韓博宇 蘇曉蘭 郭 宇 朱佳杰 趙鵬程 張嘉鑫 魏 瑋

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102； 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2016級(jí)博士研究生，北京 100700)

學(xué)術(shù)探討

脾胃病從痰飲水濕論治探源※

韓博宇 蘇曉蘭1郭 宇1朱佳杰2趙鵬程3張嘉鑫4魏 瑋△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102； 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2016級(jí)博士研究生，北京 100700)

痰飲水濕是人體水液代謝失常的病理產(chǎn)物，回溯中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，一直都十分重視痰飲水濕和脾胃病的密切關(guān)系，脾胃作為人體運(yùn)化水濕的重要臟腑，運(yùn)化功能失常，就會(huì)出現(xiàn)痰飲水濕。痰飲水濕一旦形成，隨人體氣機(jī)運(yùn)行也極容易出現(xiàn)脾胃病癥狀，故出現(xiàn)脾胃病癥狀時(shí)常需考慮痰飲水濕之邪的祛除。本文從理論及治療上闡述了脾胃病從痰飲水濕論治是一重要的治療方法。

脾胃病；痰飲；從濕論治

人類賴以生存的地球，約有71%面積被水覆蓋。人秉天地之氣生，四時(shí)之法成，人身體中的水約占人體質(zhì)量的70%，如此大的比例也就決定了痰飲水濕之邪最容易影響機(jī)體，出現(xiàn)一系列癥狀表現(xiàn)，甚至是疑難重癥。痰飲水濕同源，但各自又有區(qū)別，乃是學(xué)界之共識(shí)[1]，其相同處是基于津液代謝共同的臟腑功能失調(diào)，其相異處在于病理產(chǎn)物的形態(tài)和臨床證候。四者雖同源異名[2]，但治療上多有相通之處。歷代從痰飲水濕論治脾胃病有著清晰的脈絡(luò)，理論和治療方法有著繼承和創(chuàng)新。

1 理論源于《內(nèi)經(jīng)》

早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)十分重視脾胃和濕邪的關(guān)系，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……揆度以為常也?！笔钦f(shuō)生理狀態(tài)下脾胃運(yùn)化水谷精微，使之成為人體所需要的氣、血、津液。又如“歲土太過(guò)……飲發(fā)中滿食減”(《素問(wèn)·氣交變大論》)，“太陰在泉……濕淫所勝……民病積飲……太陰所勝……飲發(fā)于中”(《素問(wèn)·至真要大論》)，“土郁之發(fā)……飲發(fā)注下”“太陰司天，濕氣下臨”(《素問(wèn)·五常政大論》)，“太陰所至，為積飲否隔”(《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》)等，《素問(wèn)·至真要大論》亦說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”以上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到外濕之邪可困脾，內(nèi)濕的產(chǎn)生是脾胃功能失常的結(jié)果，當(dāng)脾氣虛或脾陽(yáng)虛時(shí)，水液代謝就會(huì)失常而產(chǎn)生濕邪和飲邪?！端貑?wèn)·宣明五氣》“五臟所惡……脾惡濕”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“濕盛則濡瀉”，指出了濕最容易影響脾的功能。

2 《傷寒雜病論》系統(tǒng)闡釋并論治

《傷寒論》中闡述痰飲病和水濕病多由外感病誤治失治，以及汗、吐、下法濫用，戕害后天之本脾胃。因?yàn)橹薪故撬捍x的樞紐，更是人體飲食吸收、運(yùn)化精微的核心環(huán)節(jié)。誤治導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，從而引發(fā)臟腑功能失調(diào)和津液代謝紊亂，造成痰飲、水濕的發(fā)生和積結(jié)?！督饏T要略》進(jìn)一步提出痰飲水濕影響脾胃可出現(xiàn)各種表現(xiàn)，并確定了具體的治療方法。

2.1 引起脾胃失常諸癥

2.1.1 嘔吐 《傷寒論》第74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”?！爸T嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》)；“先渴后嘔，為水停心下……小半夏加茯苓湯主之”“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)；“妊娠，嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”(《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》)。以上諸條均為水飲內(nèi)停，氣機(jī)升降失司，胃氣上逆所致嘔吐。

2.1.2 下利 《傷寒論》第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”，第34條“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此2條見(jiàn)于濕熱盛之泄瀉病。第277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，此條強(qiáng)調(diào)脾胃的寒濕為病，寒濕下滲而致泄瀉。

2.1.3 痞滿 《傷寒論》第28條“服桂枝湯，或下之……心下滿……桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。以上諸條為水飲阻塞氣機(jī)而致胃中痞悶不舒之感。

2.1.4 不能食 《傷寒論》第273條太陰病提綱證“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，說(shuō)明太陰病是因中陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停，出現(xiàn)不能食?！督饏T要略》附方外臺(tái)茯苓飲，“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食”，此為飲入胃，脾弱不能輸歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐后又加重氣虛，氣虛兼水飲內(nèi)停雙重因素而致不能食。

2.2 治療方法

2.2.1 辛開(kāi)苦降除濕法 提到辛開(kāi)苦降，很容易想到消痞散結(jié)的半夏瀉心湯，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》)，此條結(jié)合生姜瀉心湯證脅下有水氣的腹中雷鳴，從癥狀來(lái)看，半夏瀉心湯證的病機(jī)可能并非僅僅是單純的氣機(jī)痞塞不通，背后應(yīng)該有實(shí)邪(腸鳴可由水濕之邪引起)的阻滯。從《傷寒論》149條看半夏瀉心湯證的成因是柴胡證誤下之后出現(xiàn)心下痞，誤下傷脾胃之氣，導(dǎo)致水液代謝紊亂，從而引起氣機(jī)不利，出現(xiàn)痞滿，而從轉(zhuǎn)歸來(lái)看，既可以形成“心下痛，按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛不可近”之水熱互結(jié)的大陷胸湯證，也可形成痞證。痞證的出現(xiàn)應(yīng)該是因水濕阻塞氣機(jī)之輕證，重者則可出現(xiàn)陷胸湯證。而從方藥來(lái)講，半夏瀉心湯未用理氣行氣之藥，而用半夏、干姜溫運(yùn)脾胃而燥濕，黃芩、黃連燥濕，人參、甘草、大棗補(bǔ)中焦之氣，使氣行濕化，如此通過(guò)除濕達(dá)到不理氣而氣機(jī)自暢的目的?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?？梢?jiàn)水濕為因，痞滿為果。而《濕熱論》也提到“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞舌白，口渴不引飲”，可見(jiàn)痞是因水濕、濕熱之邪引起氣機(jī)升降失常導(dǎo)致痞滿的結(jié)果，其本源于水濕之邪。

2.2.2 健脾溫脾除濕法 用于脾虛運(yùn)化失職之水飲癥狀?！秱摗返?7條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿。氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！贝朔绞且蛘`下導(dǎo)致中陽(yáng)不足之水濕。苓桂術(shù)甘湯具有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功效，達(dá)到治療心下逆滿、胸脅支滿的目的。

2.2.3 溫腎潛陽(yáng)法 用于陽(yáng)虛，陰邪上泛之水飲癥狀。《傷寒論》第324條“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當(dāng)溫之，宜四逆湯”。可見(jiàn)四逆湯可治寒飲。此法在鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏猩钊胝撌觯J(rèn)為陽(yáng)虛則陰盛，陽(yáng)氣弱一分，陰自盛一分。腎卦象為坎，坎卦陽(yáng)爻居其中，陽(yáng)爻為龍，水之放縱，在龍主之，龍者水之主。四逆湯溫補(bǔ)坎中之陽(yáng)，則龍有主水之權(quán)，臨證可加用肉桂以引龍入海，如此水不犯溢于上，故痰飲水濕不成。

2.2.4 行氣除濕法 用于氣虛無(wú)力行津，而津液停留?！秱摗返?6條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！贬槍?duì)脾虛濕盛而脹，方中重用厚樸、生姜、半夏以行氣除濕消脹，而除濕的力度可見(jiàn)一斑。而現(xiàn)代用厚樸時(shí)多觀察舌象，苔厚膩或白滑濕氣明顯時(shí)常加用此藥。

2.2.5 通利二便除濕法 用于水飲結(jié)聚明顯而量較大時(shí)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，提示二便為祛除水濕之邪的重要出路，后世亦有“治濕不利小便，非其治也”之說(shuō)。

2.2.6 清熱除濕法 用于濕熱蘊(yùn)結(jié)影響脾胃者。《傷寒論》第260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之”，《傷寒論》第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”。茵陳蒿湯病因緣于邪熱入里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。見(jiàn)腹微滿、惡心嘔吐、大便不爽甚或秘結(jié)，苔黃膩，脈沉數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之癥狀，用茵陳蒿湯以清熱利濕，退黃。豬苓湯方證為水熱互結(jié)兼有陰虛，水邪泛胃則嘔，浸漬腸道則利，故清熱利水佐以養(yǎng)陰。赤小豆當(dāng)歸散為濕熱蘊(yùn)毒，下注大腸引起下血之近血，用赤小豆清熱利水，且浸令芽出，以發(fā)越蘊(yùn)積之毒，當(dāng)歸補(bǔ)血、生新去陳為佐；漿水味酸，解熱療煩，入血為輔使。三方從清熱利濕角度出發(fā)，治療濕熱困阻脾胃病癥。

2.2.7 和解少陽(yáng)，疏利三焦，化痰利飲法 少陽(yáng)主方小柴胡湯包含有小半夏湯，方中半夏、生姜二藥可溫化痰飲?！秱摗?30條，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。可以看出小柴胡湯具有使三焦氣機(jī)通暢的作用，而三焦為決瀆之官，為氣和水液運(yùn)行通道。小柴胡湯方后注中“心悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓?？日?，去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子”，可見(jiàn)小柴胡湯可以見(jiàn)到水飲病證表現(xiàn)，故用茯苓利水，干姜、五味子溫化寒飲，此2種加減法均是針對(duì)水飲而設(shè)[3]。

《傷寒論》系統(tǒng)論述了痰飲水濕困于脾胃的諸多癥狀表現(xiàn)，具體治療方法有所差異，總體包括恢復(fù)臟腑氣化與祛除既停飲邪兩方面，扶正與祛邪要視其正邪情況，確定具體治法，選用對(duì)應(yīng)方藥及服藥方法[4]。但后期總的治療法則均為“溫藥和之”，“溫”指藥性言，是手段，“和”為治法原則，是目的，溫藥一可振奮體內(nèi)之陽(yáng)氣，二可宣發(fā)腠理，三能通利水道。如此表里陽(yáng)氣溫升宣暢，痰飲水濕可化為氣，氣又可化為津液以營(yíng)貫周身。“和之”寓有用藥要?jiǎng)側(cè)嵯酀?jì)，剛藥可燥濕暖土利于脾，但過(guò)剛燥則消耗陰液，柔藥功擅益胃養(yǎng)陰卻礙于濕，因此臨床當(dāng)注意配伍得當(dāng)[5]。

3 宋元明清的進(jìn)一步發(fā)揮

3.1 重視芳香溫燥以化濕 宋代《太平惠民和劑局方》注重脾胃多寒濕為患，組方用藥偏于芳香溫燥。如藿香正氣散，原方記載“治傷寒頭痛，憎寒壯熱……心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴”，具有化濕和胃、解表散寒之功效，治療邪氣以寒濕為重，此方重在化濕和胃，而解表散寒之力略遜，通過(guò)化濕達(dá)到消胸脘滿悶，止脘腹疼痛和嘔惡泄瀉的目的，而后世五加減正氣散也來(lái)源于此方。平胃散功專燥濕和胃，治療由痰濕留滯，困遏脾胃，或感受山嵐瘴氣，或水土不服所致之脾胃病。脾胃被困，則升運(yùn)和降失常，諸癥遂起，后世的二陳平胃散、胃苓湯等名方的組方思路鑒于此方。藿香半夏散治胃中虛寒，停痰留飲，從藿香、蒼術(shù)、半夏、陳皮等藥可見(jiàn)局方治療偏于芳香溫燥以除脾胃寒濕。

3.2 重視風(fēng)藥以除濕 李東垣治療脾胃病貫穿補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉陰火的思想。李東垣尤重風(fēng)藥在治療濕病中的運(yùn)用，升陽(yáng)除濕湯“治脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無(wú)度，小便黃，四肢困弱”，方中除用蒼術(shù)、半夏化濕外，少佐防風(fēng)、柴胡、升麻、羌活以升脾陽(yáng)除濕，兼具風(fēng)可勝濕之意[6]?！兜は姆ā返耐礊a要方，也用防風(fēng)香以舒脾，風(fēng)藥勝濕，來(lái)祛濕醒脾氣。而追蹤李東垣所論述之陰火，很可能是因?yàn)闅馓撉尻?yáng)不升，導(dǎo)致正常濡潤(rùn)上部之津液不能上行而成為水濕，水濕為陰邪，重濁下趨而日久成火，濕熱為患，導(dǎo)致口苦、舌干，食無(wú)味，大便不調(diào)的脾胃病癥狀?？梢?jiàn)陰火生于濕熱，本于氣虛清陽(yáng)不升。如升陽(yáng)益胃湯用茯苓、澤瀉通利下焦利水濕，半夏、陳皮截其中焦水濕生成之源，黃連苦寒清熱燥濕，濕去熱孤，則陰火自消。如此，濕熱去而補(bǔ)中升陽(yáng)以治本。

3.3 祛濕加消導(dǎo)，重視開(kāi)宣肺氣 明清時(shí)代，溫?zé)釋W(xué)說(shuō)可謂獨(dú)樹(shù)一幟。尤其是濕溫，對(duì)脾胃疾病的治療開(kāi)拓了新思路。章虛谷云：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰?！睆娜说捏w質(zhì)出發(fā)，將濕熱引起的脾胃病，分濕偏盛和熱偏盛兩端。然而，中焦?jié)駸嵊泄餐攸c(diǎn)：脘痞腹脹，納呆食少，大便溏滯，苔膩，脈濡。治法多辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕并用，常配合健脾醒胃消導(dǎo)之法，常用藥：半夏、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、草果、大腹皮、白豆蔻等，配合健脾益氣的白術(shù)、茯苓，醒胃消導(dǎo)的炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲[7]。如五加減正氣散病癥中出現(xiàn)的脘悶、便溏，均因濕犯脾胃而引起，在治療上常常加入消食導(dǎo)滯藥以促進(jìn)脾胃的健運(yùn)，增加其運(yùn)化水濕的能力，為治療上的新發(fā)展。同時(shí)，對(duì)濕困脾胃的治療注重肺氣的宣通，氣化則濕亦化矣，常加用開(kāi)宣肺氣的桔梗、杏仁。

3.4 扶助陽(yáng)氣以除濕 脾為太陰主濕，胃為陽(yáng)明主燥，故濕熱盤踞中焦者多見(jiàn)，但素體胃弱，或病久傷陽(yáng)，或服寒涼藥日久，則可化為寒濕諸癥。寒濕癥狀常傷及陽(yáng)氣，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛和濕邪總存的局面。吳鞠通云：“蓋濕水同類，其在天之陽(yáng)時(shí)為雨露，陰時(shí)為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合?！庇米匀滑F(xiàn)象闡釋其多變的狀態(tài)對(duì)天氣產(chǎn)生不同影響，而推及人體濕邪與水液代謝密切相關(guān)，最后一語(yǔ)點(diǎn)破濕邪為病的后果“最損人之陽(yáng)氣”。而葉天士也在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)：“且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也?！毖ι自凇稘駸岵∑返?5條也提出“濕邪傷陽(yáng)，理合扶陽(yáng)逐濕”，并仿照《傷寒論》少陰病擬方，由附子湯減甘寒?dāng)筷幹炙?，加用益智仁辛溫之品溫脾暖腎，治療“形寒肢冷，口渴胸痞，嘔吐泄瀉”，方中附子大壯元陽(yáng)，氣化得行，濕為陰邪得陽(yáng)自化，白術(shù)溫脾陽(yáng)，人參補(bǔ)元?dú)?，益智仁溫脾暖腎，借茯苓微微通利之功使?jié)裼谐雎贰Ｈ缫?jiàn)脾不能主四肢肌肉的手足不溫、肌肉拘急重痛、口淡不渴、苔白水滑等，此時(shí)要溫化寒濕，溫振陽(yáng)氣，如桂枝姜附湯?？梢?jiàn)濕熱困阻中焦日久后，不能一味清熱利濕，需顧慮陽(yáng)氣。

綜上所述，痰飲水濕作為病理產(chǎn)物，可引起脾胃病的多種癥狀，中醫(yī)從痰飲水濕治療脾胃病有幾千年的實(shí)踐歷程。脾胃為水液代謝主要臟腑，功能失常會(huì)形成痰飲水濕，痰飲水濕停留，又會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致痰飲水濕的進(jìn)一步加重，二者相互作用，互為因果。故脾胃病的治療，尤當(dāng)重視痰飲水濕的祛除，而在臨床治療中又當(dāng)根據(jù)病證以靈活變法。

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[6] 李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:78.

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2017-05-25)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.033

※ 項(xiàng)目來(lái)源：“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(編號(hào)：2013BAI02B05)；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81573806)

△ 通訊作者：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102

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韓博宇(1987—)，男，醫(yī)師，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)研究。

R256.3

A

1002-2619(2017)10-1573-04