林 瑩 李巧玲 伏柏濃

(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，寧夏 銀川 750004)

馬科教授應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎法辨治甲狀腺癌術(shù)后思路淺析

林 瑩 李巧玲1伏柏濃1

(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，寧夏 銀川 750004)

手術(shù)是治療甲狀腺癌的首選，但術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和鞏固治療方面并無特色療法。馬科教授結(jié)合多年臨床診療腫瘤經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后病機(jī)為脾腎陽虛，主因環(huán)境因素、術(shù)后放化療及中醫(yī)祛邪法中的清熱解毒、以毒攻毒使人體正氣虛損，最終脾腎陽虛。馬教授治療甲狀腺癌術(shù)后注重貫徹扶正抗癌理念，扶正不離益腎健脾，以溫補(bǔ)脾腎法論治達(dá)扶正目的，并用對(duì)藥靈活配伍辨治，取得良效。

甲狀腺腫瘤；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬科

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤之一，近年來國內(nèi)發(fā)病率逐年上升[1]。當(dāng)前手術(shù)切除仍是甲狀腺癌治療的首選，并且多數(shù)患者術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片代替甲狀腺分泌激素的功能[2]以維持機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)平衡，但術(shù)后預(yù)防該病復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移和鞏固治療方面并無特色。馬科系寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治腫瘤科研、教學(xué)、臨床多年，結(jié)合臨床腫瘤特點(diǎn)，對(duì)甲狀腺癌診治思路有獨(dú)特見解，并取得一定療效。我們有幸侍診，現(xiàn)將其應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎法辨治甲狀腺癌術(shù)后思路淺析如下。

1 病機(jī)以脾腎陽虛為主

1.1 環(huán)境所致 《呂氏春秋》道“輕水所，多禿與癭人”，《圣濟(jì)總錄》曰“石與泥則因山水飲食而得之”，說明癭的發(fā)生與環(huán)境、水土有關(guān)[3]。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展大背景下，人們生活環(huán)境中難免接觸大量化學(xué)、物理、生物等致癌因素，使甲狀腺激素的分泌紊亂，進(jìn)而影響機(jī)體發(fā)育和代謝平衡[4]。人體內(nèi)下丘腦—垂體—甲狀腺軸維持著甲狀腺激素動(dòng)態(tài)平衡，因此影響該軸任一環(huán)節(jié)的部分環(huán)境因素都可能打破整體平衡，影響甲狀腺激素的合成、分泌代謝過程[4-5]，最終導(dǎo)致人體免疫功能低下?！秲?nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”,腫瘤發(fā)生與免疫功能密不可分[6]，免疫功能受損，正氣損傷，尤以脾腎陽虛為主。

1.2 手術(shù)所致 手術(shù)是甲狀腺癌常見治療手段，“邪祛正自安”，祛邪為扶正，“邪”“正”此消彼長(zhǎng)。然醫(yī)者往往運(yùn)用此法祛邪太過而傷正，惡性腫瘤內(nèi)耗，導(dǎo)致正氣虛損在先，先天不足責(zé)之腎，術(shù)后飲食不佳阻脾運(yùn)，其病位主要在脾、腎，主要病理證候?yàn)槠⒛I陽虛。

1.3 術(shù)后放化療所致 部分甲狀腺癌術(shù)后患者仍需化療或靶向治療，但時(shí)間久而損傷造血系統(tǒng)。造血系統(tǒng)中骨髓是主要造血器官，但當(dāng)機(jī)體處于疾病或代償不足狀態(tài)時(shí)，髓外造血離不開肝、脾及淋巴結(jié)等器官的參與[7]。參與造血功能的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞來源于免疫系統(tǒng)，對(duì)人體護(hù)衛(wèi)防御發(fā)揮關(guān)鍵作用?！澳I主骨生髓”，先天腎氣不充礙于脾運(yùn)，而此“脾”也可認(rèn)為是參與造血系統(tǒng)發(fā)揮免疫作用的淋巴器官“脾”[8]。因此，甲狀腺癌放化療、靶向治療患者免疫功能低下可能與“脾腎”相關(guān)。

1.4 中醫(yī)祛邪法清熱解毒、以毒攻毒所致 癌癥的總治則是“扶正祛邪”，清熱解毒、以毒攻毒是祛邪常治法之一，但清熱解毒藥多苦寒，長(zhǎng)期服用損傷陽氣，而致正虛。另外，“以毒攻毒”以祛邪攻癌適應(yīng)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)“積堅(jiān)氣實(shí)者”。甲狀腺癌術(shù)后患者正氣尚衰，部分醫(yī)者用蟾蜍、斑蝥、全蝎、蜈蚣等此類有過于攻伐之嫌，從而陽氣虛損，最終導(dǎo)致脾腎陽虛。

2 治療貫徹“扶正”理念

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺癌多因情志內(nèi)傷于肝，肝郁氣滯，則脾虛失健運(yùn)，水濕不化生痰，久則氣血不暢，基本病機(jī)為痰氣交互，血瘀壅滯[9]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤敖Y(jié)者散之”，根據(jù)病位、病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家常用理氣、化痰、活血、清熱等散結(jié)之法[10]。馬教授治療本病貫徹扶正抗癌理念，認(rèn)為溫補(bǔ)脾腎法可達(dá)扶正目的。正虛是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，正氣是一身之氣相對(duì)于邪氣的稱謂，《難經(jīng)》說“氣主煦之”，指的是陽氣可溫煦各臟腑，人體處于正虛狀態(tài)時(shí)說明陽氣亦弱[11]。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，若早扶陽氣，氣血溫，積聚可消。腎為先天之本，腎陽為臟腑陽氣之本，后天脾的運(yùn)化有賴腎陽溫煦，脾陽虛久，則易損及腎陽。反之，腎陽虛不能溫脾陽，運(yùn)化失職，釀成濕毒，氣機(jī)不利，久而化痰毒、瘀毒成腫瘤?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》指出“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為氣之根，腎為本，正虛亦是關(guān)鍵，虛損不離氣血，扶正不離益腎健脾。故溫補(bǔ)脾腎為基本治法，兼祛濕毒、痰毒、瘀毒等標(biāo)實(shí)之邪。

3 在用藥上喜用對(duì)藥

3.1 主證 脾腎陽虛證見：頸部癭結(jié)，捫之質(zhì)硬，伴形寒肢冷，納呆，腰膝痠軟，腹瀉，小便不利，舌淡，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉、細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，消癭化石。予右歸丸合二神丸加減。藥物組成：黃芪、黨參、熟地黃、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、海藻、昆布、麥冬、玄參。方中肉桂、熟地黃暖補(bǔ)腎陽，熟地黃靜純，肉桂溫通，無凝滯之結(jié)，兩者相伍可使動(dòng)靜態(tài)調(diào)和；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻來自《普濟(jì)本事方》二神丸，前者以溫補(bǔ)脾腎為主，后者溫中行氣、澀腸止瀉，以溫中健脾為主，兩藥相合，脾腎雙補(bǔ)，適用于治療脾腎陽虛之食少、腹瀉伴腰痠肢冷者；玄參、麥冬配伍有預(yù)防燥熱津傷之意。

3.2 兼證

3.2.1 濕毒蘊(yùn)結(jié) 寒濕困脾而失健運(yùn)，中陽受阻，水濕停聚郁久成濕毒。多以脾陽虛證和寒濕中遏證為辨證要點(diǎn)，見頸前痠痛捫之不適，納差食少，畏寒，口淡不渴，或肢體困重，舌淡胖，苔白膩。治宜健脾溫陽，利水化濕。予附子理中丸加減。藥物組成：附子(炮)、干姜(炮)、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、熟薏苡仁、石上柏、石見穿、枸杞子、黃精、甘草。治濕以溫助熱，濕邪透達(dá)，脾運(yùn)得以健旺。方中石上柏、石見穿為馬教授常用解毒抗癌藥對(duì)，通常用量各30 g；枸杞子、黃精各10～15 g，固腎陰；生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，增強(qiáng)排濕毒、助脾運(yùn)功力。

3.2.2 寒凝痰結(jié) 濕邪責(zé)于脾陽損傷，因寒而津液不化，濕聚成痰毒阻滯經(jīng)絡(luò)，見于頸前瘰疬痰核，捫之有腫物，胸悶痰多且咯之不爽，氣怯，受涼加重。治宜散寒通陽，益腎治水。予真武湯加減。藥物組成：附子、生姜、茯苓、澤瀉、黃芪、山藥、白術(shù)、炙甘草、天南星、芥子、瓦楞子、海浮石。尤以天南星、芥子為藥對(duì)，前者燥濕化痰，后者辛散溫通，有利氣豁痰、溫中散寒功效，常用于甲狀腺癌和食管癌治療[12]；瓦楞子、海浮石相伍，化癭之力顯增，前者既祛痰又軟堅(jiān)，治頑痰及瘰疬、癭、瘤、痞塊，后者入肺經(jīng)而肅降水上之源，軟堅(jiān)消石。

3.2.3 瘀毒互結(jié) 脾腎陽虛無以溫煦、推動(dòng)血脈，脈絡(luò)失和，滯而血行不暢，瘀血內(nèi)停，漸成腫塊。臨床以陽虛瘀血受阻、痛有定處為要點(diǎn)，見頸前硬腫疼痛固定，皮色青紫，舌黯，脈沉澀。治宜溫陽化瘀，解毒散結(jié)。予自擬溫陽散瘀方加減。藥物組成：仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、當(dāng)歸、白芍、三七、白及、蜂房、玄參、穿山龍、連翹、浙貝母、膽南星、昆布。方中三七、白及相伍對(duì)瘀血導(dǎo)致癌性疼痛及結(jié)塊有一定效果，三七專走血分，善化瘀血、散瘀血、行瘀血，白及收斂止血；三七走而不守，以散為主，白及守而不走，以收為主，一走一守，一散一收，相互促進(jìn)，相互制約，活血祛瘀。蜂房、玄參引自《太平圣惠方》蜂房膏，可治瘰疬和癌腫[13]，兩者相伍，抗癌效果增加。但蜂房有毒，煎服需注意用量。

3.2.4 癌性疼痛 針對(duì)脾腎陽虛型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，馬教授主張抗癌止痛并兼，在總結(jié)右歸丸和二神丸前方基礎(chǔ)上，若脅肋疼痛加川楝子、延胡索。肺部轉(zhuǎn)移胸痛時(shí)從“金水相生”角度思辨，加百合、玄參、麥冬，有百合固金湯之意，再加瓜蔞、薤白寬胸理氣，振痹通陽，散結(jié)止痛。若頭痛重加全蝎、蜈蚣，當(dāng)歸、川芎，蜈蚣有攻毒、消瘰作用[13]，川芎上行頭目，古有“頭痛須川芎”之說，分別相須配伍可明顯抑制癌痛。腹痛時(shí)前方已有溫性藥物，甚則加附子、干姜散寒止痛。若骨筋痛，此時(shí)病情多嚴(yán)重，以緩解患者痛苦為目的，馬教授多以骨碎補(bǔ)、自然銅相須使用達(dá)溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)骨止痛目的。

4 典型案例

劉某，女，47歲。2015-11-11初診?；颊咴V2015-10發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，就診于某醫(yī)院門診，甲狀腺彩色多普勒超聲示：左側(cè)葉見約1.6 cm×1.5 cm強(qiáng)回聲團(tuán)，右側(cè)葉見散在幾個(gè)結(jié)節(jié)，行甲狀腺癌全切術(shù)(病理報(bào)告示：乳頭狀癌)，無明顯術(shù)后不適，予左甲狀腺素鈉片口服，但未規(guī)律服用。1個(gè)月后，彩色多普勒超聲顯示右側(cè)葉殘余腺體輪廓欠清晰，見2個(gè)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，最大約0.9 cm×1.0 cm，甲狀腺功能測(cè)定3項(xiàng)異常。醫(yī)生不建議再行手術(shù)，遂求中醫(yī)進(jìn)一步治療?？淘\：患者神志清，精神欠佳，頸部疼痛不適，乏力，畏寒肢困，納差，口淡不渴，泄瀉，小便頻數(shù)，舌淡胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)。查體可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬。西醫(yī)診斷：甲狀腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：癭瘤。證屬脾腎陽虛，濕邪阻滯。治宜健脾運(yùn)濕，溫補(bǔ)腎陽。予溫陽健脾方。藥物組成：黃芪35 g，肉桂15 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，生薏苡仁12 g，熟薏苡仁12 g，夏枯草10 g，牡蠣10 g，山慈姑6 g，半邊蓮15 g，石上柏15 g，石見穿15 g，枸杞子10 g，黃精10 g，甘草6 g。若見氣郁加香櫞、佛手；瘀而腫甚加重樓、烏梢蛇；痰凝加重加膽南星、半夏。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。2015-11-25二診，患者自訴上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，甲狀腺彩色多普勒超聲示：結(jié)節(jié)明顯縮小，最大約0.8 cm×0.8 cm，甲狀腺功能測(cè)定3項(xiàng)恢復(fù)正常，仍乏力不適，氣短，畏寒。黃芪加至40 g，加仙茅6 g、淫羊藿6 g、澤蘭10 g。服14劑。2015-12-16三診，患者訴上述癥狀好轉(zhuǎn)，偶有飲食不當(dāng)惡心，甲狀腺彩色多普勒超聲示：結(jié)節(jié)無明顯增大，甲狀腺功能測(cè)定3項(xiàng)恢復(fù)正常。去仙茅、淫羊藿，肉桂減至10 g，予半夏、生姜稍加減。服7劑。后電話隨訪，患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按：患者中年女性，術(shù)后耗氣傷血，內(nèi)耗陰血、陽氣而傷脾，見納差、泄瀉；虛則傷腎陽，不能溫煦四肢而畏寒、小便頻；寒而凝，見頸部疼痛不舒；兼口淡不渴或肢體困重，結(jié)合舌脈之象，證屬脾腎陽虛，濕邪阻滯。初診考慮患者術(shù)后傷正，見乏力、精神欠佳；陽氣與之共損而傷脾，見納差、泄瀉等脾虛癥狀，久而土不制水，腎陽虛則畏寒、怕冷，影響水濕運(yùn)化，見肢體困重，結(jié)合舌苔脈象，故而溫補(bǔ)脾腎、溫陽運(yùn)濕。方中黃芪、肉桂、熟地黃，動(dòng)靜相配，溫陽益氣，驅(qū)散寒凝以溫通，填精益腎；茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)；生薏苡仁、炒薏苡仁利濕健脾排毒；石上柏、石見穿增加解毒散結(jié)之力；枸杞子、黃精補(bǔ)腎陰，“陰中求陽”；白術(shù)、甘草顧護(hù)正氣。二診患者畏寒仍延，說明陽虛更甚，加仙茅、淫羊藿少許，考慮溫陽藥物過多損耗人體津液，配澤蘭稍制約溫燥。三診患者因飲食不當(dāng)偶犯惡心，考慮邪氣客胃，根據(jù)臨證變化予半夏、生姜相制配伍，增化痰止嘔之功。

5 結(jié) 語

馬教授認(rèn)為，甲狀腺癌術(shù)后病機(jī)多為脾腎陽虛，究其原因，環(huán)境、手術(shù)、術(shù)后放化療及中醫(yī)祛邪法都可能導(dǎo)致脾腎陽虛，故從溫補(bǔ)脾腎為本論治，兼祛標(biāo)實(shí)，貫徹扶正抗癌思想理念，同時(shí)臨證施治用對(duì)藥加減變化，在臨床中有效預(yù)防和鞏固甲狀腺癌患者術(shù)后癌證復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，通過中醫(yī)溫補(bǔ)脾腎法有效改善患者機(jī)體免疫功能，達(dá)到“扶正”目的，延緩患者“帶瘤生存”期限并提高生活質(zhì)量。

(指導(dǎo)老師：馬 科)

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2017-07-29)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.003

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生，寧夏 銀川 750004

林瑩(1991—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥防治腫瘤。

R619.05；R736.1；R249

A

1002-2619(2017)10-1453-03