張世珍 吳范武 李 偉

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063210)

梁貴廷教授治療2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)

張世珍 吳范武1李 偉

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063210)

2型糖尿病是多種病因引起的代謝綜合征，屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇,其病因主要有稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等，在病機(jī)上與脾、腎兩臟關(guān)系密切，初多燥熱陰虛，久則陰陽(yáng)俱損，瘀血內(nèi)生。梁貴廷教授認(rèn)為，治療2型糖尿病抓住病機(jī)關(guān)鍵，以脾、腎為中心，以益氣養(yǎng)陰為治療的基本大法，適時(shí)調(diào)肝柔肝，活血化瘀貫穿始終。

糖尿病,2型；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；梁貴廷

2型糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]，統(tǒng)計(jì)顯示世界范圍內(nèi)約有4.15億成年人患有2型糖尿病，其中中國(guó)成人2型糖尿病患者已達(dá)1.096億，居世界第1位，如何防治2型糖尿病及其并發(fā)癥是臨床研究的重要課題。梁貴廷系河北省石家莊市名中醫(yī)，河北中醫(yī)學(xué)院教授，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病療效顯著。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 2型糖尿病與消渴

中醫(yī)古籍中無(wú)“2型糖尿病”病名，2型糖尿病易患因素、典型臨床表現(xiàn)及其急慢性并發(fā)癥的相關(guān)記載散見于“消渴”“消癉”“消中”等疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)極其相似?！鹅`樞·五變》指出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，唐·王燾《外臺(tái)秘要》指出“腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故甘味不變”，《素問(wèn)·奇病論》闡述了過(guò)食肥美致消，“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，劉完素在《三消論》亦云“三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，飲酒過(guò)度，亦有年少服金石丸散，積久石熱結(jié)于胸中，下焦虛熱，血?dú)獠荒苤剖療幔锷跤谖?，故渴而引飲”。上述記載表明稟賦不足、先天因素、腎氣不充、飲食不節(jié)可致消渴?！度彘T事親》指出“故消癉者，眾消之總名；消中者，善饑之通稱；消渴者，善飲之同謂”。劉完素在《三消論》指出“若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲食多而又甚饑，小便數(shù)而漸瘦者，名曰消中；若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消”，記載了消渴的典型臨床表現(xiàn)有善饑、多飲、小便多、多食、消瘦?！度彘T事親》的“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，《諸病源候論》的“消渴重，心中痛”“其病變多發(fā)癰疽”，《宣明論方》的“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，均記載了聾盲、瘡癬等消渴的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，梁教授指出2型糖尿病與消渴在易患因素、典型表現(xiàn)、相關(guān)并發(fā)癥等方面多相吻合，采用治療消渴的方法治療2型糖尿病及其并發(fā)癥多能獲效，認(rèn)為2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，這一認(rèn)識(shí)也被中醫(yī)界普遍認(rèn)同。

2 對(duì)2型糖尿病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1 2型糖尿病病因 2型糖尿病是多因性疾病，前輩先賢對(duì)消渴病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有所論。梁教授繼承前輩理論，結(jié)合臨床實(shí)際，指出稟賦、飲食、情志、藥石、縱欲等是2型糖尿病發(fā)病的誘因。

稟賦不足、五臟虛衰是引起2型糖尿病的內(nèi)因?！鹅`樞·本臟》說(shuō)“心脆則善病消癉熱中”“肺脆則苦病消癉易傷”“肝脆則善病消癉易傷”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”。清·張隱庵指出“蓋五臟主藏精者也,五臟脆弱則津液微薄,故皆成消癉”。飲食不節(jié)、藥石不當(dāng)在2型糖尿病的發(fā)病中占有重要地位。所謂“凡積久飲酒，未有不成消渴……飲噉無(wú)度，咀嚼酢醬，不擇酸咸，積年長(zhǎng)夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴”(《千金要方·消渴第一》)，《諸病源候論》亦云“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘，此肥美之所發(fā)”“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢(shì)結(jié)于腎中，使人下焦虛熱”。張從正在《儒門事親》指出“五石過(guò)度之人，真氣既竭，石性獨(dú)留，陽(yáng)道興強(qiáng)，不交精泄……石藥之氣悍，適足滋熱，與熱氣相遇，必內(nèi)傷脾”。情志失調(diào)、不節(jié)喜怒也是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的重要因素?！鹅`樞·五變》指出“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?！蹲C治要訣·消渴》認(rèn)為心火上炎致消，“因用心過(guò)度，致心火炎上，渴而消”。《臨證指南醫(yī)案》亦云“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消渴大病”?！夺t(yī)宗己任編》明確指出“消之為病……皆由不節(jié)嗜欲,不慎喜怒”。《證治準(zhǔn)繩》還指出消渴患者“不節(jié)喜怒,則病愈而可復(fù)”，說(shuō)明情志因素既是消渴發(fā)生的誘因，也是消渴復(fù)發(fā)的原因。縱欲無(wú)度、勞逸失當(dāng)也是2型糖尿病發(fā)生的因素之一。正如《備急千金要方》指出“凡人生放恣者眾，盛壯之時(shí)，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長(zhǎng)，腎氣虛竭……此皆由房室不節(jié)之所致也”。《外臺(tái)秘要》指出“房事過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。明·孫文胤在《丹臺(tái)玉案》闡述了縱欲傷腎致消的機(jī)制，指出“真水不竭,自足以滋養(yǎng)乎脾而上交于心,何至有干枯消渴之病乎?唯腎水一虛,則無(wú)以制余火,火旺不能撲,煎熬臟腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,陽(yáng)盛陰衰,構(gòu)成此病,而三消之患始劇矣,其根源非本于腎耶”。

2.2 2型糖尿病病機(jī) 歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，《臨證指南醫(yī)案》指出“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”。梁教授認(rèn)為，陰虛燥熱是基本病機(jī)，隨著2型糖尿病病情發(fā)展、演變，其病機(jī)也在不斷變化，結(jié)合臨床實(shí)踐，梁教授提出2型糖尿病的發(fā)生病在脾腎，與氣血陰陽(yáng)失調(diào)、氣滯血瘀密切相關(guān)的論點(diǎn)。

梁教授認(rèn)為，2型糖尿病的發(fā)生雖與多臟腑相關(guān)，但與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，藏有先天之精，主封藏和固攝。先天之精秉承于父母，與生俱來(lái)；先天之精須得到脾運(yùn)化的水谷精微的不斷充養(yǎng)，才能充盛不衰。若先天稟賦不足或因勞欲傷腎，或精血暗耗，則腎中精氣虛衰，不能充養(yǎng)五臟六腑，導(dǎo)致“五臟(薄)脆”；腎精不足，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)生，而加重陰虛；腎氣虛不能固攝，致精氣外泄，發(fā)為消渴。

脾為后天之本，主運(yùn)化升清，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，飲食物中的精微物質(zhì)，全賴于脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸升清功能才能充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若脾胃虛弱則運(yùn)化升清失職，水谷不化精微而化濁化熱，積熱化燥，耗氣傷津消谷，發(fā)為消渴。

梁教授還指出脾運(yùn)化升清功能的正常發(fā)揮，尚有賴于肝的疏泄，《醫(yī)碥》指出“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮(zhèn)靜是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之”，《血證論》指出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷”，說(shuō)明脾胃運(yùn)化、升清功能的正常發(fā)揮有賴肝之疏泄功能正常。若情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木壅土郁，脾失運(yùn)化升清，則水谷不化，精微壅滯，同樣促發(fā)消渴之證。

消渴日久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，變證叢生?！妒?jì)總錄》指出“脾土也，土氣弱則不能制水，消渴飲水過(guò)度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也”，“消渴病日久，腎氣受損。腎主水，腎氣虛衰，氣化失節(jié)，開闔不利，水濕聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。肺失滋養(yǎng)而表衛(wèi)不固，易為瘵蟲等外邪感染而發(fā)為肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上乘耳目，易致雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，煎灼津液，血液凝滯，脈絡(luò)瘀結(jié)，瘀久化熱，則易成癰瘡疔癤。

梁教授認(rèn)為，在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中氣滯血瘀貫穿始終[2]。研究表明，微循環(huán)功能障礙與2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4]。微循環(huán)障礙是瘀血產(chǎn)生的先決條件，瘀血既是2型糖尿病發(fā)病與并發(fā)癥的重要因素，又為2型糖尿病的病理因素。2型糖尿病產(chǎn)生瘀血的機(jī)制有以下4點(diǎn)，①氣虛：脾為氣血生化之源，腎為元陰元陽(yáng)之臟，脾腎兩虛，則氣無(wú)以生，氣不帥血，推動(dòng)無(wú)力則血行澀滯，血流緩慢而成瘀血；②陰虛，燥熱內(nèi)生：脾腎兩虛，則精微不化而蘊(yùn)熱生濕，燥熱煎熬津液，耗傷陰血，血液黏稠，血行不暢，瘀血停滯；③津虧血少：陰虛津虧，脈道失于濡養(yǎng)，經(jīng)脈不能滑利通暢，瘀血內(nèi)停；④氣滯血瘀：氣機(jī)不暢，無(wú)法行血，則血停而瘀生。瘀血滯留體內(nèi)，致變證叢生。阻于心脈，則見心絞痛等大血管病變，表現(xiàn)為胸悶，氣短，喘促不能平臥，口唇紫紺等，或心脈猝然閉阻發(fā)為真心痛；阻于清竅，則發(fā)為中風(fēng)，或見眼底(視網(wǎng)膜)微血管瘤形成，或眼底動(dòng)脈閉塞等2型糖尿病視網(wǎng)膜病變；阻于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，氣血不達(dá)四末，出現(xiàn)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變；痰瘀內(nèi)停，臟腑失養(yǎng)，脾失運(yùn)化水濕，腎失氣化，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。可見，瘀血是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展、加重、纏綿難愈及眾多并發(fā)癥產(chǎn)生的重要因素。

3 臨床治療特點(diǎn)

基于2型糖尿病陰虛燥熱、脾腎兩虛、氣滯血瘀的病機(jī)認(rèn)識(shí)，治療上梁教授以脾、腎為中心，以益氣養(yǎng)陰為治療的基本大法，適時(shí)調(diào)肝柔肝，將活血化瘀貫穿始終。

梁教授在借鑒祝諶予降糖對(duì)藥[5](生黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參)基礎(chǔ)上，隨證加減。重用生黃芪善補(bǔ)一身之氣，健脾益氣升清，益衛(wèi)固表，生地黃養(yǎng)陰生津，清熱涼血，生黃芪與生地黃相須為伍，氣陰并補(bǔ)；玄參滋陰不膩脾，蒼術(shù)燥濕健脾，尤善收斂脾精(祝諶予語(yǔ))，其性雖燥，但伍玄參之潤(rùn)，而益脾氣，燥脾濕，斂脾陰；葛根升清氣，助水谷精微之敷布，生津止渴，活血化瘀[6]，丹參活血化瘀，祛瘀生新，兩藥合參生津通脈[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖具有顯著的降血糖和降血脂作用[8]；生地黃能改善2型糖尿病患者癥狀[9]。脾氣虛，不攝水谷精微則小便味甘，不能濡養(yǎng)肌肉則形體消瘦；脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食易饑。梁教授常用山藥、炒白術(shù)、茯苓、北沙參、麥冬、石斛、黃精之品以益脾氣，滋脾陰，脾氣健，脾精得斂，燥熱得去。

梁教授亦常用黃芪六味地黃湯加減以益腎氣，滋腎陰。先天稟賦不足，腎氣不充，固攝腎精無(wú)力，腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，上燔心肺，中灼脾胃，可出現(xiàn)腰膝痠軟，耳鳴失聰，神疲乏力，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多等癥。常用仙茅、杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉、生地黃、女貞子、墨旱蓮、桑椹之品以補(bǔ)腎益精，滋陰潤(rùn)燥。氣陰互根，腎氣充，先天之精得以補(bǔ)充，腎陰得攝，虛火得除，五臟益健，則機(jī)體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。

梁教授在臨床上常用逍遙散加減以疏肝理氣，一貫煎加減以滋陰疏肝。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，可出現(xiàn)情緒急躁、納呆腹脹、口干苦、腸鳴泄瀉、便秘等癥；肝失疏泄，腎之閉藏開闔失度，可出現(xiàn)腰痠、尿糖、尿蛋白等；燥熱傷陰，耗傷肝陰，可見眩暈耳鳴、脅痛目澀、五心煩熱、潮熱盜汗等。用藥上常用柴胡、香附、枳實(shí)、枳殼、陳皮、木香等疏肝解郁；白芍、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝。肝氣調(diào)達(dá)，肝陰肝血充盛，疏泄有權(quán)，脾之運(yùn)化正常，腎之固攝如常。

梁教授認(rèn)為，瘀血在2型糖尿病早期并無(wú)刺痛、痛有定處、舌紫黯等特異性表現(xiàn)，只是內(nèi)在的病理基礎(chǔ)早已形成，輕則血液黏滯，流動(dòng)緩慢，重則致中風(fēng)發(fā)生。1978年，祝諶予先生首先報(bào)道了應(yīng)用活血化瘀法治療2型糖尿病的病例[10]。早期加入活血化瘀中藥，瘀祛新生，血脈流利，能減少一部分燥熱形成。后期并發(fā)癥已形成，活血化瘀能明顯改善癥狀，延緩病情進(jìn)展。梁教授常用川芎、牛膝、雞血藤、絡(luò)石藤、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱等。

梁教授在臨床中生地黃、熟地黃同用。生地黃性寒，滋陰涼血，熟地黃性溫，能溫補(bǔ)精血，二者同用補(bǔ)血而不膩，不溫不寒。蒼術(shù)改為炒蒼術(shù)減其燥烈之性。少用肉桂、附子之品，以防助燥傷陰。對(duì)于雙下肢麻木冷涼、皮溫低等周圍神經(jīng)、血管病變者，善用雞血藤、絡(luò)石藤、首烏藤等藤類藥及僵蠶、全蝎、蜈蚣、鹿角霜等血肉有情之品以溫經(jīng)活血，通絡(luò)止痛。少量尿蛋白者，加用金櫻子、覆盆子、女貞子、墨旱蓮、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎澀精；大量尿蛋白伴雙下肢水腫者，加用茯苓、豬苓、澤瀉、澤蘭、玉米須、酒大黃等通補(bǔ)兼施；視物模糊等視網(wǎng)膜病變者，加用谷精草、青葙子、密蒙花、枸杞子等以滋補(bǔ)兼施，明目聰耳。

綜上所述，梁教授認(rèn)為，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、藥石不當(dāng)、縱欲無(wú)度可致2型糖尿病發(fā)生，2型糖尿病在病機(jī)上與脾、腎兩臟密切相關(guān)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)、氣滯血瘀共同導(dǎo)致了2型糖尿病的病情進(jìn)展，治療上也從脾腎入手，健脾補(bǔ)腎，斂脾精，滋腎陰，同時(shí)養(yǎng)肝柔肝，活血化瘀，臨床療效顯著。

(指導(dǎo)老師：梁貴廷)

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2017-07-09)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.004

1 華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210

張世珍(1992—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥治療代謝性疾病。

R587.105.31；R249

A

1002-2619(2017)10-1456-04