吳至久 張 蜀 趙 兵 唐學(xué)貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000)

經(jīng)驗(yàn)交流

從“病在氣，傷在津”論治便秘※

吳至久 張 蜀1趙 兵 唐學(xué)貴△

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000)

氣和津液是人體生命活動的基本物質(zhì)，兩者互根互用，相互影響。而氣是人體生命活動的根本動力。便秘的發(fā)生主要是由于氣失常，導(dǎo)致津液受損，進(jìn)而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職引起病變。因此，在治療便秘過程中以調(diào)暢氣機(jī)、轉(zhuǎn)輸津液為主，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減治療。

便秘；氣血津液

便秘主要是指連續(xù)3個月內(nèi)每周排便次數(shù)少于3次，且至少1/4的排便有大便干結(jié)，排便困難，大便不盡感甚至需要用手幫助排便的一組臨床癥狀[1]。它是臨床常見病癥，其發(fā)病率大概在14%左右，女性發(fā)病率較高，且隨著年齡的增加發(fā)病率也明顯升高[2]。長期便秘可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，誘發(fā)或加重心腦血管疾病。便秘的治療也是目前研究熱點(diǎn)，但藥物治療效果并不好，尤其是遠(yuǎn)期療效不肯定，而且部分藥物長期應(yīng)用還易產(chǎn)生藥物依賴性。要從根本上解決便秘，防止其反復(fù)發(fā)作，提高遠(yuǎn)期療效，需從整體上調(diào)節(jié)腸道功能。部分中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為本病多由燥熱內(nèi)結(jié)導(dǎo)致，予清熱瀉下通便藥物治療，取得一定效果，但遠(yuǎn)期效果不理想，尤其是過用苦寒瀉下藥物反而加重便秘癥狀[3]。我們通過大量的臨床觀察和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對便秘病因病機(jī)進(jìn)行全面分析，認(rèn)為便秘的發(fā)生發(fā)展過程中，氣和津液的病理變化是發(fā)病的關(guān)鍵因素，同時貫穿整個疾病始終。認(rèn)為便秘的發(fā)生為“病在氣，傷在津”，氣損到津傷，津傷到腸燥，腸燥到便秘更符合該病基本病理變化。

1 從大腸生理功能分析

1.1 傳導(dǎo)功能 《素問·靈蘭秘典論》提出“大腸者，傳道之官，變化出焉”，表明大腸功能主傳導(dǎo)糟粕，大腸接受小腸下傳的飲食殘?jiān)?，形成糞便，經(jīng)肛門排出體外，這也是整個消化過程的最后階段。而這一功能與脾的運(yùn)化、胃的通降、肺的宣發(fā)肅降、肝的疏泄及腎的封藏密切相關(guān)。大腸接受小腸下注的飲食殘?jiān)褪Ｓ嗨趾螅匦挛掌渲胁糠炙?，同時將糟粕殘?jiān)纬杉S便排出體外。大腸重新吸收水分，參與體內(nèi)水液代謝調(diào)節(jié)功能，稱為“大腸主津”。而《脾胃論》提出“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實(shí)腠理”，進(jìn)一步表明大腸主津需要胃氣充實(shí)。

1.2 與五臟關(guān)系 ①與肺關(guān)系。兩者互為表里臟腑關(guān)系，在功能和結(jié)構(gòu)上不能分割，彼此相互協(xié)調(diào)，相互為用。《素問·靈蘭秘典論》指出“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)，調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑的生理功能。肺宣發(fā)、輸布津液，是大腸得到濡潤的基礎(chǔ)，可讓腸道不至于干燥太過；而肺肅降，則是大腸傳導(dǎo)功能動力之一。肺氣宣發(fā)肅降正常則大腸傳導(dǎo)有規(guī)律。②與脾關(guān)系。脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源，脾主升清降濁?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。表明脾氣正常運(yùn)化水谷精微，才能使腸道津液充足，大腸傳導(dǎo)功能正常，則大便排出順暢。③與肝關(guān)系。肝為風(fēng)木之臟，藏血，主疏泄?！堆C論·臟腑病機(jī)論》提出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”。表明肝的疏泄功能對氣機(jī)、血液、津液、二便均有重要的調(diào)節(jié)作用，最重要的是調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，而大腸傳導(dǎo)作用也是肝疏泄調(diào)節(jié)的結(jié)果。若肝疏泄失常，易導(dǎo)致脾胃升清降濁及大、小腸功能失常，造成“濁氣在上，則生脹”之疾，便秘也是常見病證之一。④與腎關(guān)系。腎者水臟，主藏精，主水，納氣，主藏志，司二便?！毒霸廊珪氛f“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”，腎陰不足，則精血枯燥，津液不到，腸失濡養(yǎng)，便干不行，或腎水不能上濟(jì)于心，則心火亢盛，陽熱內(nèi)盛，致大便秘結(jié)?！峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》云“大便秘結(jié)，腎病也”，更是明確指出便秘由腎引起。⑤與心關(guān)系。心為君主之官，全身臟腑活動均由心所主，大腸傳導(dǎo)功能自然受心調(diào)節(jié)。由此可見五臟功能均與大腸密切相關(guān)，五臟氣機(jī)不暢，都可能導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，腸道津液受損，引起便秘。

2 從便秘病因病機(jī)來分析

歷代醫(yī)家對便秘有“陽結(jié)”“陰結(jié)”“大便難”“后不利”“脾約”等別稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是推動和溫煦人體生命活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，機(jī)體的各種生理活動實(shí)質(zhì)上都是氣的升降出入的具體表現(xiàn)，而且氣能生津。津液，是機(jī)體一切正常水液的總稱，具有滋潤濡養(yǎng)、化生血液、調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡和排泄代謝產(chǎn)物的作用。津液虧虛則不能滋潤濡養(yǎng)，腸道傳導(dǎo)功能失職不能正常排便；津液虧虛不能調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，則臟腑功能失調(diào)，同樣可導(dǎo)致大腸功能失調(diào)導(dǎo)致便秘。但是由于氣與津關(guān)系密切，而且氣在三方面主導(dǎo)人體津液變化：一是氣能生津，二是氣能攝津，三是氣能行津。所以氣虛不能生津、攝津、行津，則腸道失潤，最終導(dǎo)致大腸氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失職，糟粕不能排出而導(dǎo)致便秘?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》云“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)。若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣”，指出便秘與氣有關(guān)?！短m室秘藏·大便結(jié)燥論》曰“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥”，指出胃氣受損，導(dǎo)致津液虧損，進(jìn)而導(dǎo)致大便結(jié)燥的過程?！吨T病源候論》曰“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和……故令大便難也”，指出便秘不單是大腸問題，還與五臟功能失調(diào)具有密切關(guān)系，其發(fā)病機(jī)制是“熱氣偏入腸胃，津液竭燥”，氣損到津傷導(dǎo)致便秘。所以我們認(rèn)為便秘主要原因是由于五臟功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致津液受損，大腸傳導(dǎo)失職，大便排出不順暢，“病在氣，傷在津”為便秘發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

3 從臨床治療來分析

歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)便秘分陰陽論治。如明代張景岳在前人認(rèn)識基礎(chǔ)上，在《景岳全書》中提出便秘的治療原則“蓋陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣”。其分型更為全面，將陰結(jié)分為陽虛陰結(jié)和陰虛陰結(jié)，治療上對陽虛而陰結(jié)者，但益其火，則陰凝自化，宜右歸飲、大補(bǔ)元煎、大營煎之類主之。治陰虛而陰結(jié)者，但壯其水，則涇渭自通，宜左歸飲、左歸丸、當(dāng)歸地黃飲、五福飲、六味地黃丸主之。同時也強(qiáng)調(diào)大腸與其他臟器的關(guān)系。如《石室秘錄》曰“大便閉結(jié)，人以為大腸燥甚，誰知是肺燥乎，肺燥則清肅之氣不能下移于大腸”，進(jìn)一步表明大腸燥結(jié)津少，與肺氣失于肅降有關(guān)，氣損導(dǎo)致津傷。全國名老中醫(yī)陳潮祖也認(rèn)為治療便秘關(guān)鍵是調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)輸津液[4]，并在臨床中取得很好的療效。邵啟蕙[5]采用益氣養(yǎng)陰法治療慢性便秘37例，總有效率、治愈率均優(yōu)于常規(guī)西藥治療。李國菁等[6]認(rèn)為便秘產(chǎn)生與五臟六腑氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，選擇疏肝理脾、宣肺通腑法治療便秘療效顯著。顏帥等[7]通過對治療便秘臨床方藥頻次進(jìn)行分析，納入方劑463首，單味中藥總計248味。結(jié)果顯示大黃、甘草、當(dāng)歸、黃芩、火麻仁、枳實(shí)等在單味藥中的頻次較高；中藥復(fù)方主要以滋陰增液、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。表明治療便秘以調(diào)暢氣機(jī)、生津潤燥為關(guān)鍵。

4 從實(shí)驗(yàn)研究來分析

臨床治療便秘主要以調(diào)暢氣機(jī)為主，方劑主要采用枳術(shù)丸加味和自擬益氣溫陽補(bǔ)血湯，可改善患者癥狀，動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)可改善大鼠結(jié)腸組織水通道蛋白3(AQP-3)和結(jié)腸間質(zhì)細(xì)胞(Cajal細(xì)胞)表達(dá)，改善動物模型便秘癥狀[8-9]。李勇等[10]認(rèn)為，慢性便秘主要由于氣虛推動乏力，津虧腸道失潤為主，采用芪榔合劑(藥物組成：黃芪、檳榔、知母、玉竹、全瓜蔞、望江南、枳殼)治療，在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)芪榔合劑能夠調(diào)節(jié)結(jié)腸內(nèi)P物質(zhì)及血管活性腸肽(VIP)的含量，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸黏膜分泌腸液增加，軟化糞便，從而達(dá)到通便目的。景明等[11]應(yīng)用歸芪通便顆粒(藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、枳實(shí))治療脾虛便秘型小鼠，小鼠在腸道推進(jìn)率、血清D-木糖、血漿P物質(zhì)、腸道P物質(zhì)方面都有明顯改善。鄒穎等[12]觀察補(bǔ)氣、行氣為主方藥對便秘動物模型中的VIP和P物質(zhì)的影響，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)胃腸蠕動，從而改善便秘癥狀。

5 從濫用瀉藥來分析

臨床上很多便秘患者，其中尤以老年人和女性多見。這些患者多自行服用瀉下藥緩解便秘癥狀，但很多患者長期服用瀉藥后導(dǎo)致瀉藥依賴，形成結(jié)腸黑變病，從而加重便秘癥狀[13]。很多瀉藥主要以性味苦寒為主，苦寒瀉下，首先“敗胃”，如《素問·生氣通天論》記載“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，損傷胃氣，且越瀉胃氣越傷，胃氣受損則不能降濁，氣機(jī)升降失常，影響到大腸傳導(dǎo)失職，則會出現(xiàn)瀉下后便秘癥狀加重情況。苦寒瀉下，損傷津液?！短m室秘藏》也有“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以致導(dǎo)引于下而不通，遂成不救”的論述。故常見到便秘患者為通便口服苦寒藥物劑量越服越大，出現(xiàn)“便秘—瀉藥—便秘—加大瀉藥”惡性循環(huán)的現(xiàn)象。瀉藥性便秘發(fā)生主要是氣受損后，再出現(xiàn)津液虧耗，便秘呈進(jìn)行性加重。

綜上所述，我們認(rèn)為“病在氣，傷在津”貫穿于便秘發(fā)病過程。大腸主津，以通為用。人體津液耗傷或津液失布，腸道失去津液濡潤，糟粕不得下；而津液的正常輸布，須有賴于氣的正常推動和氣化作用，氣暢則津布，氣郁則津壅。五臟中肺失宣降，脾失升降，肝失疏泄，腎虛氣化無力，以及三焦不暢，凡可導(dǎo)致氣機(jī)受阻、津液受傷者，均可致便秘。因此，在治療便秘過程中以調(diào)暢氣機(jī)、轉(zhuǎn)輸津液為主，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減治療，使氣暢津布，大便得以通暢，同時治療過程中要盡量避免過用苦寒瀉下類耗傷氣血津液藥物，以免導(dǎo)致便秘癥狀加重。

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2017-05-18)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.031

※ 項(xiàng)目來源：國家自然科學(xué)基金委員會資助2015年度第二批項(xiàng)目(編號：81573990)；四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)2016年度立項(xiàng)課題(編號：2016C003)

△ 通訊作者：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000

吳至久(1975—)，男，副教授，博士。研究方向：老年性便秘防治。

R256.35；R223.14

A

1002-2619(2017)10-1562-03