楊棟　何潯　鐘劍　戶佐珍　蔡林浩

[摘要] 目的 探討小兒闌尾膿腫的合理治療。 方法 回顧我院2009～2015年收治的闌尾膿腫住院患者116例，手術(shù)患者70例，非手術(shù)患者46例。 結(jié)果 非手術(shù)組中小兒闌尾膿腫患者亦取得較好的臨床療效，手術(shù)治療組中小兒闌尾膿腫手術(shù)方式的選擇：70例手術(shù)患者行闌尾切除59例，單純行腹腔引流11例，手術(shù)患者平均住院天數(shù)（11.92±2.96）d，非手術(shù)患者平均住院天數(shù)（8.64±2.38）d。 結(jié)論 小兒闌尾膿腫的治療應(yīng)根據(jù)病情決定，把握手術(shù)指征并早期聯(lián)合使用抗生素。

[關(guān)鍵詞] 闌尾膿腫；兒童；保守治療；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0065-03

在小兒外科中，急性闌尾炎是兒童腹痛的常見原因，可發(fā)生于不同年齡段患兒，4～15歲兒童發(fā)病率相對(duì)較高，男性兒童多于女性兒童，嬰幼兒闌尾炎少見，診斷準(zhǔn)確率不高。目前闌尾功能尚不明確，在臨床中往往由于誤診和延誤治療從而發(fā)展成闌尾膿腫，小兒闌尾炎主要由于糞石梗阻引起，梗阻形成后，闌尾局部血運(yùn)發(fā)生障礙，闌尾腔內(nèi)分泌的液體持續(xù)增多，排出困難，闌尾腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，使管腔內(nèi)壓力進(jìn)行性增高，造成闌尾穿孔，隨著病程的延遲，闌尾膿腫逐漸形成，各種因素造成小兒闌尾炎穿孔率高，容易較早較快形成闌尾膿腫[1-4]。小兒是一特殊群體，往往不能表達(dá)自己的不適感，家長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使患兒沒有得到及時(shí)就診，一般闌尾炎在起病3 d后因未得到及時(shí)的治療從而形成闌尾膿腫。在闌尾膿腫的臨床治療中每個(gè)醫(yī)生的觀點(diǎn)不一，無非是手術(shù)方式的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的不統(tǒng)一。手術(shù)治療一般行闌尾切除術(shù)或腹腔引流術(shù)，無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，及時(shí)合理的使用抗生素是至關(guān)重要的。本文現(xiàn)總結(jié)我院2009～2015年治療116例闌尾膿腫的臨床治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009～2015年共收治闌尾膿腫病例數(shù)116例，男66例，女50例；手術(shù)治療70例，非手術(shù)治療46例；年齡2～13歲，平均6.1歲；最短住院天數(shù)3 d，最長(zhǎng)住院天數(shù)21 d，平均（10.28±2.13）d，。

1.2 臨床表現(xiàn)

以腹痛為主要癥狀112例，占96.55%；伴腹瀉26例；入院時(shí)以發(fā)熱為主要癥狀患者98例，占84.48%。主要體征有：右下腹均有壓痛，腹膜刺激征79例，可觸及包塊23例。

1.3 輔助檢查

入院患者主要行血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查、腹部B超、腹部X線及腹部CT檢查、肛門指檢，手術(shù)患者術(shù)中均取膿液標(biāo)本行培養(yǎng)及藥敏檢查。

1.4 治療方法

非手術(shù)治療46例，手術(shù)治療70例。46例非手術(shù)治療患者，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用泰能或頭孢他啶與甲硝唑聯(lián)用抗感染治療，并予對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，維持患者水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡。根據(jù)臨床病情的變化，隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白、腹部B超，以選擇目前最合理的治療方案。在臨床診療過程中對(duì)保守治療效果不佳、感染中毒癥狀加重有敗血癥發(fā)生、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、腹膜炎癥狀加重、膿腫有破潰、形成肝膿腫、膿腫形成外瘺和內(nèi)瘺、發(fā)生門靜脈炎的患者，選擇手術(shù)治療。70例手術(shù)患者中闌尾切除及腹腔沖洗59例，單純腹腔引流11例，術(shù)后均放置硅膠腹腔引流管。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，在靜脈復(fù)合加氣管內(nèi)麻醉下取右腹直肌切口行闌尾切除術(shù)或腹腔引流術(shù)，術(shù)中均用生理鹽水或甲硝唑加生理鹽水徹底沖洗腹腔，其中均附加腹腔引流。術(shù)中均取膿液做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果給予合適敏感抗生素，合理使用抗生素，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及縮短治療時(shí)間。一般患者術(shù)后放置腹腔引流管48～72 h，腹腔引流管無明顯滲液引流出，且借助腹部B超檢查，確定腹腔無積液，就可以拔除引流管。對(duì)于72 h后引流管內(nèi)持續(xù)有黃漿樣的滲液，只要滲液少于1 mL/（kg·d）也選擇拔出引流管，以減少長(zhǎng)時(shí)間放置引流管引起腸梗阻的發(fā)生機(jī)會(huì)。

2 結(jié)果

116例患者中血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高107例，9例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)無升高，甚至有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞平均值（16.53±2.32）×109/L；患者血C反應(yīng)蛋白值升高，平均（85.37±3.41）mg/L。入院前行腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)有腹部包塊，X線檢查提示有不全性腸梗阻表現(xiàn)者11例，肛門指檢在患者直腸右前方有炎性浸潤(rùn)和增厚，盆腔可觸及腫物，有觸痛。70例手術(shù)患者術(shù)中均取膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌42例，綠膿桿菌11例，其余17例。46例非手術(shù)治療患者聯(lián)合使用抗生素后取得較好的臨床療效，患者出院時(shí)無腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，腹部B超提示膿腫消失或明顯減小，平均住院時(shí)間（8.64±2.38）d，70例手術(shù)治療患兒平均住院時(shí)間（11.92±2.96）d。一般術(shù)后3 d體溫降至正常，腹痛癥狀減輕，精神有明顯好轉(zhuǎn)，直腸刺激癥狀逐漸減輕，患兒體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，患者食欲恢復(fù)，手術(shù)患者切口恢復(fù)良好，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白值均正常時(shí)可停用靜脈抗生素，給予出院。兩組患者出院后可選擇性口服抗生素1～2周，以減少再次感染的機(jī)會(huì)。

3 討論

3.1 診斷治療

在臨床工作中體格檢查對(duì)于小兒闌尾膿腫的診斷非常重要，在體格檢查中動(dòng)作一定要輕柔，對(duì)于闌尾膿腫的患兒不提倡做典型的反跳痛檢查：即深壓腹部后，手指快速抬起，以引出腹膜刺激征，這種檢查方式可能導(dǎo)致膿腫的潰破，引起腹腔內(nèi)感染的蔓延，引起更多的并發(fā)癥。在患兒合作的情況下，進(jìn)行仔細(xì)的腹部體格檢查和肛門直腸指檢結(jié)合病史及輔助檢查，特別是肛門指檢往往有很多人會(huì)忽視這項(xiàng)檢查手段，闌尾膿腫形成，通過肛門指檢檢查可以觸及腫物及有壓痛，比較直觀。通過這兩個(gè)體格檢查一般就可以作出診斷，在輔助診斷檢查手段中，腹部X線檢查對(duì)診斷幫助不大，但有15%的患者可在右下腹中見高密度鈣化影，可能是闌尾糞石排出被膿腫包裹形成，甚至部分患者提示有不全性腸梗阻表現(xiàn)。B超檢查診斷符合率可達(dá)90%以上，可以發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫，B超檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因可顯示輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫，特別對(duì)于女性患者卵巢扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷很有幫助。B超檢查作為一種無創(chuàng)傷性檢查，具有方便、無痛苦、可重復(fù)、可床邊應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。CT檢查對(duì)小兒闌尾炎診斷的敏感度和特異性高達(dá)97%，特別對(duì)臨床中診斷不清楚的患兒有很大幫助，能夠在闌尾炎早期得到診斷，避免闌尾膿腫的形成，早期得到合理治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床中采用何種方法治療闌尾膿腫存在不同的觀點(diǎn)，手術(shù)治療無論是闌尾切除或是單純行腹腔引流都可以徹底引流膿腫、分離粘連的腸管，使患兒的中毒癥狀迅速得以緩解。無論是保守治療還是手術(shù)治療，抗生素應(yīng)始終運(yùn)用在整個(gè)治療過程[5-10]。本組116例小兒闌尾膿腫選擇敏感抗生素與甲硝唑聯(lián)合治療，在及時(shí)合理聯(lián)合使用抗生素情況下，降低闌尾膿腫破潰的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療的患者在手術(shù)中常規(guī)使用溫?zé)嵘睇}水和甲硝唑?qū)Ω骨患扒锌诜磸?fù)沖洗，對(duì)于膿液標(biāo)本常規(guī)做膿液培養(yǎng)，一般培養(yǎng)出大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯球菌等常見菌群，根據(jù)藥敏試驗(yàn)可選擇合理更改抗生素，以達(dá)到更好的治療效果。對(duì)于病情繼續(xù)惡化、包塊增大且有破潰者、有嚴(yán)重并發(fā)癥的病例行手術(shù)治療是必要的；對(duì)于沒有持續(xù)發(fā)熱、精神良好、癥狀較輕的患者選擇保守治療更為合適。

3.2手術(shù)指征及術(shù)中注意事項(xiàng)

小兒闌尾膿腫應(yīng)完善相關(guān)檢查、抗生素使用、維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡，對(duì)于病情比較重的患者，可以選擇三種抗生素聯(lián)合使用抗感染。在臨床診療過程中對(duì)保守治療效果不佳、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、感染中毒癥狀有無加重有無敗血癥發(fā)生、腹膜炎癥狀加重、膿腫是否有破潰、是否形成肝膿腫、膿腫是否形成外瘺（皮膚）和內(nèi)瘺（膀胱、輸尿管、髂動(dòng)靜脈）、是否發(fā)生門靜脈炎（肝腫大有黃疸及叩痛、譫妄癥狀）、復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白、腹部B超，決定是否需改行手術(shù)治療。如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾暴露滿意，根部體健，可切除闌尾；如闌尾顯露不清，闌尾根部糜爛、盲腸水腫明顯宜行腹腔引流，沒必要過多操作引起副損傷使膿液彌漫腹腔，損傷腸管，增加術(shù)后感染及腸粘連機(jī)會(huì)，術(shù)中操作要細(xì)致，止血要徹底[11-15]。

3.3術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見的并發(fā)癥有切口感染、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻。在手術(shù)中因?yàn)榍锌诒Ｗo(hù)不好、被膿液污染、手術(shù)操作粗暴、切口止血不徹底等因素加大切口感染的機(jī)會(huì)，所以在術(shù)中注意無菌操作，術(shù)中止血應(yīng)徹底，術(shù)前應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染有一定的作用。術(shù)后由于抗生素使用不得力、腹腔引流不充分，都可能引起腹腔殘余膿腫，臨床上出現(xiàn)體溫不退、反復(fù)腹痛及嘔吐、有中毒癥狀、排便次數(shù)增多、伴里急后重，復(fù)查B超檢查可提示有盆腔殘余膿腫和腸間隙有殘余膿腫，一般在臨床中加大抗生素使用的力度和延長(zhǎng)抗生素使用的時(shí)間，甚至在抗生素治療無效時(shí)行膿腫切開引流。術(shù)后粘連性腸梗阻，因手術(shù)當(dāng)中副損傷大，術(shù)中腸管漿膜層損傷，術(shù)后炎癥引起腸管的粘連，也與引流管放置的位置不對(duì)或放置的時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。早期梗阻一般發(fā)生在術(shù)后1周左右，臨床通過禁食、胃腸減壓等保守治療方法可以緩解，所以術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，減少不必要的副損傷，術(shù)后早期下床活動(dòng)，均可以促進(jìn)腸管早期蠕動(dòng)，使腸功能早期得到恢復(fù)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富、診療水平的提高、輔助診斷檢查技術(shù)的提升，目前兒童闌尾炎死亡率明顯下降，特別是廣譜抗生素的使用，闌尾膿腫及時(shí)得到引流，使得術(shù)后發(fā)生小腸粘連率為3%～5%，傷口感染率不到3%。

因此作為臨床醫(yī)生應(yīng)該爭(zhēng)取做到早期診斷小兒闌尾炎，早期手術(shù)切除，減少闌尾膿腫，縮短患兒治療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦。一旦闌尾膿腫形成，在臨床中對(duì)小兒闌尾膿腫應(yīng)該通過患兒的一個(gè)整體情況評(píng)估患兒，選擇合理的治療方案，對(duì)于那些一般情況良好、癥狀較輕、未有持續(xù)高熱、未有膿腫破潰、未引起嚴(yán)重并發(fā)癥的患者在臨床中我們一般都采取保守治療，對(duì)于臨床診療過程中對(duì)保守治療效果不佳、腹痛加劇、體溫持續(xù)升高不退、感染中毒癥狀有加重有敗血癥發(fā)生、腹膜炎癥狀加重、膿腫有破潰、形成肝膿腫、膿腫形成外瘺和內(nèi)瘺、發(fā)生門靜脈炎的患者，應(yīng)該積極選擇手術(shù)治療。無論是選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，抗生素合理選擇使用是最為關(guān)鍵的。

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（收稿日期：2016-09-15）