黃敏紅　鐘凌麗

[摘要] 目的 探討綜合手術(shù)治療應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期的治療效果。 方法 隨機(jī)將我院2015年6月～2016年6月期間收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者84例分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=42），前者應(yīng)用常規(guī)治療方案，后者應(yīng)用綜合手術(shù)治療方案，對(duì)比兩組的治療效果，探討綜合手術(shù)治療的臨床價(jià)值。 結(jié)果 觀察組月經(jīng)恢復(fù)、血性惡露、異常體溫改善的時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后2 h出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組新生兒窒息率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 臨床上針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，于圍手術(shù)期應(yīng)用綜合手術(shù)治療方案，所取得的療效較為理想，有效改善患者病情，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 綜合手術(shù)；圍手術(shù)期；兇險(xiǎn)型前置胎盤；球囊導(dǎo)管技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0068-03

前置胎盤是婦科常見疾病，指婦女妊娠時(shí)間>28周，胎盤在子宮下段附著，其下緣比胎先露部低，可將宮頸內(nèi)口覆蓋，或者達(dá)到宮頸內(nèi)口。前置胎盤是女性妊娠期常見并發(fā)癥，可對(duì)母嬰預(yù)后造成影響。而兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta praevia，PPP）在很大程度上將母嬰的危險(xiǎn)系數(shù)增加，易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、難治性產(chǎn)后出血等情況[1]，臨床處理比較棘手，且隨著我國剖宮產(chǎn)率的增多，PPP的發(fā)病率逐漸增高，因而，臨床上給予患者積極有效的治療，對(duì)改善母嬰預(yù)后意義重大。本文收集我院84例PPP患者作對(duì)照研究，目的在于探討綜合手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將我院2015年6月～2016年6月期間收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者84例平均分為兩組，各42例，此次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬對(duì)研究知情同意，均簽署研究同意書，選取患者均經(jīng)彩色超聲、MRI確診；剖宮產(chǎn)手術(shù)操作前均請(qǐng)泌尿外科放置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管；患者排除治療禁忌證，排除心、肝、腎及凝血功能異常者。對(duì)照組患者年齡20～47歲、平均（34.5±6.7）歲；妊娠次數(shù)2～7次、平均（4.50±2.01）次；孕周30～40周、平均（35.5±4.7）周；平均產(chǎn)次（2.75±0.75）次；觀察組患者年齡21～47歲、平均（34.8±6.3）歲；妊娠次數(shù)2～7次、平均（4.55±1.98）次；孕周31～40周、平均（35.8±4.2）周；平均產(chǎn)次（2.68±0.73）次；對(duì)比分析兩組產(chǎn)次、孕周等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 42例患者均采用常規(guī)治療方案，于娩出胎盤后，給予產(chǎn)婦縮宮素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020363，規(guī)格1 mL：10 U），用藥劑量20 U，卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL：250 μg），用藥劑量250 μg，完成注射，將胎盤剝離，觀察是否存在胎盤殘留，針對(duì)部分胎盤植入或者出血量較多的產(chǎn)婦，可以給予產(chǎn)婦相關(guān)保守治療措施，例如局部縫扎止血、局部切除、B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、卵巢血管結(jié)扎、宮腔水囊放置術(shù)、宮腔紗條填塞、剖宮產(chǎn)術(shù)后介入治療等，針對(duì)情況嚴(yán)重的產(chǎn)婦，則需要行子宮切除[2]。

1.2.2 觀察組 42例患者均于圍手術(shù)期采用綜合手術(shù)治療，具體內(nèi)容包括：首先于治療前，為患者講解綜合治療步驟及治療存在的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)子宮切除的情況，讓患者做好心理準(zhǔn)備，于觀察組患者及家屬知情同意的情況下，行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，泌尿外科放置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管后，給予患者局部麻醉（利多卡因），并于DSA下，應(yīng)用 seldinger技術(shù)，穿刺部位為右側(cè)股動(dòng)脈，之后將動(dòng)脈鞘（12F）插入，于腹主動(dòng)脈（位置：腎動(dòng)脈以下）放置球囊導(dǎo)管（10F），之后行擴(kuò)張球囊操作，注入無菌氯化鈉溶液（濃度為0.9%），而注入操作停止于雙足背動(dòng)脈完全消失，確認(rèn)球囊處于良好位置后，立即將球囊排空，于體表固定球囊導(dǎo)管體外段，完成包扎操作后，行剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)：首先給予患者硬膜外麻醉或者全麻，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理，將子宮壁切開時(shí)（盡可能避開胎盤），完成腹主動(dòng)脈球囊的充盈操作同時(shí)，娩出胎兒，給予產(chǎn)婦250 μg卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL：250 μg）、10 U縮宮素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020363，規(guī)格1 mL：10 U），應(yīng)用宮體注射的方式，使胎盤剝離，上述操作成功完成后，應(yīng)用可吸收線對(duì)可疑出血點(diǎn)，進(jìn)行縫合止血，而針對(duì)胎盤植入比較深和子宮下段菲薄的患者，實(shí)施膀胱下推操作，行局部切除、完成“8”字縫合（多點(diǎn)）等能夠止血且能夠?qū)⒓蛹訌?qiáng)的操作，于同一時(shí)間段，將球囊排空，幫助患者將血供恢復(fù)，檢查患者子宮收縮、出血情況，必要時(shí)行B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、卵巢血管結(jié)扎等縫扎止血操作，手術(shù)過程中，可反復(fù)進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊的充盈排空操作；若患者沒有出現(xiàn)活動(dòng)性出血的情況，對(duì)子宮切口行常規(guī)縫合，而針對(duì)伴有滲血（少量）的患者，則給予宮腔水囊放置術(shù)，而對(duì)于無法完成胎盤剝離且止血困難的患者，給予患者切除子宮或者術(shù)后補(bǔ)充雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療；完成剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦陰道出血少就立刻取出球囊[3，4]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組研究對(duì)象相關(guān)癥狀（異常體溫、血性惡露、月經(jīng)恢復(fù)）改善時(shí)間、圍手術(shù)期情況（術(shù)后2 h出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、子宮切除率、新生兒窒息率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)癥狀表現(xiàn)改善時(shí)間比較

觀察組月經(jīng)恢復(fù)、血性惡露、異常體溫改善時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后2 h出血量、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒窒息率及女性子宮切除率比較

觀察組新生兒窒息率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3討論

PPP指孕婦以往妊娠中應(yīng)用剖宮產(chǎn)，胎盤于原子宮瘢痕的位置附著，且常常存在胎盤植入的情況，目前，臨床上對(duì)于PPP的發(fā)病因素尚未清楚[5]，PPP臨床發(fā)病可能是因?yàn)椋a(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦子宮瘢痕位置的內(nèi)膜發(fā)生變化，出現(xiàn)退行性變，若再受孕，子宮底蛻膜會(huì)出現(xiàn)發(fā)育不良的情況[6-8]，除此之外，還可表現(xiàn)出胎盤代償性面積出現(xiàn)增大現(xiàn)象、血液供應(yīng)情況出現(xiàn)不足的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致PPP。產(chǎn)婦發(fā)生PPP，容易導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，例如子宮切除、感染、DIC等，且臨床上大部分PPP孕婦，均伴有胎盤植入的情況，子宮肌層受到絨毛異常侵入，在一定程度上增加了產(chǎn)婦死亡率，而臨床積極治療，對(duì)改善母嬰預(yù)后情況具有十分重要的意義。

目前，臨床上處理PPP的方案較多，例如B-lynch縫合、宮腔紗條填塞、剖宮產(chǎn)術(shù)后介入治療、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等[9，10]，但是，患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，即使使用上述處理措施，仍可在短時(shí)間出現(xiàn)大量出血，臨床上以患者生命為前提，經(jīng)常大量輸血液制品同時(shí)直接采取子宮切除術(shù)治療，但是，由于其使產(chǎn)婦喪失再懷孕的機(jī)會(huì)，再加上應(yīng)用子宮切除術(shù)治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)迅猛出血的情況，從而對(duì)術(shù)野造成影響，常常對(duì)患者輸尿管、膀胱等造成影響（損傷），對(duì)患者身心造成巨大的傷害。本文中，對(duì)照組42例患者采用常規(guī)治療方案，結(jié)果顯示，對(duì)照組子宮切除率高達(dá)21.43%。

Brown于1979年對(duì)產(chǎn)后出血應(yīng)用動(dòng)脈栓塞治療作出了報(bào)道，由于該方案的療效較為理想，其在國內(nèi)外臨床上得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已經(jīng)成為治療宮頸妊娠、胎盤植入等的主要手段，而隨著我國球囊導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其被逐漸應(yīng)用于PPP患者的治療中，本文中，觀察組于PPP患者圍手術(shù)期應(yīng)用綜合手術(shù)治療方案，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量（1920.20±512.52）mL明顯少于對(duì)照組（2840.27±730.86）mL（P<0.05），觀察組術(shù)后2 h出血量（56.01±5.59）明顯少于對(duì)照組（79.71±6.78）mL（P<0.05）。分析其中的原因，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，于成功娩出胎兒的同時(shí)，充盈腹主動(dòng)脈球囊，產(chǎn)生的阻斷范圍比較廣，因而，在剖宮產(chǎn)術(shù)中控制和預(yù)防出血方面效果顯著，且能夠保證術(shù)野的清晰；同時(shí)球囊所處位置在腎動(dòng)脈下方，因而，球囊的阻斷平面具有比較低的特點(diǎn)，在血流動(dòng)力學(xué)影響方面非常?。煌瑫r(shí)，不會(huì)對(duì)脊髓和腹部臟器的血供情況造成影響。保留子宮者，如果病情需要，術(shù)后繼續(xù)介入室內(nèi)行子宮動(dòng)脈栓塞，阻斷子宮動(dòng)脈的供血情況，對(duì)產(chǎn)后出血情況進(jìn)行補(bǔ)救，從而有效減少子宮出血[11-13]，因而，綜合手術(shù)方案止血迅速，止血效果較好[14]。除此之外，本文研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血性惡露時(shí)間、異常體溫時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），提示綜合手術(shù)治療，可使患者盡快恢復(fù)健康，而觀察組子宮切除率（4.76%）明顯低于對(duì)照組的21.43%（P<0.05），提示綜合手術(shù)治療方案可達(dá)到降低子宮切除率的目的，改善女性生活質(zhì)量，臨床上于PPP圍手術(shù)期，可將綜合手術(shù)治療作為首選方案。周欣等[15]研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2 h出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），本文結(jié)果與其相近。

綜上所述，臨床上針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，于圍手術(shù)期應(yīng)用綜合手術(shù)治療方案，所取得的療效較為理想，可有效改善患者相關(guān)癥狀，降低患者子宮切除率，改善患者術(shù)后出血情況，縮短患者康復(fù)時(shí)間，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2016-08-15）