陳剛，鄭黎暉，吳靈敏，張澍，姚焰

臨床研究

超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤

陳剛，鄭黎暉，吳靈敏，張澍，姚焰

目的： 探討超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫法治療心臟介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤的安全性和有效性。

血腫；動脈瘤，假性；超聲檢查，介入性

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:170.)

隨著心臟導(dǎo)管介入技術(shù)的廣泛開展，股動脈穿刺相關(guān)的醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤（以下簡稱假性動脈瘤）日益常見，成為各類經(jīng)皮穿刺股動脈進(jìn)行診斷和治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.5%～8%[1-5]。假性動脈瘤可引起患者腹股溝疼痛、腫脹、肢體缺血、皮膚壞死，甚至自發(fā)破裂出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[1,2]。

對于假性動脈瘤的治療，最初是采用外科手術(shù)修補(bǔ)術(shù)，但文獻(xiàn)報道約20%的患者可能發(fā)生大出血、感染甚至死亡，因此這一方法在臨床應(yīng)用受到限制[6]。Fellmeth等[7]首先報告了在超聲引導(dǎo)下采用無創(chuàng)人工壓迫方法治療假性動脈瘤，很快就取代了外科修補(bǔ)術(shù)，成為臨床一線治療方法，但其缺點(diǎn)是總體成功率較低，僅為74%左右，并且血管壓迫時間冗長，醫(yī)生疲勞難耐，患者在壓迫期間疼痛明顯，常常需靜脈注射鎮(zhèn)靜劑才能進(jìn)行操作[8-10]。之后出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療假性動脈瘤的方法，其總體成功率>90%，簡便有效[11-13]，但凝血酶注射可能引起的動脈血栓栓塞、過敏反應(yīng)、病毒感染等又限制了這一方法的應(yīng)用[14，15]。因此，臨床上急需一種簡便、安全有效的方法治療假性動脈瘤。

我們自2007-01以來對心臟導(dǎo)管介入術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤的患者，采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫的方法治療，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

研究對象：分析2007-01至2013-05間我院發(fā)生假性動脈瘤27例患者的臨床資料。其中男性14例，女性13例；平均年齡（53.5±11.4）歲。假性動脈瘤發(fā)生于心律失常和冠狀動脈導(dǎo)管介入術(shù)后，均表現(xiàn)為腹股溝搏動性腫塊，經(jīng)多普勒超聲診斷為假性動脈瘤。癥狀包括腹股溝疼痛（n=21）和（或）局部腫脹（n=19）；介入操作至診斷假性動脈瘤的時間平均為（2.0±1.4）天。診斷時仍維持抗凝或抗血小板治療者10例。27例患者均為單個假性動脈瘤形成，瘤體長徑為17～72 mm；寬徑為8～39 mm；假性動脈瘤頸部寬度為1～3 mm。3例患者合并股動靜脈瘺。所有患者股動脈遠(yuǎn)端血流通暢，股靜脈均未見血栓形成。臨床資料詳見表1。

表1 27例患者的臨床及超聲資料

治療方法：采用GE LOGIQ S8或SIEMENS Acuson Antares彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率2～9 MHz。取仰臥位，術(shù)前超聲定位股動脈、假性動脈瘤頸部和瘤體的位置關(guān)系，測量假性動脈瘤頸部的寬度、瘤體長徑和寬徑。

操作分為3步：（1）超聲定位假性動脈瘤瘤體中心及瘤體頸部位置，標(biāo)記于皮膚上，消毒鋪巾，以0.5%的利多卡因局部麻醉。（2）超聲引導(dǎo)下用18號穿刺針連接20 ml注射器，保持負(fù)壓下將穿刺針?biāo)腿肓鲶w中央，抽吸瘤體內(nèi)的血液，與此同時，助手按照超聲引導(dǎo)下人工壓迫的方法[11]，按壓瘤體頸部和瘤體周圍皮膚，阻斷供應(yīng)動脈和瘤體的交通；抽吸直到將瘤體內(nèi)積存的血液完全抽吸干凈為止。再以超聲探查，發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)無活動性血流。（3）撤出18號穿刺針，繼續(xù)壓迫15 min。結(jié)合床旁聽診股動脈假性動脈瘤雜音，超聲觀察瘤體和瘤體頸部是否有活動性血流及足背動脈搏動分別作為壓迫有效和壓迫力度的指標(biāo)。以彈力繃帶加壓包扎，平臥12 h，期間患側(cè)下肢保持平直，并按摩下肢，預(yù)防下肢血栓形成。次日復(fù)查股動脈多普勒超聲。

假性動脈瘤治療成功標(biāo)準(zhǔn)定義為假性動脈瘤的瘤腔內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)類實(shí)性回聲、彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)無活動性血流，以及血栓形成，股動脈與瘤體間的血流交通消失。若超聲仍可見假性動脈瘤存在，可再次進(jìn)行穿刺抽吸和壓迫治療。術(shù)后1～6個月門診定期復(fù)查股動脈多普勒超聲。

統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

24例（88.9%）患者均一次抽吸壓迫后瘤腔內(nèi)完全血栓形成，股動脈與瘤體間的血流交通消失，假性動脈瘤閉合，治療成功（圖1）。2例（7.4%）患者首次抽吸后24 h復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)仍然有活動性血流，2例均為本研究早期的病例，1例為首次壓迫后繃帶移位，另1例為瘤腔內(nèi)未能充分血栓形成，均在第二次抽吸壓迫治療成功。僅1例（3.7%）合并動靜脈瘺的患者于術(shù)后1天復(fù)發(fā)，但瘤腔明顯縮小，因患者不愿意再次壓迫，選擇保守治療。27例患者的總體治療成功率為96.3%。

圖1 假性動脈瘤治療前后的超聲圖像

27例患者中的10例（37%）患者因心房顫動射頻消融或冠狀動脈支架置入在抽吸前持續(xù)抗凝治療。心房顫動患者抽吸前，停用1次低分子肝素和（或）華法林；冠狀動脈支架置入術(shù)后患者全程不停用阿司匹林和氯吡格雷，僅需穿刺前停用1次低分子肝素。在抽吸12 h后，檢查多普勒超聲證實(shí)假性動脈瘤閉合后，即可恢復(fù)使用低分子肝素和（或）華法林治療。所有這10例患者在一次抽吸壓迫后，其假性動脈瘤均成功閉合。

患者的臨床癥狀包括腹股溝疼痛（n=19）和（或）局部腫脹（n=21）。在抽吸出瘤體內(nèi)的血液后，瘤體的張力降低，患者的疼痛及腫脹感即刻明顯減輕，因此患者對于穿刺后的人工壓迫耐受性良好，無需額外止痛或鎮(zhèn)靜治療。無一例患者壓迫后出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈或靜脈血栓栓塞，沒有與操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1～6個月，所有患者復(fù)查下肢血管超聲，未出現(xiàn)假性動脈瘤再發(fā)。

3 討論

盡管一些較小的假性動脈瘤有自愈的可能，但直徑>1.8 cm的假性動脈瘤往往很難自行閉合[12]。文獻(xiàn)報道直徑>2 cm的假性動脈瘤多合并明顯的腹股溝腫脹、疼痛，假性動脈瘤壓迫周圍動脈還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血壞死、神經(jīng)損傷和皮膚壞死等。此外，因股動脈與假性動脈瘤之間存在較大的壓力差，假性動脈瘤有進(jìn)一步擴(kuò)大和破裂出血的風(fēng)險，因此一旦明確診斷，應(yīng)早期積極治療。傳統(tǒng)外科修補(bǔ)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，部分患者可能出現(xiàn)出血、神經(jīng)痛甚至死亡，且恢復(fù)時間長[6,16]。 超聲引導(dǎo)下壓迫法已取代外科手術(shù)、成為治療假性動脈瘤的首選療法，但壓迫時間可長達(dá)30～104 min[11]，醫(yī)生疲勞不堪，而壓迫導(dǎo)致患者局部組織疼痛劇烈、難以耐受，多需要鎮(zhèn)靜麻醉輔助。超聲引導(dǎo)下單純?nèi)斯浩确椒▽傩詣用}瘤治療的成功率在74%左右，對于抗凝治療的患者成功率僅為25%～35%[7,9-11]，效果不令人滿意。超聲引導(dǎo)下單純?nèi)斯浩确椒赡艹霈F(xiàn)瘤腔增大，破裂，皮膚壞死等相關(guān)并發(fā)癥[7,9,10]。盡管新近報道的超聲引導(dǎo)下注射凝血酶法簡便有效[11,17]，但凝血酶注射可能引起動脈血栓栓塞、過敏反應(yīng)和病毒感染[18-21]。采用自體凝血酶或重組人凝血酶能一定程度減輕過敏反應(yīng)和病毒感染風(fēng)險，但并不能降低動脈血栓栓塞的風(fēng)險[22,23]。

為克服上述方法的缺點(diǎn)，本組病例采用了超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫治療的新方法治療假性動脈瘤，即在超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸瘤體內(nèi)的血液，同時壓迫瘤體頸部和周圍阻斷供應(yīng)動脈和瘤腔間的交通，充分抽吸瘤腔內(nèi)殘存血液后，人工壓迫15 min。由于在穿刺抽吸出瘤腔內(nèi)的血液后，再壓迫阻斷供應(yīng)動脈和瘤體的交通，促使瘤體內(nèi)的血液減少、張力迅速下降，對周圍組織的壓力也迅速降低。因此，患者的疼痛感和局部腫脹感明顯減輕，進(jìn)而能輕松耐受后續(xù)的人工壓迫，避免了以往單純超聲引導(dǎo)下壓迫所致的劇烈疼痛和瘤體破裂出血等情況。另外，瘤體自身張力下降，有利于壓迫力量直接作用于瘤體頸部，更為有效地阻斷供應(yīng)動脈和瘤體之間的交通。在穿刺抽吸后，由于瘤體內(nèi)殘存的血流量少，有利于促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成，更快地閉合瘤體。因此在本組研究中，即便因合并冠心病或心房顫動需要抗凝和（或）雙聯(lián)抗血小板治療的10例患者，也均治療成功。

本組研究中1例患者瘤腔未能完全閉合，可能與其合并動靜脈瘺以及假性動脈瘤發(fā)生于本研究的早期階段，研究經(jīng)驗(yàn)相對較少有關(guān)。盡管如此，采用我們的方法，也使得瘤腔明顯縮小。

總之，本文發(fā)現(xiàn)對于心臟導(dǎo)管介入術(shù)后假性動脈瘤患者，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫治療簡便、安全和有效，無需局部使用凝血酶，總體成功率可達(dá)96.3%，無并發(fā)癥發(fā)生。

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Hematoma Aspiration With Manual Compression for Treating the Patients of Iatrogenic Femoral Pseudoaneurysm Under Ultrasound Guidance

CHEN Gang, ZHENG Li-hui, WU Ling-min, ZHANG Shu, YAO Yan.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Correspondence Author: YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To study the safety and efficacy of hematoma aspiration with manual compression for treating the patients of femoral pseudoaneurysm after cardiac catheterization under ultrasound guidance.Methods: A total of 27 patients suffering from post-catheterization iatrogenic femoral pseudoaneurysm were analyzed including 14 male and 13 female at the mean age of (53.5±11.4) years. The body, neck and blood supply area of pseudoaneurysm were located by ultrasonography; 18 gauge needle was punctured into the center of pseudoaneurysm to aspirate blood, meanwhile the neck and body of pseudoaneurysm were manually compressed to block blood supply for relevant artery under ultrasound guidance. Manual compression was conducted for 15 min followed by bandage compression; the patients were lie on the back and kept lower extremity straight for 12 hours. Ultrasonography was performed at 24 hours and 1 month after the operation in all patients respectively.Results: There were 24/27 (88.9%) patients having successful aspiration with manual compression at first time; 2 (7.4%) having incomplete occlusion at first time and the success was obtained by second time; 1 having incomplete occlusion due to coexisted femoral arteriovenous fistula, while the body of pseudoaneurysm was obviously decreased. The overall success rate was 96.3% (26/27), no procedural complication occurred.Conclusion Ultrasonography guided hematoma aspiration with manual compression has been safe and effective for treating the patients of iatrogenic femoral pseudoaneurysm.

Hematoma; Aneurysm, pseudo; Ultrasonography, interventional

2016-06-01）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

陳剛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email： gangchen1999@aliyun.com 通訊作者：姚焰 Email： ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2017）02-0170-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.014

方法： 分析27例心臟介入操作術(shù)后出現(xiàn)的股動脈假性動脈瘤患者，其中男性14例，女性13例，平均年齡（53.5±11.4）歲。首先利用超聲定位股動脈假性動脈瘤體、瘤體頸部和供應(yīng)動脈位置，然后在超聲引導(dǎo)下采用18號穿刺針，穿刺進(jìn)入瘤體中心并且抽吸瘤體內(nèi)血液，同時由助手采用人工方法壓迫股動脈假性動脈瘤頸部和瘤體，阻斷供應(yīng)動脈和股動脈假性動脈瘤之間的交通。壓迫時間為15 min，之后用繃帶加壓包扎，囑患者平臥12 h，保持患側(cè)下肢平直。術(shù)后24 h和1個月均復(fù)查下肢血管超聲。

結(jié)果： 24例 （88.9%）患者一次抽吸壓迫成功；2例（7.4%）患者第一次抽吸壓迫后瘤體未完全閉塞，給予再次抽吸壓迫后成功；1例（3.7%）患者因合并股動靜脈瘺，抽吸壓迫后股動脈假性動脈瘤腔未完全閉合，但瘤體較壓迫前明顯縮小?？傮w治療成功率為96.3%（26/27例）。無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論： 在超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸血腫加人工壓迫治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤安全、有效。