陳海榮

【摘要】 目的：探究X線片、數(shù)字化X線成像（DR）、CT在結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變（CTD-ILD）診斷中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)DR的價(jià)值。方法：采用前瞻性研究，從2010年2月開(kāi)始收集患者，截至2016年5月，活檢確診為CTD-ILD患者84例，在治療前，接受影像學(xué)檢查，分別進(jìn)行CT檢查、普通X線片，DR胸片檢查，以活檢為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：CT診斷與金標(biāo)準(zhǔn)相同，對(duì)間質(zhì)病變檢出率、NSIP檢出率、1～3級(jí)檢出率均為100%；DR診斷間質(zhì)病變敏感性95.2%，對(duì)1、2級(jí)檢出率分別為73.3%、100%高于X線片的79.8%、26.7%、73.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DR對(duì)RU、RM、RL、LM、LL區(qū)域的肺紋理及對(duì)3級(jí)患者圓形結(jié)節(jié)影、小條狀或不規(guī)則陰影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、磨玻璃影顯示質(zhì)量評(píng)分高于X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：DR可作為CTD-ILD診斷方法，對(duì)2、3級(jí)敏感性較高，可作為CTD患者ILD病變的篩查方法。

【關(guān)鍵詞】 肺間質(zhì)疾??； DR； 結(jié)締組織?。?診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0055-02

肺間質(zhì)疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，治愈率低，明確診斷，針對(duì)病因治療非常必要。結(jié)締組織病是肺間質(zhì)病變的常見(jiàn)病因，是體內(nèi)存在的抗體通過(guò)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體損傷疾病，可侵犯全身各個(gè)內(nèi)臟器官，肺臟含有豐富的膠原纖維、血管，具有免疫調(diào)節(jié)代謝、內(nèi)分泌功能，是結(jié)締組織病易侵犯部位，結(jié)締組織病引起的肺損害，常表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，故又被稱為結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變，早期表現(xiàn)為滲出病變、肺泡炎，隨著病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致不可逆性肺間質(zhì)纖維化、肺功能損害[1]。CTD-ILD危害較大，占呼吸系統(tǒng)疾病死亡率的2%～3%，占間質(zhì)性肺疾病死亡的1/4左右，尚無(wú)有效的治療方法，易激發(fā)感染、腫瘤等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者生存質(zhì)量，及早診斷非常必要。數(shù)字化X線成像是一種基于X線的成像技術(shù)，可連續(xù)拍照，相較于平片X線技術(shù)，具有分辨率高、可進(jìn)行圖像后處理、成像速度快等優(yōu)點(diǎn)，可有效提高CTD-ILD診斷效率。本次研究試對(duì)比X線片、DR、CT在CTD-ILD診斷中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)DR的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，從2010年2月開(kāi)始收集患者，截至2016年5月，活檢確診為CTD-ILD患者84例，其中男72例，女12例，年齡22～71歲，平均（56.2±10.2）歲。原發(fā)病主要為風(fēng)濕與類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。病理診斷為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）47例、尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）21例、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）8例、脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）5例、呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性疾?。≧BILD）3例，未見(jiàn)隱原性機(jī)化性肺炎（COP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、混合型CTD-ILD。疾病嚴(yán)重程度分級(jí)：1級(jí)15例、2級(jí)23例、3級(jí)46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診，肺活檢標(biāo)準(zhǔn)有咳嗽等癥狀表現(xiàn)、胸部高分辨率CT顯示一種或以上肺間質(zhì)影像學(xué)改變、肺功能限制性通氣障礙或彌散功能減退；（2）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、職業(yè)、藥物、遺傳等引起的肺間質(zhì)改變，特發(fā)性肺間質(zhì)改變，如肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭；（2）哮喘等導(dǎo)致的肺間質(zhì)病變。

1.2 方法

所有患者均在治療前接受影像學(xué)檢查，分別進(jìn)行CT檢查、普通X線片、DR胸片檢查。CT：仰臥位，64排螺旋CT機(jī)，4排螺旋GER大孔徑CT定位機(jī)，從肺尖至膈頂，層厚1.25 cm，間距10 mm，120 kV、250 mA進(jìn)行全肺螺旋掃描，采用標(biāo)準(zhǔn)六預(yù)定層面檢查，512×512矩陣高分辨率重建，F(xiàn)OV 45 mm，高壓注射器注射非離子造影劑，速率2.8 ml/s，延遲28 s進(jìn)行動(dòng)態(tài)相掃描，肺窗寬2000 HU、窗位550 HU，縱隔窗寬450 HU、窗位55 HU，拍攝X線，所有掃描在呼氣末進(jìn)行。DR檢查：CCD探測(cè)器的DR直接數(shù)字成像系統(tǒng)，數(shù)字平板掃描，高頻逆變頻率25 kHz，后前位，攝影電壓40～150 kV，電流25～500 mA，曝光時(shí)間5 ms～5 s，mAs 0.5～500 mAs。X線普通胸片：后前位，65～80 kV，250 mA。4例患者因背部重力墜積效應(yīng)，相同條件俯臥位檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較三種方法診斷敏感性，三種方法各類病變檢出情況。不同肺內(nèi)小陰影、不同肺區(qū)肺紋理顯示程度評(píng)分，0～4分，分別為無(wú)顯示、顯示較差、顯示尚可、顯示良好。

1.4 影像學(xué)分級(jí)

采用ILOU/C1971分類標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)病變的密集度：0級(jí)，無(wú)病變，正常；1級(jí)，輕度，有小陰影，但為數(shù)很少；2級(jí)，中度，有多數(shù)小陰影，正常肺紋理部分被遮；3級(jí)，重度，很多小陰影，正常紋理被遮蓋。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（ANONA），計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

CT診斷與金標(biāo)準(zhǔn)相同，對(duì)間質(zhì)病變檢出率、NSIP檢出率、1～3級(jí)檢出率均為100%。DR診斷敏感性95.2%（80/84）、NSIP檢出率97.9%（46/47）、1級(jí)檢出率73.3%（11/15）、2級(jí)100%（23/23）、3級(jí)100%（46/46）。X線片則為79.8%（67/84）、89.4%（42/47）、26.7%（4/15）、73.9%（17/23）、100%（46/46）。DR診斷敏感性高于X線平片，對(duì)1、2級(jí)檢出率高于X線平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 對(duì)不同肺區(qū)域與病變顯示情況

DR對(duì)右上葉（RU）、右中葉（RM）、右下葉（RL）、左中葉（LM）、左下葉（LL）的區(qū)域的肺紋理顯示質(zhì)量評(píng)分高于X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。以3級(jí)患者作為研究對(duì)象，對(duì)比DR、X線片對(duì)肺內(nèi)小陰影病變檢出情況。DR對(duì)圓形結(jié)節(jié)影、小條狀或不規(guī)則陰影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、磨玻璃影顯示質(zhì)量評(píng)分分別為（3.4±0.6）、（3.1±0.6）、（3.4±0.6）、（3.4±0.6）分高于X線平片（2.0±1.1）、（2.6±0.6）、（3.0±0.7）、（3.1±0.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

*與DR相比，P<0.05

3 討論

CTD-ILD可致肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)、組織密度、性質(zhì)變化，是影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)。主要影像學(xué)表現(xiàn)磨玻璃樣密度影、實(shí)變、小葉間隔增厚、胸膜下線影、蜂窩肺等，同時(shí)CT檢查還可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓、胸膜實(shí)變，CT是診斷CTD-ILD的可靠方法，本次研究顯示CT敏感性達(dá)到100%，當(dāng)然這可能與患者病情較重，均進(jìn)行活檢檢查有關(guān)[2-3]。CT設(shè)備具有放射性，增強(qiáng)掃描還需注射造影劑，具有創(chuàng)傷性，在基層應(yīng)用率低。而結(jié)締組織病發(fā)病率高，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)10%，CTD-ILD危害較大，對(duì)于CTD患者出現(xiàn)的肺部病變需及早診斷，有報(bào)道顯示紅斑狼瘡激發(fā)的ILD發(fā)病率約為3%～13%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎激發(fā)的ILD死亡率約為5%，多發(fā)性肌炎繼發(fā)的ILD死亡率高達(dá)30%。對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等嚴(yán)重的結(jié)締組織病，還有必要進(jìn)行隨訪。尋找一種高效的基層CTD-ILD肺疾病診斷方法非常必要。臨床CTD-ILD發(fā)病與遺傳、感染等多種因素有關(guān)，若見(jiàn)靜息或活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、限制性通氣、低氧血癥等癥狀，需立即開(kāi)展影像學(xué)檢查。

本次研究顯示，DR診斷敏感性95.2%、對(duì)1、2級(jí)檢出率分別為73.3%、100%高于X線片的79.8%、26.7%、73.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示相較于X線片，DR對(duì)CTD-ILD診斷敏感性高，特別是低級(jí)別的CTD-ILD檢出率較高，而普通X線片往往無(wú)法清晰顯示或無(wú)顯示。研究中，從圖片的顯像質(zhì)量來(lái)看，DR對(duì)RU、RM、RL、LM、LL區(qū)域的肺紋理與對(duì)圓形結(jié)節(jié)影、小條狀或不規(guī)則陰影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、磨玻璃影顯示質(zhì)量評(píng)分高于X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)DR在各個(gè)肺區(qū)特別是下肺區(qū)、肺內(nèi)小陰影顯示質(zhì)量較高[4]。

DR成像的主要優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)微小病變敏感程度高，通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬大小和位置來(lái)顯示密度差別較小的病灶，可鑒別診斷肺內(nèi)病變；（2）及早發(fā)現(xiàn)CTD-ILD引起的結(jié)節(jié)性病變，進(jìn)行二級(jí)病變篩查，及早診斷惡性腫瘤；（3）DR操作較簡(jiǎn)單，縮短了檢查時(shí)間，提升了工作的效率，1 d可以達(dá)到500～600人次，是普通X線片的2～3倍；（4）DR具有后圖像處理能力，可進(jìn)行全屏觀測(cè)；（5）減少了X線量，保護(hù)了患者與醫(yī)護(hù)人員的健康，同時(shí)DR還縮短了檢查時(shí)間，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量；（6）可保存原始影像學(xué)檢查結(jié)果，可用于轉(zhuǎn)診、復(fù)查，避免誤、漏診；（7）實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，可用于遠(yuǎn)程會(huì)診。當(dāng)然，DR也有一定的局限性，成像質(zhì)量明顯不如CT，同時(shí)無(wú)法有效的鑒別ILD病變的病因，CTD以及其他原因?qū)е碌腎LD病理表現(xiàn)存在差異，通過(guò)結(jié)合其他間接影像學(xué)證據(jù)診斷，如肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭，聯(lián)合超聲可提高診斷效用[5-8]。此外，對(duì)于原發(fā)性的肺間質(zhì)疾病、肺部疾病可能影響診斷效率，對(duì)于較嚴(yán)重的ILD，還應(yīng)接受CT檢查或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院接受系統(tǒng)檢查。

DR可作為CTD-ILD診斷方法，對(duì)2、3級(jí)敏感性較高，可作為CTD患者ILD病變的篩查方法，篩查基層地區(qū)的CTD患者早期ILD。

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（收稿日期：2016-08-10）