喬慧華

關(guān)鍵詞 亞急性甲狀腺炎；全科醫(yī)生；應(yīng)診任務(wù)

中圖分類號：R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0033-02

How to diagnose and treat patients：a view of gerneral practitioner in management of one patient with subacute thyroiditis

QIAO Huihua

（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）KEY WORDS subacute thyroiditis； general practitioner； reception task

1 病例資料

患者女，54歲，因咽痛伴發(fā)熱2 d至浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。患者主訴：2 d前受涼后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，自測體溫38℃，無咳嗽、咳痰，無氣急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3個月糖化血紅蛋白8.3%，胃癌術(shù)后2年，化療6次。體格檢查：咽部充血，余未見明顯異常，血常規(guī)正常，當(dāng)時考慮急性咽炎，予以雙黃連口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者體溫平穩(wěn)，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及頭部皮膚，再次至本社區(qū)就診，引起全科醫(yī)生警惕，予以詳細(xì)查體，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)中，觸痛明顯，未捫及腫大淋巴結(jié)，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。患者否認(rèn)既往有甲狀腺疾病及家族史。甲狀腺多普勒超聲顯示雙側(cè)甲狀腺彌漫性非均勻性質(zhì)改變伴左側(cè)結(jié)節(jié)形成。患者血常規(guī)正常，血細(xì)胞沉降率為39 mm/1 h；甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸濃度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游離甲狀腺素濃度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲狀腺素濃度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲狀腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲狀腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲狀腺過氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科醫(yī)生初步考慮“亞急性甲狀腺炎”，將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院內(nèi)分泌科，經(jīng)甲狀腺攝碘率等相關(guān)檢查，確診患者為“亞急性甲狀腺炎，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”。內(nèi)分泌專科醫(yī)生建議患者返回社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化治療：潑尼松10 mg，每日3次，病情穩(wěn)定1周后減量，隨訪甲狀腺功能及甲狀腺多普勒超聲。全科醫(yī)生結(jié)合患者的病史特點(diǎn)綜合考慮，為其制定個性化的治療方案，首先調(diào)控患者血糖，在應(yīng)用潑尼松同時，嚴(yán)密監(jiān)測血糖，并對其進(jìn)行相關(guān)健康宣教。1周后患者復(fù)診時訴咽痛明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖濃度6.7 mmol/L，全科醫(yī)師予以調(diào)整激素用量，復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，2個月后患者癥狀消失。復(fù)查甲狀腺多普勒超聲示：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺功能、血細(xì)胞沉降率、血常規(guī)均正常，糖化血紅蛋白6.5%。電話隨訪患者發(fā)熱、咽痛等癥狀無反復(fù)，并囑其定期隨訪血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲狀腺功能等。

2 討論

亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性甲狀腺炎，在疼痛性甲狀腺疾病中發(fā)病率最高，早期臨床表現(xiàn)呈多樣化，因而又是臨床容易誤診的疾病之一[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生在應(yīng)診中如何及早及時發(fā)現(xiàn)并確診病例，及如何對患者開展規(guī)范化的治療、隨訪、健康宣教等一系列醫(yī)療活動來體現(xiàn)全科診療的優(yōu)勢，筆者認(rèn)為可以從以下四點(diǎn)著手。

2 . 1 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題

亞急性甲狀腺炎的早期癥狀與上呼吸道感染癥狀部分重疊，大部分患者會選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，如果社區(qū)醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，極易引起臨床誤診及漏診[2]。該患者因發(fā)熱、咽痛就診，很容易誤診為上呼吸道感染。如何避免誤診或漏診，這要求全科醫(yī)生要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和疾病的辨識能力，利用全科醫(yī)生診療的優(yōu)勢，持續(xù)性動態(tài)觀察病情變化，該患者因咽痛沒有緩解再次來社區(qū)門診復(fù)診，即刻引起全科醫(yī)生的重視，考慮到可能的疾病鑒別，對其進(jìn)行周詳?shù)捏w檢和相關(guān)輔助檢查后，懷疑罹患亞急性甲狀腺炎，予以積極的轉(zhuǎn)診，為患者贏得了較好的診療時機(jī)，作為社區(qū)居民健康守門人，確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題是全科醫(yī)生在應(yīng)診中核心任務(wù)[3]。

2 . 2 管理連續(xù)性的問題

全科醫(yī)生應(yīng)診中在確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題后，并未終止對患者的醫(yī)療服務(wù)，在患者回歸社區(qū)后，全科醫(yī)生對患者的診療進(jìn)行綜合性考慮，根據(jù)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)意見，適時調(diào)整了治療方案，患者在發(fā)病時血糖控制并不理想，全科醫(yī)生對其首先是積極控制血糖，在用糖皮質(zhì)激素的同時，嚴(yán)密監(jiān)測血糖。該患者罹患糖尿病和胃癌，全科醫(yī)生已將其納入慢性病管理，為其建立健康檔案，適時對其健康宣教，定期隨訪血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相關(guān)指標(biāo)，并定期訪視等?；颊叽舜伟l(fā)病引起甲狀腺功能損害，雖然復(fù)查已恢復(fù)正常，在以后的隨訪工作中也應(yīng)注意復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，如果出現(xiàn)異常，其心血管的并發(fā)癥風(fēng)險也隨之增高，全科醫(yī)生應(yīng)動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，為其揭示并告知某些疾病可能發(fā)生的風(fēng)險。全科醫(yī)生這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題[3]。

2 . 3 適時提供預(yù)防性照顧

全科醫(yī)生對于不同原因來就診的患者，應(yīng)主動評價其各種健康危險因素并加以處置，將預(yù)防措施看作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的程序，即所謂“預(yù)防性照顧”[3]，本文患者因咽痛、發(fā)熱就診，確診為亞急性甲狀腺炎，在處置現(xiàn)患疾病的同時，因患者同時合并有糖尿病、胃癌術(shù)后，故其心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險和癌癥復(fù)發(fā)的概率較高，相關(guān)項(xiàng)目定期的監(jiān)測、健康宣教、治療方案的及時調(diào)整，都是全科醫(yī)生應(yīng)診中執(zhí)行的項(xiàng)目，為患者提供個體化的預(yù)防照顧。不論患者本次就診的目的如何，都應(yīng)考慮還可能存在其他健康問題可以預(yù)防，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 . 4 改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為

全科醫(yī)生在應(yīng)診中，教育、啟發(fā)患者何時就醫(yī)，尋求何種層次類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何加強(qiáng)自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務(wù)[3]。就醫(yī)過度和就醫(yī)匱乏都是不良的遵醫(yī)行為，如何改善這種行為，首先全科醫(yī)生和患者應(yīng)建立健康聯(lián)盟，信任是基礎(chǔ)，良好的醫(yī)患溝通，予以適時的健康宣教和指導(dǎo)，周期性健康檢查等，其次是全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的緊密聯(lián)防，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系，積極轉(zhuǎn)診，?？漆t(yī)生予以指導(dǎo)和建議。本案例中，全科醫(yī)生及時確診了容易誤診的亞急性甲狀腺炎，贏得了患者的信任，從而醫(yī)患之間對現(xiàn)患問題達(dá)成共識，能較好帶動以后的一系列醫(yī)療行為，協(xié)調(diào)制定和實(shí)施計(jì)劃，從患者轉(zhuǎn)診、回歸社區(qū)到以后的隨訪等，患者都能與全科醫(yī)生積極配合，造就了良好的遵醫(yī)行為。全科醫(yī)生的診療是從患者而不是僅從疾病角度著手，這樣的診療方式提高了患者對醫(yī)生的滿意度、信任度及對醫(yī)囑的依從性[3]。

從本案例可見，全科醫(yī)生在應(yīng)診過程中始終以上述4個任務(wù)（確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題，管理連續(xù)性問題，適時提供預(yù)防性照顧，改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為）為目標(biāo)為患者提供服務(wù)，以人為中心，為人們提供基本的、個體化的、持續(xù)的、全面綜合的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠， 林果為， 王吉耀. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 1233.

[2] 陸再英， 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2010， 726.

[3] 楊秉輝， 祝墡珠. 全科醫(yī)學(xué)概論[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013.