宋克明

【摘要】 目的：探析高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及防治對策。方法：選取2012年6月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的260例患者為研究對象，回顧分析其臨床資料，觀察其術(shù)后再出血率，分析其原因，探討其防治措施。結(jié)果：本組260例患者，術(shù)后再出血率為15.38%（40/260），經(jīng)單因素分析顯示，再出血組的年齡≥60歲、病程>10年、術(shù)后血壓波動≥50 mm Hg、術(shù)后甘露醇使用間隔時間<3 h、手術(shù)操作不精細(xì)患者比例高于非再出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素分析可知，年齡、病程、術(shù)后血壓波動、手術(shù)操作為高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。40例患者經(jīng)針對性治療，生存率為85.00%（34/40），僅6例因多臟器組織功能衰竭死亡。結(jié)論：高血壓腦出血術(shù)后再出血與諸多因素有關(guān)，臨床上應(yīng)關(guān)注高齡與長病程患者，保證術(shù)后血壓穩(wěn)定，增強(qiáng)臨床用藥合理性與規(guī)范性，選用正確的手術(shù)方案，把握手術(shù)時機(jī)，提高操作技能。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 再出血； 原因； 防治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.077 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）36-0144-02

高血壓腦出血屬于臨床常見神經(jīng)外科疾病，多發(fā)于中老年群體。高血壓腦出血主要是由于高血壓、動脈硬化造成的，對人的身體健康具有極大威脅，重則會危及生命。目前，臨床上主要采用保守治療與外科治療兩種治療方式，其中，保守治療方式病死率偏高，在80%左右，經(jīng)手術(shù)治療，雖然控制了病死率，但術(shù)后極易出現(xiàn)再出血，如果患者未能得到及時與有效治療，則可能威脅其生命安全[1]。為此，本文以2012年6月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的260例患者為研究對象，經(jīng)回顧分析明確了手術(shù)再出血的影響因素，同時提出了針對性的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的260例患者為研究對象，其中男160例，女100例，年齡最小43歲，最大75歲，平均（56.7±2.5）歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)120例、丘腦57例、腦室39例、小腦27例、腦葉17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）均伴有意識障礙及局部神經(jīng)功能損傷；（4）均無器質(zhì)性疾病、精神疾病等。

1.2 方法

采用回顧分析法，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡等。圍手術(shù)期密切關(guān)注患者血壓，經(jīng)頭顱CT檢查，確診腦出血，結(jié)合頭顱CT定位，手術(shù)方法主要有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、CT定位血腫抽吸術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后再出血率、各影響因素所占比重、生存率及病死率等[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0軟件處理資料，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再出血率及影響因素

本組260例患者，術(shù)后再出血率為15.38%（40/260），經(jīng)單因素分析顯示，再出血組的年齡≥60歲、病程>10年、術(shù)后血壓波動≥50 mm Hg、術(shù)后甘露醇使用間隔時間<3 h、手術(shù)操作不精細(xì)患者比例高于非再出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。經(jīng)多因素分析可知，年齡[OR=1.405，95%CI（1.532，7.453）]、病程[OR=1.203，95%CI（1.324，3.467）]、術(shù)后血壓波動[OR=2.089，95%CI（2.543，8.167）]、手術(shù)操作[OR=1.207，95%CI（1.424，4.643）]為高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

2.2 治療效果

本組40例再出血患者，經(jīng)針對性治療，生存率為85.00%（34/40），僅6例因多臟器組織功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 再出血原因

高血壓腦出血具有三高特點(diǎn)，即：高發(fā)病率、高病死率及高致殘率，因出血量較多，起病急、發(fā)展迅猛，常規(guī)用藥治療具有一定的局限性，因此，臨床上多給予手術(shù)治療，以此清除血腫，控制顱內(nèi)壓，改善腦血流循環(huán)，提高腦神經(jīng)功能。但是由于該病的手術(shù)指征缺少統(tǒng)一性與規(guī)范性，導(dǎo)致術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常見的為再出血，其直接影響著手術(shù)治療效果，并極大的威脅著患者生命安全。

本文以260例患者為研究對象，經(jīng)回顧分析證實(shí)，高血壓腦出血患者術(shù)后再出血率為15.38%，其原因有年齡、病程、血壓波動及手術(shù)操作。經(jīng)針對性治療，6例死亡。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道顯示，術(shù)后再出血率在15%～25%，其常見影響因素有患者年齡、血壓波動、病程、機(jī)體素質(zhì)、手術(shù)操作、臨床用藥、手術(shù)與發(fā)病相距時間等[3]，與本研究報(bào)道一致。

高齡與長病程。高血壓腦出血多見于老年人，其合并癥較多、血管彈性較差、血凝機(jī)制異常，手術(shù)創(chuàng)傷后，極易出現(xiàn)再出血。高血壓長時間作用，造成了腦內(nèi)小動脈內(nèi)膜水腫，增加了通透性，誘發(fā)了血管壁退行性變，破壞了動脈血管壁結(jié)構(gòu)，特別是較長病程患者，血管常見病理改變。在此情況下，手術(shù)治療患者難以有效止血，術(shù)后正常血管耐受力較差，一旦出現(xiàn)血壓波動，則極易造成再出血。本研究指出再出血組中高齡與長病程患者所占比例明顯偏高，與非再出血組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

血壓大幅度波動。當(dāng)前，國內(nèi)學(xué)者經(jīng)研究指出，患者血壓高水平是誘發(fā)術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。手術(shù)后患者逐漸清醒，但因氣管插管等，增加了其不適感，隨之出現(xiàn)了心率加快、血壓升高等，而大幅度波動的血壓使手術(shù)血管破裂；同時，患者經(jīng)開顱手術(shù)，受應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒、疼痛、便秘等因素影響，致使其血壓升高，難以有效控制其波動，隨之增加了再出血發(fā)生率。因此，圍手術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，如果血壓偏高，則要給予降壓藥物，選用烏拉地爾控制血壓在140 mm Hg，同時也可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑等，本組患者后期使用咪噠唑侖鎮(zhèn)靜，芬太尼止痛對癥后減少了降壓藥使用，從而減少刺激，明顯降低了再出血率。

手術(shù)原因。高血壓腦出血患者具有起病急、發(fā)展迅猛等特點(diǎn)，為了挽救患者生命，延長其生存時間，多給予手術(shù)治療。在手術(shù)中常以頭部CT檢查為依據(jù)，經(jīng)有關(guān)研究顯示，發(fā)病后，越早手術(shù)，再出血率越高。發(fā)病與手術(shù)時間距離較長后，血壓調(diào)控在140 mm Hg，腦出血趨于靜止，易于術(shù)中止血。臨床上手術(shù)方案選取主要以患者實(shí)際情況為依據(jù)，如：出血部位、出血量、年齡等，經(jīng)全面與系統(tǒng)分析后，方可保證各方案的針對性與有效性。術(shù)中建議在血腫腔內(nèi)操作，血腫腔周圍無明顯出血點(diǎn)用明膠海綿貼敷止血，盡量避免損傷周圍正常腦組織、誤傷血管，術(shù)后血壓波動引起再出血。

臨床用藥。臨床上，甘露醇的應(yīng)用較為廣泛與普遍，其具有降低顱內(nèi)壓的作用，但此藥物過早應(yīng)用，極易擴(kuò)大術(shù)前血腫，導(dǎo)致術(shù)后再出血。建議術(shù)后使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，采用腦室端頭和腦實(shí)質(zhì)端頭，可以大大減少甘露醇使用量。

3.2 再出血治療與預(yù)防

由于高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率偏高，為了提升治療水平，滿足患者治療需求，臨床上應(yīng)采取有效的預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)系統(tǒng)分析患者各指標(biāo)，確保其符合手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前血壓在200 mm Hg以上者，伴有凝血異常者，均應(yīng)謹(jǐn)慎安排手術(shù)，并且要高度關(guān)注高齡、長病程患者，術(shù)前合理使用降壓藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合，控制其血壓在140 mm Hg，大大降低術(shù)后再出血率；高血壓腦出血患者發(fā)病后應(yīng)在3～6 h完成手術(shù)，主要是因發(fā)病3 h內(nèi)，血腫迅速擴(kuò)大，6 h后極易出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，而準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，可有效保護(hù)神經(jīng)功能，降低再出血率。但如果患者出血量較大，為了挽救患者生命，應(yīng)及時手術(shù)治療。相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究指出，術(shù)后再出血與手術(shù)方式、術(shù)中操作等均有關(guān)，傳統(tǒng)術(shù)式缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大，但暴露充分，易于止血；小骨窗微創(chuàng)開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，但暴露不充分，增加了止血難度。因此，實(shí)踐中應(yīng)系統(tǒng)分析，選用針對性的手術(shù)方案。

同時，術(shù)中要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，并且保證醫(yī)護(hù)人員均具備嫻熟的技能，術(shù)中應(yīng)充分暴露血腫腔，直視下吸除血腫，有效、可靠止血，避免誤傷周圍正常腦組織血管，電凝止血后，血腫腔周圍使用明膠海綿貼敷，此后常規(guī)升高血壓，觀察止血情況，確保其徹底；同時，術(shù)中要平穩(wěn)麻醉，術(shù)后患者盡可能使用顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)后患者應(yīng)處于麻醉狀態(tài)，護(hù)理人員密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，給予氧療、鎮(zhèn)靜藥物、保持呼吸道通暢，術(shù)后應(yīng)密切控制患者血壓，防止其出現(xiàn)過度波動，并要根據(jù)醫(yī)囑，合理使用鎮(zhèn)靜劑與止痛藥等，保證其用藥劑量、速度與濃度，其中甘露醇應(yīng)在術(shù)后3 h，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指導(dǎo)使用，并且要避免患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，如：焦慮、煩躁等，給予及時的疏導(dǎo)，使其保持平穩(wěn)心態(tài)。如果確診為再出血，要給予有效治療[5-9]。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后再出血受諸多因素影響，包括年齡、病程、血壓及手術(shù)操作等，臨床上應(yīng)通過有效的治療與預(yù)防，降低再出血發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，保證手術(shù)治療效果。但本研究仍存在不足，日后應(yīng)積極開展大樣本、多中心及長隨訪研究。

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（收稿日期：2016-08-11）