劉心 馮華 張輝

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解在內(nèi)側(cè)半月板損傷修復(fù)中的應(yīng)用

劉心 馮華 張輝

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

目的：對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的患者，采用關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)方法，輔助內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)局部松解，觀察其術(shù)后療效。方法：2014年3月至2014年10月，連續(xù)37例患者入選本研究。男23例，女14例，平均年齡36.7±9.2歲。單純內(nèi)側(cè)半月板損傷6例，前交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)半月板損傷31例?？p合修復(fù)半月板時，對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)的后方纖維進(jìn)行松解。半月板修復(fù)均采用自內(nèi)向外縫合方法。術(shù)后隨訪時評估患者主觀癥狀，有無關(guān)節(jié)交鎖、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，有無壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性。拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振片了解半月板愈合情況。結(jié)果：37例患者平均獲得26.1±4.4個月的隨訪。31例患者為前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，術(shù)后隨訪時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性KT-1000檢查側(cè)-側(cè)差值平均為1.3±0.7 mm，與術(shù)前（7.1±2.2 mm）相比有顯著差異（P＜0.01）。另6例患者接受單純半月板縫合修復(fù)，膝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定表現(xiàn)。全部患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性術(shù)后較術(shù)前無顯著差異。3例患者主訴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，無交鎖現(xiàn)象。術(shù)后核磁共振片顯示內(nèi)側(cè)半月板愈合率為81.1%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)方法治療內(nèi)側(cè)半月板損傷，術(shù)后平均隨訪26.1個月，愈合率為81.1%。術(shù)中輔助內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織局部松解，可以改善視野、提高操作效率，術(shù)后患者無內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定表現(xiàn)。

內(nèi)側(cè)副韌帶松解；關(guān)節(jié)鏡；縫合修復(fù)；半月板損傷

內(nèi)側(cè)半月板損傷是膝關(guān)節(jié)的常見損傷之一，約占全部膝關(guān)節(jié)手術(shù)的10%～20%[1-3]。其中，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，可導(dǎo)致半月板環(huán)行纖維中斷，使其喪失對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室進(jìn)行性退變[2，3]。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，多數(shù)學(xué)者主張采用縫合修復(fù)的方式，以保留半月板組織，恢復(fù)其生物力學(xué)功能，防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的修復(fù)技術(shù)包括自內(nèi)向外縫合或使用縫合器材進(jìn)行修復(fù)。值得注意的是，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的過程中，由于大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室緊張，半月板后角區(qū)域的視野不甚理想，通過常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡通道進(jìn)行操作可能會導(dǎo)致醫(yī)源性軟骨損傷[4，5]。因此，有學(xué)者提出對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行松解，擴(kuò)大內(nèi)側(cè)間室的空間，改善視野和操作空間[6，7]。Lyu[8]和Leon等人[9]在治療骨關(guān)節(jié)炎患者時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶松解可有效緩解關(guān)節(jié)間室壓力，術(shù)后患者無明顯不穩(wěn)定表現(xiàn)。Park[10]和Atoun等人[5]報(bào)道了對內(nèi)側(cè)半月板損傷進(jìn)行修復(fù)的過程中采用內(nèi)側(cè)副韌帶松解的技術(shù)。目前針對內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的修復(fù)，尚缺乏相關(guān)臨床隨訪報(bào)道。

本研究針對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的病例，采用內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)，以自內(nèi)向外縫合方法進(jìn)行修復(fù)，目的在于評估該方法修復(fù)半月板的臨床效果與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)歸。

1 病例資料

2014年3月至2014年10月，連續(xù)146例患者診斷為內(nèi)側(cè)半月板損傷，于我科接受治療。本研究的病例入選標(biāo)準(zhǔn)包括：1）內(nèi)側(cè)半月板后角縱行撕裂；2）撕裂位于半月板紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)，具備縫合修復(fù)條件；3）半月板損傷接受自內(nèi)向外縫合修復(fù)；4）術(shù)后隨訪2年以上。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1）內(nèi)側(cè)半月板后角損傷位于白區(qū)或?yàn)樗剿毫眩?）合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；3）既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

最終37例患者入選本研究，平均年齡36.7±9.2歲（18至55歲）。其中，男性23例，平均年齡39.0±8.4歲（18至51歲）。女性14例，平均年齡28.3±7.7歲（21至55歲）。患者受傷至手術(shù)時間平均33.9±27.2天（7至118天）。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，采用常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，確認(rèn)半月板損傷具備縫合修復(fù)條件后，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做輔助縱行切口，長約3 cm，分離顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，放入腘窩拉鉤以保護(hù)膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)。同一切口顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的后方纖維，以20 ml注射器針頭對該部分纖維進(jìn)行多點(diǎn)穿刺（圖1），在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室張開至能夠完整顯露內(nèi)側(cè)半月板后角的結(jié)構(gòu)與撕裂情況為止（圖2）。

通過前外側(cè)入路進(jìn)入半月板縫合導(dǎo)管，使用半月板縫合針以自內(nèi)向外的方式縫合半月板撕裂部分，尾線于后內(nèi)側(cè)切口引出并打結(jié)固定。

37例患者中，6例為單純內(nèi)側(cè)半月板后角縱行撕裂。另31例合并前交叉韌帶損傷，行自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶手術(shù)，其中12例合并外側(cè)半月板損傷，行半月板部分切除或縫合修復(fù)術(shù)。

2.2 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動2周，之后開始被動膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，至術(shù)后4周時膝關(guān)節(jié)被動活動度達(dá)到0°～90°，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到0°～120°，術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到健側(cè)水平。術(shù)后3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)避免深蹲以及過度屈曲超過120°。術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈體育活動?；颊咝g(shù)后6周內(nèi)扶拐免負(fù)重行走，術(shù)后8周可完全負(fù)重。

圖1 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解手術(shù)操作

圖2 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解的關(guān)節(jié)鏡所見

2.3 臨床評估

主觀功能評分：患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行Lysholm主觀功能評分，同時，在隨訪時詳細(xì)了解患者有無臨床癥狀及體征，包括：1）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛或壓痛；2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)交鎖；3）反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)腫脹；4）McMurray試驗(yàn)進(jìn)行體格檢查。

影像學(xué)評估：患者術(shù)后隨訪時拍攝術(shù)后膝關(guān)節(jié)核磁共振片（MRI）以了解半月板愈合情況。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估：合并前交叉韌帶損傷的患者，在隨訪時接受KT-1000進(jìn)行Lachman試驗(yàn)，檢查膝關(guān)節(jié)前-后向穩(wěn)定性，記錄患側(cè)-健側(cè)差值。檢查膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，評估內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及Lysholm評分采用Student t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用95%置信區(qū)間，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

37例患者入選本研究，平均隨訪時間26.1±4.4個月（24至31個月）。全部患者Lysholm評分術(shù)前平均為67.4±5.9（55至75），術(shù)后為90.7±5.6（75至95），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P＜0.001）。最終隨訪時，3例患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，給予保守治療后緩解。其余34例患者無不適主訴，無活動時交鎖感，關(guān)節(jié)無腫脹，Mc-Murray試驗(yàn)均為陰性。31例合并前交叉韌帶損傷的患者，術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估，使用KT-1000行Lachman試驗(yàn)檢查健側(cè)-患側(cè)差值平均為7.1±2.2 mm（6 mm至14 mm），至術(shù)后最終隨訪時檢查結(jié)果為1.3±0.7 mm（0 mm至3 mm），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P＜0.001）?；颊呋紓?cè)膝關(guān)節(jié)在0°位和屈膝20°位接受外翻應(yīng)力試驗(yàn)，全部患者均為陰性結(jié)果。

患者于術(shù)后1年均接受MRI檢查。19例顯示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷完全愈合，11例存在II級信號，7例顯示III級信號，MRI檢查半月板損傷愈合率為81.1%（30/ 37）。7例出現(xiàn)3級信號的患者中，6例為合并前交叉韌帶損傷的患者，其中3例隨訪時存在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，保守治療緩解；另3例未出現(xiàn)不適癥狀；另1例患者為術(shù)前單純內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，隨訪時無臨床癥狀。

4 討論

本研究結(jié)果表明，通過關(guān)節(jié)鏡對內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂進(jìn)行縫合修復(fù)，術(shù)后平均隨訪2年以上，MRI顯示半月板愈合率為81.1%。在手術(shù)中對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織進(jìn)行松解，能夠有效改善視野，便于操作。術(shù)后患者無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的主訴或相關(guān)癥狀。

內(nèi)側(cè)半月板損傷的治療，約占關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的10%至20%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，行縫合修復(fù)術(shù)的臨床結(jié)果較為滿意。該項(xiàng)技術(shù)的難點(diǎn)在于對半月板后角的顯露與操作。Ahn等人[11]報(bào)道，對39例內(nèi)側(cè)半月板后角縱行撕裂的患者，經(jīng)后內(nèi)側(cè)輔助入路進(jìn)行半月板縫合修復(fù)，術(shù)后82.1%的患者達(dá)到完全愈合。但在該過程中，需要使用70°偏轉(zhuǎn)鏡頭改善視野，且針對半月板后角紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)，全內(nèi)縫合操作不易實(shí)現(xiàn)。需要輔助自內(nèi)向外的方式進(jìn)行縫合。在Ahn的研究中，15.4%的患者接受自內(nèi)向外縫合的部位為部分愈合。本研究結(jié)果與其報(bào)道的半月板修復(fù)術(shù)后愈合率相當(dāng)。而在本研究中，采用自內(nèi)向外的方式進(jìn)行縫合，在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解的幫助下，有效地改善了視野，能夠?qū)Π朐掳逅毫训牟课粶?zhǔn)確辨認(rèn)，并實(shí)現(xiàn)縫合針對上、下表面貫穿縫合修復(fù)，更有利于縫合的穩(wěn)定性。

在對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷進(jìn)行修復(fù)的過程中，良好的顯露是技術(shù)難題之一。尤其是針對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較為緊張的患者，若顯露不佳，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的強(qiáng)行進(jìn)入會造成不可避免的軟骨損傷。因此，有學(xué)者提出對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行局部的松解，以達(dá)到改善視野，便于器械操作的目的[8，9，12]。Park等人[10]在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的過程中，使用針頭對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行穿刺，以達(dá)到松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織的目的，旨在保留內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織，防止術(shù)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。Atoun等人[5]同樣采用內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織的針刺松解方法，實(shí)現(xiàn)了改善關(guān)節(jié)鏡視野的目的，其方法為將穿刺針自外向內(nèi)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下刺入關(guān)節(jié)囊。在以上的研究中均未對內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定進(jìn)行臨床評估，并且無臨床隨訪結(jié)果。在本研究中，患者接受內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解以輔助關(guān)節(jié)鏡操作，該方法僅需對部分緊張的內(nèi)側(cè)副韌帶纖維進(jìn)行針刺松解，不損傷深層結(jié)構(gòu)。術(shù)后在隨訪過程中對患者內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定進(jìn)行臨床評估，至最終隨訪時，均未出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定。結(jié)果表明該方法對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織的有限松解，具有良好的臨床適用性和安全性。

內(nèi)側(cè)副韌帶松解的術(shù)后并發(fā)癥主要包括局部疼痛、腫脹、外翻不穩(wěn)定等。Lyu等人[8]在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者時，對內(nèi)側(cè)副韌帶深層-關(guān)節(jié)囊層進(jìn)行松解，術(shù)后1個月時，部分患者有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，但均自行緩解。6.3%（16/255）的患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹不適，經(jīng)對癥治療緩解。5例膝關(guān)節(jié)（4例患者）需要軟組織穿刺引流以緩解癥狀。Lyu等人[8]認(rèn)為該方法不會造成膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。目前尚無專門的研究針對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解應(yīng)用于內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)中的并發(fā)癥報(bào)道。本研究中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部疼痛，在經(jīng)過對癥治療后均緩解，無進(jìn)一步治療的必要。關(guān)于該方法的安全性，尚需進(jìn)一步的臨床研究和生物力學(xué)研究加以證實(shí)。

本研究的優(yōu)勢在于，患者為連續(xù)病例，手術(shù)治療由同一術(shù)者完成，37例患者均獲得術(shù)后1年以上的核磁檢查結(jié)果。不足之處在于，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，對內(nèi)側(cè)副韌帶松解的評估尚缺乏量化指標(biāo)。需要進(jìn)一步的臨床研究以分析在大樣本中該手術(shù)技術(shù)的安全性與有效性。

5 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，對于內(nèi)側(cè)半月板損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)的治療方法，術(shù)后平均隨訪26.1個月，MRI顯示其愈合率為81.1%。在修復(fù)半月板的過程中，輔助內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織局部松解，可以實(shí)現(xiàn)改善視野、提高操作效率的目的，術(shù)后患者無內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定表現(xiàn)。

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The Application of Pie-crusting Technique of Superficial Medial Collateral Ligament under Arthroscopy in Repairing Medial Meniscus Tears

Liu Xin，F(xiàn)eng Hua，Zhang Hui
Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China Corresponding Author：Liu Xin，Email：doc_leo@126.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of repairing medial meniscus tears using piecrusting of the superficial medial collateral ligament（MCL）under the arthroscopy.MethodsFrom March 2014 to October 2014，37 consecutive cases were included in this study.Among all of the patients，23 were male，14 were female，with an average age of 36.7±9.2 years.Six of the 37 patients were only of medial meniscus tears，while the other 31 were combined with anterior cruciate ligament（ACL）injuries. Pie-crusting technique of MCL was used and the suturing of meniscus tears was performed from the inside to outside.All patients were followed up about their subjective symptoms，MCL stability and whether they had joint interlocking，pain in the medial joint space and pressing pain.MRI was conducted to evaluate the healing status of the meniscus.ResultsThe mean follow-up period was 26.1±4.4 months. For all of the patients，there was no instability in the medial compartment of the knee joints.For 31 patients receiving ACL reconstruction and medial meniscus repair，the Lachman test of the injured knee after the surgeries indicated a mean side to side difference of 1.3±0.7 mm，with significant improvement compared with preoperative results（7.1±2.2 mm）（P＜0.01）.Three patients complained tenderness at the medial side of the knee without locking.It was found from MRI the healing rate of the meniscus was 81.1%.ConclusionThe healing rate after arthroscopic repair of the medial meniscus tearswas 81.1%with a mean follow-up period of 26.1 months.Pie-crusting in superficial MCL helped to enlarge the medial compartment of the knee and promote operative efficiency during the surgeries. There was no unstable medial compartment of the knee joints after the surgeries.

releasing of medial collateral ligament，arthroscopic surgery，suture repair，meniscus tears

2016.11.19

劉心，Email：doc_leo@126.com