羅戎明+楊凱杰+鄭晉偉+陳駿萍

[摘要] 目的 探討右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性。方法 選擇擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組（N組，n=20）和右美托咪定輔助神經(jīng)阻滯組（D組，n=20）。利用神經(jīng)刺激儀定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯后，D組患者靜脈泵注右美托咪定，負(fù)荷劑量0.5 μg/kg（4 μg/mL），10 min內(nèi)泵完，并按0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；N組以同樣方式輸注等容量的0.9%氯化鈉溶液。于右美托咪定給藥15 min后開始手術(shù)。手術(shù)開始前，評(píng)定神經(jīng)阻滯麻醉效果；記錄麻醉前（T0）、負(fù)荷量泵注完畢后（T1）、手術(shù)切皮即刻（T2）、手術(shù)開始后15 min（T3）、手術(shù)開始后30 min（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；術(shù)中記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、異丙酚和芬太尼的使用情況及麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生情況；并記錄術(shù)者滿意度。 結(jié)果 兩組手術(shù)開始前，麻醉效果滿意度D組為90%，N組為55%（P<0.05）；術(shù)中兩組均有心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與N組相比，D組患者術(shù)中發(fā)生低血壓、使用異丙酚和芬太尼的例數(shù)明顯降低，術(shù)者滿意度明顯增高，HR在T1～T4時(shí)間點(diǎn)明顯下降（P均<0.05）；與D組相比，N組患者M(jìn)AP在T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯下降（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其麻醉效果更加確切、術(shù)者滿意度高，且不良反應(yīng)少，因此可以安全、有效地應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；老年人；膝關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0117-04

近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在骨科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其中膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于老年骨關(guān)節(jié)炎退行性變及脛骨平臺(tái)骨折患者的治療，能有效延緩患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的退變速度，并且能減輕患者疼痛，明顯提高患者生活質(zhì)量[1，2]。而老年手術(shù)患者常合并高血壓、冠心病、腦梗死等多系統(tǒng)疾病，使圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯具有對(duì)患者呼吸循環(huán)功能影響小、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，故可安全有效地應(yīng)用于老年患者下肢手術(shù)[4，5]。但其單獨(dú)使用常難以完全滿足手術(shù)的需要，術(shù)中常需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定屬咪唑類衍生物，能降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生良好的中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用[6]。因此，本研究擬探討右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～12月在慈林醫(yī)院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者40例，其中男23例，女17例；年齡65～80歲，平均（72±7）歲；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)阻滯禁忌、嚴(yán)重心肝腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及晚期心臟傳導(dǎo)阻滯和（或）嚴(yán)重的心室功能不全的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為神經(jīng)阻滯組（N組，n=20）和右美托咪定輔助神經(jīng)阻滯組（D組，n=20）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者禁食8 h，禁飲2 h，且均無(wú)術(shù)前用藥；入手術(shù)室后面罩吸氧，氧流量4 L/min，常規(guī)行無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)，開通靜脈通道點(diǎn)滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），并與局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。利用神經(jīng)刺激儀（PAJUNK，規(guī)格型號(hào)：1151-94-30）定位，行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。神經(jīng)刺激儀的刺激脈沖設(shè)定為0.1 ms，強(qiáng)度設(shè)定為l mA，頻率設(shè)定為1 Hz。采用后路法行腰叢神經(jīng)阻滯[7]：定位穿刺成功后，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后緩慢注射1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：71141010）和0.375%羅哌卡因（AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號(hào)：LAPZ）的混合局麻藥液20 mL。采用同樣的局麻藥液完成坐骨神經(jīng)阻滯[8]。麻醉操作均由一名熟練掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)的高年資醫(yī)師完成。待神經(jīng)阻滯操作完畢后，D組患者靜脈泵注負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg（4 μg/mL）的右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL：200 μg），并在10 min內(nèi)泵完，隨后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；N組患者泵注等容量的0.9%氯化鈉溶液。于右美托咪定給藥15 min后開始手術(shù)。手術(shù)開始前，先評(píng)定神經(jīng)阻滯麻醉效果，效果一般或差者靶控泵注異丙酚1.0～1.5 μg/mL；仍訴疼痛，靜注芬太尼0.05～0.10 mg；若仍無(wú)法耐受手術(shù)，則中轉(zhuǎn)全身麻醉。術(shù)中發(fā)生低血壓（收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%或收縮壓<90 mmHg）時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 mg；發(fā)生高血壓（收縮壓上升幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%）時(shí)，靜脈注射烏拉地爾10～15 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率小于50次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生呼吸抑制（R<8次/min）時(shí)，叫醒患者或行輔助通氣。術(shù)畢待患者呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)開始前，評(píng)定神經(jīng)阻滯麻醉效果[9]：優(yōu)：手術(shù)部位完全阻滯；良：手術(shù)部位阻滯不完善，需輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)部位疼痛明顯，不能滿足手術(shù)需求，需改為全麻。評(píng)級(jí)為優(yōu)者，認(rèn)為麻醉效果滿意。（2）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、異丙酚和芬太尼的使用情況；（3）記錄麻醉前（T0）、負(fù)荷量泵注完畢后（T1）、手術(shù)切皮即刻（T2）、手術(shù)開始后15 min（T3）、手術(shù)開始后30 min（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；（4）記錄術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制及低血壓等麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生情況；（5）記錄術(shù)者滿意度：以同樣手術(shù)是否愿意采取同樣麻醉方式為滿意標(biāo)準(zhǔn)（記錄及評(píng)估麻醉效果的醫(yī)師均不知道分組情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、麻醉效果滿意度及手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者性別比例、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組麻醉效果滿意度較N組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)不良事件、異丙酚和芬太尼使用情況及術(shù)者滿意度比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。術(shù)中兩組患者均有心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與N組相比，D組患者術(shù)中低血壓、使用異丙酚和芬太尼的例數(shù)明顯降低，術(shù)者滿意度明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2的比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；N組患者M(jìn)AP在T3～T5時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)和 D組相同時(shí)點(diǎn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組患者HR在T1～T4時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)和 N組相同時(shí)點(diǎn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者各時(shí)點(diǎn)的SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在老年患者下肢手術(shù)中廣泛應(yīng)用[10，11]。傳統(tǒng)麻醉方式的選擇多為椎管內(nèi)麻醉，雖能滿足手術(shù)麻醉要求，但應(yīng)用于老年患者時(shí)，易發(fā)生阻滯平面過(guò)高，致使患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，影響重要臟器的灌注狀態(tài)，增加術(shù)中麻醉管理困難[12，13]。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯只對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行麻醉，對(duì)血壓、呼吸干擾小，可以基本滿足患者下肢手術(shù)的麻醉需要，并有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可降低深靜脈血栓、肺栓塞、心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染和低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，并能減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，有利于患者早日康復(fù)，已被醫(yī)生和患者廣泛接受[14-16]。但由于有時(shí)麻醉效果不完善，且患者處于清醒狀態(tài)，易產(chǎn)生恐懼、焦慮，可導(dǎo)致心跳加速或心律不齊、呼吸短促、血壓升高、臉色蒼白、顫抖、四肢無(wú)力等緊張不適，故術(shù)中常需輔以麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。而老年患者因其特殊的病理生理改變，使得其對(duì)麻醉藥物的耐受性大大降低，更易發(fā)生呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的情況。本研究結(jié)果顯示，N組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率明顯高于D組，這可能與N組多數(shù)患者術(shù)中輔以異丙酚和芬太尼有關(guān)。

右美托咪定是一種高選擇、高特異性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的靶點(diǎn)在藍(lán)斑核，而非大腦皮層，這也是其與傳統(tǒng)的麻醉性鎮(zhèn)靜藥物（如咪唑安定、異丙酚等）相比的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)之處。輸注右美托咪定能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，其機(jī)制可能是通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[17]。右美托咪定的另一藥理特點(diǎn)是能夠使患者在較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)中被喚醒，這有利于患者更好的配合手術(shù)操作的進(jìn)行，已廣泛應(yīng)用于非氣管插管手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜[18，19]。本研究靜脈泵注右美托咪定的用法用量參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7，20]，D組患者神經(jīng)阻滯滿意度及術(shù)者滿意度更高，術(shù)中低血壓的發(fā)生率及使用異丙酚和芬太尼的例數(shù)明顯低于N組，使麻醉管理更加簡(jiǎn)便。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，其中D組患者泵注右美托咪定后MAP波動(dòng)較小，HR較麻醉前有一定程度的降低，有3名患者給予阿托品處理，這可能與術(shù)前患者緊張，持續(xù)泵注右美托咪定后抑制交感神經(jīng)張力有關(guān)，但心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率兩組無(wú)明顯差異。兩組患者均有呼吸抑制發(fā)生，D組喚醒患者即可恢復(fù)正常，而N組需要給予輔助通氣緩解，這可能與異丙酚使用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其麻醉效果更加確切、術(shù)者滿意度高，且不良反應(yīng)少，因此可以安全、有效地應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2016-06-09）