肖紅衛(wèi)，龐力娟，王林，張炳飛

株洲市疾病預(yù)防控制中心，湖南株洲412000

株洲市耐多藥肺結(jié)核流行特征分析

肖紅衛(wèi)，龐力娟，王林，張炳飛

株洲市疾病預(yù)防控制中心，湖南株洲412000

目的了解株洲市耐多藥肺結(jié)核的流行狀況，評(píng)價(jià)治療管理效果。方法收集2010—2015年株洲市監(jiān)測(cè)的589例涂陽肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)菌株對(duì)4種抗結(jié)核一線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較4種抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果有無差別。結(jié)果①總耐藥率為39.73%（234/589），耐多藥率為24.79%（146/589），4種藥物單耐藥率為耐異煙肼32.60%（192/589），耐利福平30.05%（177/589），耐鏈霉素17.83%（105/589），耐乙胺丁醇9.34%（55/589）。②耐多藥流行病學(xué)分析：年齡：按國(guó)際勞動(dòng)力年齡分組，耐多藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.83，P= 0.004＜0.05）。性別：男、女耐多藥率，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，df=1，P=0.529＞0.05）。③檢測(cè)時(shí)間：分年度耐多藥檢出率：2010—2015年檢出率分別為36.84%（14/38）、37.31%（50/134）、32.99%（32/97）、24.70%（21/85）、15.12%（13/86）和10.24%（16/149）。結(jié)論株洲地區(qū)通過最大限度的發(fā)現(xiàn)并規(guī)范耐多藥肺結(jié)核患者的治療管理，耐多藥的流行有逐年遞減趨勢(shì)。

肺結(jié)核；分枝桿菌；耐藥；耐藥性

耐藥監(jiān)測(cè)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥及耐多藥肺結(jié)核病例的重要手段。耐多藥肺結(jié)核是指體外分離的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病，它的廣泛流行給全球的公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。通過對(duì)耐多藥患者規(guī)范治療和管理，使患者恢復(fù)健康，從而減少了傳染源。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核耐藥患者，掌握株洲市耐藥狀況，株洲地區(qū)從2010年開展了肺結(jié)核耐藥監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將6年的監(jiān)測(cè)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010—2015年期間，耐藥監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室采集968例涂陽報(bào)告患者痰標(biāo)本，經(jīng)涂片、培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)后，確定589例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)且有4種抗結(jié)核一線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的患者為研究對(duì)象。

1.2 材料

1.2.1 臨床標(biāo)本收集2010—2015年共6年期間株洲市2家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診微生物檢驗(yàn)室行抗酸染色痰涂片陽性標(biāo)本968份。所有標(biāo)本均來自全市無流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的散發(fā)患者，于治療開始前采集。

1.2.2 痰標(biāo)本培養(yǎng)株洲市CDC參比實(shí)驗(yàn)室對(duì)臨床標(biāo)本的抗酸染色涂片、消化去污染、改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)，按規(guī)程操作[2]培養(yǎng)出589株結(jié)核分枝桿菌。

1.2.3 菌株鑒定和藥物敏感試驗(yàn)每批菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株（H37Rv敏感株）作為對(duì)照。采用比例法進(jìn)行異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇4種藥物敏感試驗(yàn)，有菌落生長(zhǎng)情況記錄并按要求報(bào)告判定結(jié)果589株。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

建立EpiData數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

1.4 質(zhì)量控制

①監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自開展耐多藥篩查項(xiàng)目以來連續(xù)收集且記錄完整；②實(shí)驗(yàn)室建立室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)估制度，以保證工作質(zhì)量和檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，所有藥物敏感性檢測(cè)菌株均送省級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行平行實(shí)驗(yàn)復(fù)核。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

株洲市自2010年正式啟動(dòng)耐多藥可疑者篩查項(xiàng)目以來，市級(jí)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室共收集株洲市中心醫(yī)院和市二醫(yī)院2家結(jié)核門診微生物檢驗(yàn)室行抗酸染色痰涂片陽性標(biāo)本968例進(jìn)行培養(yǎng)、菌株鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，得到結(jié)核分枝桿菌培陽菌株并有4種抗結(jié)核一線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告589株，培陽率60.85%（589/968），有379例痰標(biāo)本因量少、性狀不合格、污染及菌種鑒定等原因未能培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。4種抗結(jié)核藥物總耐藥率為39.73%（234/589）；耐多藥率為24.79%（146/ 589）。從2010—2015年耐多藥檢出率分別是36.84%（14/38）、37.31%（50/134）、32.99%（32/97）、24.70%（21/ 85）、15.12%（13/86）和10.24%（16/149），呈現(xiàn)逐年遞減趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.45，P=0.000）。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 人群分布①性別。單耐抗結(jié)核藥物。單耐藥率經(jīng)檢驗(yàn)，P＞0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為性別對(duì)4種抗結(jié)核藥物的耐藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即耐藥與性別無關(guān)系，見表1。

表1 不同性別單耐抗結(jié)核藥比較

②耐多藥。男、女耐多藥率分別是24.17%（109/451）、26.81%（37/138），經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=0.40，df=1，P=0.529＞0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為性別對(duì)耐多藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即性別與耐多藥無關(guān)聯(lián)。

③年齡。按國(guó)際勞動(dòng)力年齡分3組：15~30歲組；31~60歲組；＞61歲組。

2.2.2 單耐抗結(jié)核藥物經(jīng)檢驗(yàn)，4種抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平和鏈霉素3種藥物χ2=12.64、8.19、9.80，P＜0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而乙胺丁醇P=0.984＞0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 耐多藥不同年齡組耐多藥率比較，P=0.004＜0.05，df=2,按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？烧J(rèn)為隨著年齡增加，耐多藥出現(xiàn)比例下降。見表2。

表2 抗結(jié)核藥耐藥的不同年齡組比較

各年齡組的耐藥人數(shù)=檢測(cè)數(shù)×各自的耐藥率，四舍五入取整數(shù)。

2.3 檢測(cè)時(shí)間

2010—2015年檢出的146例耐多藥病例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=38.45，P=0.000＜0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，耐多藥病例按檢出年份比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為檢出率隨時(shí)間推移而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這與逐漸規(guī)范患者化療有關(guān)，見表3。

表3 不同年份耐多藥病例檢出結(jié)果比較

3 討論

耐多藥肺結(jié)核的綜合防治是世界各國(guó)面臨的前所未有的巨大挑戰(zhàn)。耐多藥肺結(jié)核患者的治愈率低，約為50%[3-5]，治療費(fèi)用高昂，治療周期為18~24個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，攜帶病菌的時(shí)間也相對(duì)更長(zhǎng)，對(duì)健康人群乃至全社會(huì)造成了巨大的潛在威脅，不利于結(jié)核病疫情的整體控制。“及早迅速診斷各種形式的結(jié)核病極其重要”，世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍博士說，“這可增加人們獲取正確治療并得到治愈的機(jī)會(huì)，還可幫助遏制耐藥結(jié)核病的傳播[6]?！?/p>

調(diào)查采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)出Mtb為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)耐藥病例234例，耐多藥146例。涂陽患者總耐藥率39.73%（234/589），略高于全國(guó)基線調(diào)查結(jié)果（37.79%）[7]，略低于昆明地區(qū)4種抗結(jié)核一線藥總耐藥率（41.9%）[8]；耐多藥率24.79%（146/589），明顯高于全國(guó)基線調(diào)查結(jié)果（8.32%%），同時(shí)也高于昆明地區(qū)耐多藥率（20.0%）。總耐藥率和耐多藥率均高于管紅云[9]耐藥調(diào)查結(jié)果（總耐藥率17.74%，耐多藥率5.87%）。耐藥無性別差異，不同年齡組患者耐藥率不同。耐藥和耐多藥都集中在青壯年，這應(yīng)與老年人規(guī)律治療有關(guān)系，年輕人不規(guī)律服藥、依從性差等都嚴(yán)重影響藥物敏感性，是耐藥特別是耐多藥形成的主要原因。到60歲組下降，耐多藥肺結(jié)核主要侵襲人群為勞動(dòng)力人群，與范永德[10]研究結(jié)果基本一致。

通過6年耐多藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示，株洲地區(qū)耐多藥檢出率正在逐年降低，從2010年檢出率36.84%（14/ 38）下降到2015年的10.24%（16/149）,規(guī)范治療達(dá)到了預(yù)期的效果。多年來，通過與省胸科醫(yī)院建立耐多藥項(xiàng)目合作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐多藥患者，規(guī)范治療管理，提高患者依從性，提高治愈效果、減少耐多藥患者在人群中流動(dòng)，從而減少傳播機(jī)會(huì)，達(dá)到耐多藥發(fā)病率逐年下降目的。

耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和治療仍是當(dāng)前結(jié)核病控制的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)WHO估計(jì)，全球僅有16%的耐多藥肺結(jié)核患者得到診斷[11]，治療成功率只有60%[12]。因此，株洲地區(qū)耐藥結(jié)核病防治策略應(yīng)以預(yù)防耐多藥發(fā)生為重點(diǎn)，控制治療管理質(zhì)量，提高治愈率；在基本公共衛(wèi)生肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目中規(guī)范開展常規(guī)耐藥檢測(cè)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)耐多藥患者，及時(shí)將其集中規(guī)范化療管理，減少耐藥結(jié)核病的傳播。

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Analysis of Multi Drug Resistance Pulmonary Tuberculosis Epidemiologic Features in Zhuzhou

XIAO Hong-wei,PANG Li-juan,WANG Lin,ZHANG Bing-fei
Disease Prevention and Control Center of Zhuzhou,Zhuzhou,Hunan Province,412000 China

ObjectiveTo know the multi drug resistance pulmonary tuberculosis epidemiologic features in Zhuzhou and evaluate the treatment and management effect.MethodsThe sensitivity test results of sputum culture strains to four first line anti-tuberculosis drugs of 589 cases of patients with smear-positive pulmonary tuberculosis in Zhuzhou from 2010 to 2015 were collected,and recorded into the EpiDta data table,and analyzed by the SPSS 17.0 software,and the difference in the sensitivity test results of sputum culture strains to four first line anti-tuberculosis drugs was compared.Results①The total drug resistance rate was 39.73%(234/589),the multi drug resistance rate was 24.79%(146/589),and the drug resistance rates of isoniazid,rifampicin,streptomycin and ethambutol were respectively 32.60%(192/589),30.05%(177/589),17.83% (105/589)and 9.34%(55/589).②Multi drug resistance epidemiological analysis:there were obvious differences in the multi drug resistance rates between groups of different ages(χ2=10.83,P=0.004＜0.05),and result in the multi drug resistance rate between the female and male had no statistical significance(χ2=0.40，df=1,P=0.529＞0.05).③The test rate of multi drug resistance from 2010 to 2015 was respectively 36.84%(14/38),37.31%(50/134),32.99%(32/97),24.70%(21/85),15.12%(13/ 86)and 10.24%(16/149).ConclusionThe prevalence of multi drug resistance takes on a decreasing trend year by year after standardizing the treatment and management of the patients with multi drug resistance pulmonary tuberculosis.

Pulmonary tuberculosis;Analysis of strains;Drug resistance;Multi drug resistance

R521

A

1672-5654（2017）01（b）-0029-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.02.029

2016-10-15）

肖紅衛(wèi)（1967.11-），女，湖南醴陵人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：預(yù)防醫(yī)學(xué)。