李慶云　王寶友

【摘要】 目的：探討壺腹部惡性腫瘤臨床病理特點(diǎn)，比較各種診斷方法的檢出率，術(shù)前活檢的診斷價(jià)值，為早期診斷及治療提供依據(jù)。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年6月-2016年6月收治的經(jīng)病理證實(shí)的31例壺腹部惡性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，比較影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查的檢出率，比較術(shù)前活檢病理及術(shù)后病理一致性。結(jié)果：壺腹部惡性腫瘤主要臨床表現(xiàn)為黃疸（77.4%）、腹痛（41.9%）、腹脹（25.8%）、貧血（22.6%）、納差（16.1%）、消瘦（12.9%）、發(fā)熱（9.7%）。所有壺腹部惡性腫瘤患者行CT及MRCP時(shí)均有陽性發(fā)現(xiàn)，CT檢出壺腹部占位30例（96.8%），MRCP檢出壺腹部占位27例（96.4%），胃鏡/十二指腸鏡檢出十二指腸乳頭病變14例（93.3%）?；顧z病理與術(shù)后病理相比，72.7%的結(jié)果低估了病變惡性程度。結(jié)論：壺腹部惡性腫瘤早期癥狀缺乏特異性，CT、MRCP、胃鏡/十二指腸鏡是診斷壺腹部惡性腫瘤的有效檢查方法，影像學(xué)與內(nèi)鏡聯(lián)合檢查有助于提高術(shù)前檢出率。

【關(guān)鍵詞】 壺腹部惡性腫瘤； 臨床病理特點(diǎn)； 診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0113-03

Clinical Analysis of 31 Cases of Ampullary Cancer/LI Qing-yun，WANG Bao-you.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：113-115

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and diagnosis methods of patients with ampullary cancer in order to provide basis for early diagnosis and treatment.Method：From June 2010 to June 2016，the clinical pathological features of 31 patients with ampullary cancer confirmed by pathology were analyzed.The positive rate between imaging examination and endoscopy were compared.The preoperative biopsy and postoperative pathology were also investigated.Result：The main clinical features included jaundice（77.4%），abdominal pain（41.9%），distension（25.8%），anaemia（22.6%），anepithymia（16.1%），weight loss（12.9%） and fever（9.7%）.All patients presented with CT or MRCP had positive findings.The detection rate of CT for space-occupying lesions in ampulla was 96.8%，while 96.4% of MRCP.The detection rate of lisions in bile papilla was 93.3% of endoscope.Compared with postoperative pathology，72.7% results of preoperative biopsy underestimated the tumor grade.Conclusion：The early symptom of ampullary cancer is lack of specificity.CT，MRCP and endoscope are all efficient diagnostic methods of ampullary cancer.Combination of using imaging and endoscopic examination is helpful to improve the preoperative diagnosis rate and prognosis of the patients.

【Key words】 Ampullary cancer； Clinical pathologic characteristics； Diagnosis

First-authors address：Luan Peoples Hospital， Luan 237005，China

壺腹部惡性腫瘤是發(fā)生于十二指腸乳頭內(nèi)膽胰管、膽胰管壺腹或十二指腸大乳頭區(qū)域的惡性腫瘤[1]。壺腹部腫瘤早期可無明顯癥狀，僅發(fā)展到一定程度后才出現(xiàn)臨床癥狀，其首發(fā)癥狀可以黃疸、腹痛、腹脹、貧血、納差及消瘦等多種形式出現(xiàn)，早期診斷相對(duì)困難，影像學(xué)檢查及十二指腸鏡是壺腹部惡性腫瘤篩查及診斷的主要方法。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年6月-2016年6月收治的經(jīng)病理證實(shí)的31例壺腹部腫瘤的臨床病理特點(diǎn)及診斷方法進(jìn)行回顧性分析，旨在探討壺腹部惡性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)、比較各種診斷方法的檢出率，提高臨床診斷水平，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實(shí)的壺腹部惡性腫瘤患者31例，其中男18例，女13例，男女比1.38∶1，年齡42～82歲，中位年齡62歲。發(fā)病至就診時(shí)間1～120 d。

1.2 方法

分析患者就診時(shí)主要癥狀，比較影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查的檢出率，比較術(shù)前活檢病理及術(shù)后病理差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組31例患者就診時(shí)以皮膚鞏膜黃染、腹痛、腹脹、納差、消瘦、發(fā)熱為主訴癥狀。其中以皮膚鞏膜黃染就診的患者最為多見，為24例（77.4%），見表1。

2.2 影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查檢出情況

超聲和CT檢查臨床應(yīng)用最為廣泛，31例患者均行超聲檢查，檢出陽性結(jié)果30例，其中提示壺腹部占位性病變3例。所有患者均行腹部CT檢查，均檢出陽性結(jié)果，其中提示壺腹部占位性病變30例。MRCP檢查28例，均檢出陽性結(jié)果，其中提示壺腹部占位性病變27例。僅15例患者行胃鏡/十二指腸鏡檢查，其中14例提示十二指腸乳頭充血水腫、粗顆粒狀、息肉樣或菜花樣隆起，1例鏡下提示十二指腸乳頭形態(tài)正常，見表2。

2.3 內(nèi)鏡活檢病理及術(shù)后病理

本組患者中共15例術(shù)前行胃鏡/十二指腸鏡檢查并對(duì)十二指腸乳頭多點(diǎn)活檢，其中4例因患者一般情況差，不能耐受手術(shù)，行膽道支架置入術(shù)減黃，故未獲得術(shù)后病理診斷結(jié)果，另外11例均行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后送檢大體標(biāo)本明確病理類型。內(nèi)鏡活檢與術(shù)后病理結(jié)果存在不一致性，72.7%（8/11，含LGIN、HGIN、黏膜急慢性炎共計(jì)8例）的內(nèi)鏡活檢結(jié)果未獲得惡性腫瘤證據(jù)，見表3。

3 討論

壺腹部腫瘤僅占消化道惡性腫瘤的0.2%，占?jí)馗怪車鷲盒阅[瘤的7%[2]。壺腹部腫瘤早期癥狀缺乏特異性，可表現(xiàn)為上腹飽脹、隱痛不適、食欲減退等，不易與其他消化系統(tǒng)疾病鑒別，臨床上容易誤診，隨著病情進(jìn)展，臨床上可出現(xiàn)梗阻性黃疸、消化道出血、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、消化道梗阻等并發(fā)癥[3]，此時(shí)多數(shù)患者已進(jìn)入疾病中晚期，影響手術(shù)效果及預(yù)后。因此推薦對(duì)老年患者，因上述不適癥狀就診時(shí)，應(yīng)提高警惕，可行B超檢查篩查有無膽胰管擴(kuò)張，行胃鏡檢查時(shí)，常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭形態(tài)，必要時(shí)活檢，提高早期診斷率。

壺腹部腫瘤主要診斷手段包括體表超聲、CT、MRCP、胃鏡/十二指腸鏡、ERCP、血管造影檢查，近些年超聲內(nèi)鏡（EUS）以及管腔內(nèi)超聲檢查（IDUS）發(fā)展迅速，大大改善了壺腹部惡性腫瘤的檢出率，有助于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤分期，決定術(shù)式，對(duì)于篩選適合行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)的患者更有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]，但遺憾的是此種檢查手段在基層醫(yī)院尚未廣泛開展。本次研究結(jié)果提示，壺腹部惡性腫瘤的術(shù)前定位及定性診斷需結(jié)合多種檢查方式，B超對(duì)膽道梗阻引起的膽管擴(kuò)張有較高的靈敏度，但對(duì)腫瘤的檢出率較低，可用于臨床篩查，內(nèi)鏡檢查聯(lián)合CT/MRCP檢查，對(duì)壺腹部占位性病變的檢出率達(dá)到100%。故對(duì)于該類疾病的高發(fā)人群，應(yīng)提高警惕，應(yīng)用多種影像學(xué)檢查相結(jié)合，對(duì)于影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張但未見明顯梗阻病灶時(shí)，應(yīng)及時(shí)行十二指腸鏡檢查，排除十二指腸乳頭病變，努力做到早期診斷，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間和機(jī)會(huì)，改善患者預(yù)后。

內(nèi)鏡活檢對(duì)壺腹部惡性腫瘤的術(shù)前診斷并不可靠，文獻(xiàn)[5]報(bào)道其診斷準(zhǔn)確率僅62%～85%。本組31例壺腹部腫瘤中3例內(nèi)鏡活檢提示為炎性病變，而術(shù)后病理均提示為腺癌，1例術(shù)前診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，而術(shù)后病理診斷為中分化腺癌?；顧z與術(shù)后病理診斷不一致的原因可能為：（1）即使活檢時(shí)強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)取材，同一部位深鑿活檢，仍不可避免的因取材過少或表面有壞死組織覆蓋，難以取到瘤體深部或黏膜下層，影響病理診斷的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致活檢病理與實(shí)際病變性質(zhì)存在差異。（2）部分壺腹部早期癌可局限在膽胰管壺腹部，十二指腸乳頭黏膜正常，給內(nèi)鏡活檢取材帶來困難[6]。（3）多數(shù)壺腹部腫瘤病理形態(tài)的特點(diǎn)之一是腫瘤形態(tài)不均質(zhì)，良惡性病理改變共存，腫瘤表層活檢可僅見上皮內(nèi)瘤變及腺瘤[7]。因此十二指腸鏡雖為壺腹部腫瘤術(shù)前定性診斷的主要手段，但鑒于活檢取材局限性，臨床上對(duì)活檢病理結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，應(yīng)結(jié)合十二指腸鏡下病變外觀、CT及MRCP、EUS等影像學(xué)檢查綜合判斷，若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭自發(fā)性出血、潰瘍形成、質(zhì)脆、質(zhì)地硬，即使活檢提示炎癥，仍傾向于惡性診斷[5]，可考慮對(duì)有指征的患者行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)，送檢大體標(biāo)本提高病理診斷準(zhǔn)確性[8]。對(duì)影像學(xué)檢查高度懷疑壺腹部病變，但十二指腸乳頭形態(tài)正常的患者，可向乳頭插管進(jìn)行胰膽管造影以了解胰膽管狹窄的范圍和腫瘤大小，送檢膽汁脫落細(xì)胞及膽管細(xì)胞刷檢標(biāo)本，必要時(shí)可行十二指腸乳頭切開術(shù)，取壺腹內(nèi)組織活檢，提高活檢病理陽性率，同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)膽汁內(nèi)引流或留置鼻膽管外引流，使膽紅素迅速下降，改善肝功能，改善圍手術(shù)期身體狀況。

本組病例中有4例患者因病程較晚或患者一般情況差不能耐受根治性手術(shù)，選擇膽管支架置入術(shù)（EMBD/ERBD），術(shù)后膽紅素水平明顯改善，EMBD/ERBD較之PTCD、膽管空腸吻合術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、膽汁內(nèi)引流更加符合生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)為：（1）由于病程較晚，十二指腸乳頭插管失敗。（2）可能出現(xiàn)ERCP術(shù)后醫(yī)源性胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等并發(fā)癥，但發(fā)生率低，本組中4例患者均未出現(xiàn)上述術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。（3）支架堵塞，本組患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)支架阻塞，在術(shù)后2～3個(gè)月出現(xiàn)，均順利更換支架。提示對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者，行ERBD/ENBD可能為首選的治療手段。

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（收稿日期：2016-08-05）