黃超妹+劉園利

摘 要 目的：探討腹腔鏡手術與開腹手術治療對異位妊娠患者再次宮內(nèi)受孕時限的影響。方法：回顧性分析2015年3月—2016年2月期間我院確診治療的異位妊娠患者110例，依據(jù)治療方法分為腹腔鏡組（69例）和開腹組（41例），采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，術后隨訪，統(tǒng)計分析所有患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復時間和治療前、治療后1、2、3 d的疼痛程度及輸卵管通暢、再次宮內(nèi)受孕情況。結果：腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、HCG恢復時間明顯低于開腹組（P<0.05）；腹腔鏡組患者治療后1、2、3 d的VAS得分和再次宮內(nèi)受孕時限明顯低于開腹組（P<0.05）、輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于開腹組（P<0.05）。結論：腹腔鏡手術可有效減少患者創(chuàng)傷，減輕患者疼痛癥狀，有利于患者身體恢復，且可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時限及改善受孕結局。

關鍵詞 腹腔鏡 開腹 異位妊娠 再次宮內(nèi)受孕

中圖分類號：R713.8 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0041-03

Effect of laparoscopic surgery and open surgery on the time for the second intrauterine pregnancy in the treatment of patients with ectopic pregnancy*

HUANG Chaomei， LIU Yuanli

（Department of Obstetrics and Gynecology， Chenxinghai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528415， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of laparoscopic surgery and open surgery on the time limit for the second intrauterine pregnancy in the treatment of patients with ectopic pregnancy. Methods： One hundred and ten cases of patients with ectopic pregnancy were retrospectively analyzed and were divided into a laparoscopy group with 69 cases and a laparotomy group with 41 cases based on their different methods for surgery. Pain intensity was assessed by visual analogue scale （VAS） and other indications were compared between two groups. Results： The operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， the duration of hospital stay and HCG recovery time were significantly shorter or less in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.05）. VAS scores at the first-third days and the time limit for the second intrauterine pregnancy were significantly lower or shorter while the rates of the tubal patency and the second intrauterine pregnancy were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group after treatment （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery can effectively reduce the trauma and the pain intensity in patients with ectopic pregnancy and is of benefit to the recovery of patients， and can also improve the tubal patency and the pregnancy outcome， shorten the time limit for the second intrauterine pregnancy.

KEY WORDS laparoscopy； laparotomy； ectopic pregnancy； the second intrauterine pregnancy

異位妊娠是臨床上常見的一種婦科疾病，指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，以輸卵管妊娠最常見，可導致停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等癥狀，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，異位妊娠的治療以手術為主，對有保留生育功能需求者多通過切開輸卵管取出孕卵，可有效緩解患者臨床癥狀及恢復其生育能力，但傳統(tǒng)開腹手術術中易對患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者身體的恢復，故如何減少術中創(chuàng)傷成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師重點關注的問題[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，具有操作簡單、低創(chuàng)、療效確切等特點的腹腔鏡手術已逐漸被應用于多種婦產(chǎn)科疾病治療中[3]。本研究通過給予患者腹腔鏡手術與開腹手術治療，探討二者對異位妊娠患者療效、疼痛和再次宮內(nèi)受孕時限的影響。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

1.1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月—2016年2月期間我院確診治療的異位妊娠患者110例，依據(jù)治療方法分為腹腔鏡組（69例）和開腹組（41例）。腹腔鏡組：年齡20～44歲，平均年齡（30.78±8.75）歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦32例，術前血HCG值1 265～1 876 IU/L，平均HCG值（1 649.46±248.43）IU/L，停經(jīng)時間42～68 d，平均停經(jīng)時間（47.69±12.43） d，包塊直徑1.2～4.1 cm，平均直徑（2.69±0.64） cm，異位妊娠破裂者22例。開腹組：年齡22～40歲，平均年齡（30.02±8.18）歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，術前血HCG值1 221～1 897 IU/L，平均HCG值（1 634.58±242.49）IU/L，停經(jīng)時間42～67 d，平均停經(jīng)時間（46.54±12.03） d，包塊直徑1.1～4.0 cm，平均直徑（2.65±0.62） cm，異位妊娠破裂者13例。兩組患者在年齡、初經(jīng)產(chǎn)、術前血HCG值、停經(jīng)時間、包塊直徑、異位妊娠破裂等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2 納入和排除標準

納入標準：經(jīng)臨床癥狀、病史、血尿常規(guī)、超聲檢查、術中檢查等證實為異位妊娠且有生育需求[4]；術前尿HCG均呈現(xiàn)陽性，血HCG值為425～21 100 IU/L且宮內(nèi)均未見孕囊、宮旁附件有混合性回聲包塊、輸卵管妊娠；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：伴有心、肝、腎等重要器官嚴重性疾??；有精神病病史或腦部嚴重性疾??；有血液系統(tǒng)嚴重性疾病。

1 . 2 方法

1.2.1 腹腔鏡組

患者入院后行常規(guī)檢查、資料收集、多功能監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征、鋪巾消毒等術前準備，完畢后取頭低腳高位，采用硬膜外結合靜脈輔助麻醉，于臍孔下緣做約 9 mm的切口并穿刺注入CO2以建立12 mmHg的人工氣腹，完成后置入Trocar 及腹腔鏡，直視下在兩側腹部置入Trocar作為手術操作孔，檢查輸卵管周邊情形，依據(jù)妊娠部位采用不同手術方式，常規(guī)于輸卵管膨大部位的系膜對側縱行電凝電切其膨大部位約1 cm后取出輸卵管內(nèi)容物后電凝止血，對傘端或接近傘端致使傘口擴張患者，將胚胎組織自傘端擠出后電凝止血，對其他部分輸卵管妊娠，根據(jù)破裂與否，采用縱行切開取出胚胎組織和血塊，完畢后常規(guī)退出器械、包扎止血、抗感染等處理。

1.2.2 開腹組

患者術前準備同腹腔鏡組，完畢后取頭低腳高位，采用腰麻硬膜外復合麻醉，于下腹部做約6～8 cm的橫行切口，游離皮膚、肌肉等組織，充分暴露輸卵管，直視下行輸卵管開窗術和輸卵管妊娠胚胎擠出術，確認取出輸卵管內(nèi)容物后電凝止血、退出器械、縫合、抗感染等處理。

1.2.3 指標觀察和標準[5]

所有患者均采用VAS評分法評估疼痛程度，術后隨訪，統(tǒng)計分析所有患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、HCG恢復時間和治療前、后1、2、3 d的疼痛程度及治療前、后3 d的輸卵管通暢、再次宮內(nèi)受孕情況，其中VAS總分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。輸卵管通暢度依據(jù)腹腔鏡直視下于輸卵管間質部插管注入美蘭液體進行評估，液體充盈于輸卵管內(nèi)部并經(jīng)傘部流出為通暢；液體注入壓力較大、充盈于輸卵管內(nèi)部并出現(xiàn)局部膨脹持續(xù)1 min以上或有傘部黏連現(xiàn)象同時液體呈細珠狀緩慢流出傘部為通而不暢；液體注入壓力大且未充盈于輸卵管內(nèi)部或液體充盈膨脹輸卵管而傘部無液體流出為阻塞。

1 . 3 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料比較分別采用χ2、t檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 . 1 術中出血量及手術、肛門排氣、住院和HCG恢復時間比較

腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、HCG恢復時間明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2 . 2 治療前后各時段VAS得分比較

治療前，腹腔鏡組和開腹組患者VAS得分比較無顯著差異（P>0.05），腹腔鏡組患者治療后1、2、3 d的VAS得分明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2 . 3 輸卵管通暢和再次宮內(nèi)受孕結局比較

腹腔鏡組患者輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于開腹組，前者再次宮內(nèi)受孕時限明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

異位妊娠也稱“宮外孕”，是常見的一種產(chǎn)科疾病，常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行而使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育所致，表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血、腹腔內(nèi)出血體征、子宮旁有包塊等，其常用的治療方法為手術治療，可有效清除輸卵管內(nèi)的孕卵[6-8]。近年來，隨著人們的生活、環(huán)境、飲食等發(fā)生變化，異位妊娠的發(fā)病逐年增加，其臨床治療也受到人們的重視，但開腹手術對患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者術后身體恢復，故如何在確保療效下減少術中創(chuàng)傷具有重要的臨床價值[9-11]。

腹腔鏡手術是一種新型的微創(chuàng)手術，術中僅通過穿刺方式即可完成手術治療所需的操作，具有操作簡單、低創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢，可有效減少對患者造成的手術創(chuàng)傷[12-15]。腹腔鏡手術已逐漸被應用于異位妊娠治療中，可有效減少術中出血量和改善患者輸卵管通暢程度，有利于縮短患者術后恢復所需時間，且對有保留生育功能需求者也可有效恢復其生育能力[16-18]。

本研究通過給予患者腹腔鏡手術與開腹手術治療，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、HCG恢復時間和治療后1、2、3 d的VAS得分明顯低于開腹組，表明腹腔鏡手術可有效減少患者術中創(chuàng)傷和疼痛。這可能是由于在開腹手術治療中，需做約6 ～8 cm的橫行切口，且在取出輸卵管內(nèi)容物過程中，需游離皮膚、肌肉等組織，易對機體造成較大的損傷，同時易對子宮內(nèi)周圍組織造成干擾，影響機體的恢復。而在腹腔鏡手術中，僅需于臍孔下緣做約9 mm的切口，并通過穿刺孔作為手術操作孔，可有效減少術中對機體造成的創(chuàng)傷，同時避免手術操作對子宮內(nèi)周圍組織的干擾，有利于減少手術所致機體的應激反應，進而減輕手術所致的疼痛，且于腹腔鏡協(xié)助下，也可清晰觀察輸卵管及其周邊情況，使醫(yī)師清楚了解手術區(qū)域的異位妊娠情況，進而確保手術的治療效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者再次宮內(nèi)受孕時限明顯低于開腹組，前者輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)受孕率明顯高于后者，表明腹腔鏡手術可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時限，有利于患者身體恢復和改善受孕結局。這可能是由于在腹腔鏡手術過程中，減少了術中創(chuàng)傷和對子宮內(nèi)周圍組織的干擾，為患者機體恢復創(chuàng)造了更為良好的條件，使患者子宮及輸卵管功能得以更快地恢復，進而縮短了再次宮內(nèi)受孕時限，且可能由于減少了術中創(chuàng)傷和出血，有利于避免創(chuàng)傷所致輸卵管瘢痕或機化的發(fā)生，繼而降低輸卵管形成局部黏連與阻塞的風險，改善患者輸卵管通暢程度，從而提高再次宮內(nèi)受孕的機會。

綜上所述，腹腔鏡手術可有效減少異位妊娠患者的創(chuàng)傷，減輕患者疼痛癥狀，有利于患者身體恢復，且可改善患者輸卵管通暢程度和縮短再次宮內(nèi)受孕時限及改善受孕結局。

參考文獻

[1] Turan V. Fertility outcomes subsequent to treatment of tubal ectopic pregnancy in younger Turkish women[J]. J Pediat Adolesc Gynecol， 2011， 24（5）： 251-255.

[2] 王麗. 腹腔鏡與開腹手術治療宮外孕療效分析[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志， 2016， 33（1）： 11-12.

[3] Mol F， Mello NMV， Strandell A， et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy： an openlabel，multicentre，randomised controlled trial [J]. Lancet， 2014， 383（9927）： 1483-1489.

[4] 祝蕾， 孫莉. 子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕妊娠超聲診斷的臨床意義[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（11）： 35-38.

[5] 江琳. 異位妊娠腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的臨床應用比較[J]. 安徽醫(yī)學， 2011， 32（6）： 793-795.

[6] 王家榮. 異位妊娠患者行腹腔鏡手術及開腹手術治療臨床效果的對比分析[J]. 中外醫(yī)學研究， 2016， 14（18）： 4-5.

[7] 李亞秋. 腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的對比分析[J].中國衛(wèi)生標準管理， 2016， 7（7）： 67-68.

[8] 張興梅. 腹腔鏡保守性手術配合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠的療效探討[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（17）： 172-173.

[9] 任梅， 楊海瀾. 腹腔鏡異位妊娠手術三種術式的臨床應用體會[J]. 基層醫(yī)學論壇， 2016， 20（17）： 2369-2370.

[10] 徐文麗. 異位妊娠的腹腔鏡手術和開腹手術臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用， 2016， 10（9）： 87-88.

[11] 汪紅巖. 不同手術方式對異位妊娠患者應激指標及VEGF的影響比較[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（13）： 135.

[12] 元建偉. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療異位妊娠的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥導刊， 2015， 17（4）： 328-329.

[13] 周凡， 林雪清， 鄭欣. 腹腔鏡下輸卵管切除術對比腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療輸卵管異位妊娠的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（12）： 114-115.

[14] 王國文. 瑞芬太尼在腹腔鏡手術患者硬膜外麻醉中的輔助作用[J]. 上海醫(yī)藥， 2014， 35（17）： 42-44.

[15] 邱雅敏， 黃祥英， 張長川， 等. 輸卯管妊娠患者腹腔鏡手術與開腹手術的對比分析[J]. 重慶醫(yī)學， 2012， 41（19）： 1976-1978.

[16] 陸倩. 腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠臨床對比觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（35）： 4507-4508.

[17] 伍萍. 基層醫(yī)院異位妊娠治療臨床發(fā)展[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2011， 10（9）： 682-683.

[18] 甘桂萍， 時玲， 金治娟， 等. 腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠的對比研究[J]. 中國臨床醫(yī)學， 2013， 20（2）： 191-192.