)力下降，但其引起的骨導(dǎo)聽(tīng)力下降愈來(lái)愈受關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)SOM伴骨導(dǎo)聽(tīng)力下降患兒行鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療，并隨訪聽(tīng)力，研究鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童分泌性中耳炎骨導(dǎo)聽(tīng)力下降的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在科在2015年1月-2016年3月入院診斷“分泌性中耳炎，腺樣體肥大”的患者資料，共有38例伴有不同程度的骨導(dǎo)聽(tīng)力下降患兒入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診先天性聽(tīng)力障礙，懷疑先天性聽(tīng)力障礙如言語(yǔ)發(fā)育遲緩，學(xué)習(xí)能力低下，內(nèi)耳CT明確發(fā)育畸形，精神智力障礙，有鼓膜置管手術(shù)史。38例患兒年齡5～10歲，平均6.3歲，病程2～24個(gè)月，平均5.8個(gè)月，查體可見(jiàn)鼓膜均有內(nèi)陷，顏色混濁，琥珀色或油染色，錘骨柄橫位，術(shù)前均行聲導(dǎo)抗和純音測(cè)聽(tīng)，聲導(dǎo)抗均雙側(cè)為B型曲線，純音測(cè)聽(tīng)38例患兒中43耳不同程度骨導(dǎo)聽(tīng)力下降，其余33耳骨導(dǎo)聽(tīng)力正常，顳骨CT檢查38例雙側(cè)乳突、鼓竇及鼓室腔見(jiàn)低密度影，含氣腔減少或消失，鼻咽側(cè)位片顯示腺樣體肥大。

1.2 研究方法

使用丹麥Madsen-ORBITER922-2型聽(tīng)力計(jì)，0.25～8.0 kHz骨導(dǎo)聽(tīng)力測(cè)試用B-71骨導(dǎo)耳機(jī)，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)和聽(tīng)力測(cè)試，本底噪聲<25 dB（A），聽(tīng)力檢查采用升5降10法。采用Madsen-ZODIACC901中耳分析儀行聲導(dǎo)抗檢查，探測(cè)音為226 Hz 86 dB SPL，壓力變化的范圍及方向?yàn)?200～-400 daPa，分型按Jerger法。以上測(cè)試均由專門的技師完成?；純盒g(shù)后

3個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，比較術(shù)前和術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力的差別。入院后在全身麻醉下行雙側(cè)鼓膜置管加鼻內(nèi)鏡下腺樣體刨削術(shù)術(shù)中于鼓膜前下方或者后下方置入T型鼓膜通氣管，術(shù)后雙氧水滴耳1周防止分泌物堵塞通氣管，輔助口服強(qiáng)的松，黏液促排劑，鼻用激素噴鼻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3個(gè)月時(shí)復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，36例（39耳）骨導(dǎo)聽(tīng)力恢復(fù)正常，總有效率90.7%，另有2例（4耳）術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力僅輕度改善，且術(shù)后仍表現(xiàn)為2.0、4.0、8.0 kHz都有下降。36例（39耳）術(shù)前2.0 kHz骨導(dǎo)聽(tīng)閾分別與0.25、0.5、1.0、4.0、8.0 kHz及骨導(dǎo)聽(tīng)閾均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即術(shù)前2.0 kHz骨導(dǎo)聽(tīng)力下降最明顯。術(shù)后各頻率骨導(dǎo)聽(tīng)力平均改善（7.59±5.27）dBHL，治療有效。術(shù)前與術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)閾差均值2.0 kHz分別與其余各頻率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即術(shù)后2.0 kHz骨導(dǎo)聽(tīng)力提高大于其余各頻率，其余各頻率術(shù)前術(shù)后聽(tīng)閾差均值兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

鼓膜置管加腺樣體切除是治療分泌性中耳炎的有效手段[1]，為長(zhǎng)期引流積液，筆者選擇置入T型鼓膜通氣管，相比較斜口型鼓膜通氣管，T型通氣管不容易脫落，可放置1年以上。置管選擇鼓室空間較大的鼓膜前下方或者后下方，避免置入鼓膜松弛部，本組中38例均伴有腺樣體肥大，術(shù)中同時(shí)用刨削術(shù)切除肥大腺樣體，暴露咽隱窩和后鼻孔，切不可過(guò)深損傷椎前筋膜造成止血困難或者并發(fā)顱內(nèi)感染，術(shù)后1周予雙氧水和氧氟沙星洗耳防止血痂堵塞通氣管，術(shù)后需注意每周復(fù)查，調(diào)整鼻腔用藥。3個(gè)月時(shí)復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，36例（39耳）骨導(dǎo)聽(tīng)力恢復(fù)正常，總有效率90.7%。

SOM是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起聽(tīng)力下降的常見(jiàn)原因之一。典型的聽(tīng)力學(xué)特征為氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高，但研究發(fā)現(xiàn)，40%～80%的患者骨導(dǎo)聽(tīng)閾也有提高[2]。有人將之定義為“假性感音神經(jīng)性耳聾”，目前可能的機(jī)制為：中耳積液覆蓋前庭窗和蝸窗，聲波通過(guò)積液振動(dòng)同時(shí)到達(dá)兩窗，兩窗間的相位差被抵消，活動(dòng)被抑制，Corti器上的毛細(xì)胞接受的機(jī)械刺激變小而引起骨導(dǎo)聽(tīng)閾提高；中耳積液還使聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)度降低，鐙骨底板水平的活塞運(yùn)動(dòng)受抑制，導(dǎo)致類似“卡哈”切跡樣改變[3]?；谶@種機(jī)制，在引流中耳積液后骨導(dǎo)聽(tīng)力會(huì)改善明顯，本組中，36例（39耳）術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，可以診斷為“假性感音神經(jīng)性耳聾”。本組中另有2例（4耳）術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力僅輕度改善，且術(shù)后仍表現(xiàn)為2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，排除了中耳積液的情況下，術(shù)后診斷感音神經(jīng)性耳聾，目前認(rèn)為可能的機(jī)制為：中耳積液可引起圓窗膜增厚，它的上皮結(jié)構(gòu)改變，氧的通透功能下降，還引起內(nèi)耳血管的收縮、舒張功能障礙，影響正常的血液循環(huán)功能，使內(nèi)耳缺血、缺氧，出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；中耳積液產(chǎn)生的IL-2、NO、IFN-γ等細(xì)胞因子或細(xì)菌、病毒等病原微生物通過(guò)圓窗膜的滲透作用進(jìn)入內(nèi)耳而對(duì)耳蝸產(chǎn)生毒性作用[4-5]，使蝸管內(nèi)的支持細(xì)胞萎縮，內(nèi)外毛細(xì)胞丟失，基底膜和螺旋韌帶的質(zhì)量和勁度增加，摩擦力增大，導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失[6-7]。耳蝸的基底轉(zhuǎn)因鄰近圓窗膜而最先受累，且越靠近基底轉(zhuǎn)的毛細(xì)胞耗氧量越大，對(duì)外界環(huán)境的敏感性越高，因此SOM的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降以高頻為主。本組病例中2例（4耳）診斷感音神經(jīng)性耳聾，病程分別為17個(gè)月和24個(gè)月，病程相對(duì)較長(zhǎng)，缺血缺氧、毒性物質(zhì)更容易對(duì)內(nèi)耳產(chǎn)生損傷，提示病程與高頻為主的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷可能有相關(guān)性。

本組中研究分泌性中耳炎伴骨導(dǎo)聽(tīng)力下降經(jīng)對(duì)比研究在2.0 kHz處下降最為明顯，這與Ahmad等[3]和郭潔等[8]的報(bào)道一致，但Nakagawa等[9]發(fā)現(xiàn)SOM骨導(dǎo)聽(tīng)力下降在4.0和8.0 kHz最明顯，李翠娥等[10]發(fā)現(xiàn)兒童和成人SOM患者骨導(dǎo)聽(tīng)力下降以2.0、4.0、8.0 kHz為主。各位學(xué)者報(bào)道的骨導(dǎo)下降最明顯頻率的差異可能和患者年齡和病程長(zhǎng)短有關(guān)，本組中兒童36例（39耳）均表現(xiàn)為2.0 kHz骨導(dǎo)下降最明顯，平均達(dá)（24.06±6.21）dBHL，與其余各頻率骨導(dǎo)聽(tīng)力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外有2例（4耳）表現(xiàn)為2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，病程較長(zhǎng)。兒童聽(tīng)力下降較成人病程短，可能獲得的高頻區(qū)域基底膜毛細(xì)胞中毒及圓窗膜增厚等高頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，引起的骨導(dǎo)聽(tīng)力下降主要是由于粘稠積液導(dǎo)致兩窗間的相位差被抵消和蹬骨底板活動(dòng)限制引起，這類似于耳硬化癥患者蹬骨底板固定，聽(tīng)力曲線骨導(dǎo)呈現(xiàn)“卡哈切跡”。而成人分泌性中耳炎或者病史時(shí)間較長(zhǎng)的兒童分泌性中耳炎罹患高頻區(qū)域基底膜毛細(xì)胞中毒及圓窗膜增厚等高頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。本組病例中36例（39耳）在去除了中耳積液后，聽(tīng)力提高，特別是2.0 kHz聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，另外有2例（4耳）術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力輕度改善，且表現(xiàn)為2.0、4.0、8.0 kHz都有下降，病程較長(zhǎng)。提示病程較長(zhǎng)的分泌性中耳炎骨導(dǎo)高頻均下降的患者可能存在永久性感音神經(jīng)性耳聾，鼓膜置管加腺樣體切除即使成功引流出積液，聽(tīng)力損失可能也不改善。

本組研究表明，兒童SOM可引起骨導(dǎo)聽(tīng)力下降，且以2.0 kHz最明顯。鼓膜置管加腺樣體切除后聽(tīng)力多可恢復(fù)，為兒童SOM伴骨導(dǎo)聽(tīng)力下降的有效治療方法；隨著病程的延長(zhǎng)，導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，去除積液和中耳炎危險(xiǎn)因素后聽(tīng)力仍可能不完全恢復(fù)。因此，兒童SOM應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-08-08）