謝 瑜 王中奇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科，上海 200032)

綜述

惡性胸腔積液的中西醫(yī)診療進(jìn)展※

謝 瑜 王中奇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科，上海 200032)

惡性胸腔積液(MPE)是腫瘤晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究通過(guò)綜合性回顧相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)顯示，MPE是由多種因素造成的，目前多認(rèn)為淋巴回流、低蛋白血癥、炎癥或損傷等為重要因素。在診斷方面，癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19可溶性片段(CYFRA 21-1)、糖類抗原15-3(CA15-3)、CA19-9和CA125等生化指標(biāo)檢測(cè)為主要的手段。在治療上，主要目的是緩解癥狀，并盡可能清除胸腔積液，控制復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。常見(jiàn)的方法有導(dǎo)管引流及胸腔鏡、胸腔內(nèi)藥物注射、熱療等。目前臨床常用的胸腔內(nèi)注射藥物有化學(xué)性硬化劑滑石粉、化療藥物(如順鉑等)、生物免疫調(diào)節(jié)劑(如腫瘤壞死因子、香菇多糖、白細(xì)胞介素-2)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)抑制劑(重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液)、中藥?kù)o脈制劑(如鴉膽子油、欖香烯、康萊特)等。中藥內(nèi)服聯(lián)合其他方法治療MPE亦被廣泛采用，能起到減毒增效的作用，成為趨勢(shì)。

胸腔積液,惡性；治療；診斷;腫瘤治療方案

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是腫瘤晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床常見(jiàn)腫瘤如肺癌、乳腺癌等均可引起。MPE的發(fā)生往往意味著疾病進(jìn)展。有研究指出，MPE患者平均生存期約為4個(gè)月[1]。如能盡早準(zhǔn)確的診斷并予以適當(dāng)?shù)闹委?，則可改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。目前，針對(duì)MPE的診斷及治療方法較多。本研究通過(guò)綜合性回顧近年來(lái)MPE的中西醫(yī)診療研究的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

MPE的發(fā)生由多種因素構(gòu)成，一般認(rèn)為主要是由以下3種因素直接或間接導(dǎo)致。①淋巴回流障礙：惡性腫瘤壓迫阻斷淋巴回流，使得胸腔積液無(wú)法回流吸收。②低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液。③腫瘤引起局部炎癥或刺激，損傷胸膜，使毛細(xì)血管通透性增高，引起胸腔積液。有研究支持血管生成和炎性滲出是滲出性積液的致病基礎(chǔ)[2]。近年來(lái)也有研究顯示，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在MPE的發(fā)生中起著重要的作用，VEGF的過(guò)度表達(dá)亦可促進(jìn)胸腔積液的形成[3]。

2 診斷及評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床上，B超等檢查可明確診斷胸腔積液的存在，而對(duì)于胸腔積液性質(zhì)的判斷，則需要結(jié)合生化、微生物學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)檢查，現(xiàn)在常用的指標(biāo)有以下幾種。

2.1 腫瘤標(biāo)記物 Shitrit等[4]通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧研究發(fā)現(xiàn)，MPE中癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19可溶性片段(CYFRA 21-1)、糖類抗原15-3(CA15-3)、CA19-9和CA125水平比在良性組中更高，其中具有最高準(zhǔn)確度的標(biāo)志物是CEA(85.3%)，CA15-3、CYFRA 21-1和CA19-9具有相似的準(zhǔn)確度(分別為75.2%、72.4%、71.5%)，CA125準(zhǔn)確度最低(40.5%)；腫瘤標(biāo)記物組合診斷MPE比單獨(dú)的CEA診斷沒(méi)有更高的準(zhǔn)確度。袁美榮等[5]研究顯示，CEA對(duì)MPE的特異度達(dá)100%，對(duì)結(jié)核性胸膜炎和MPE的鑒別診斷有重要意義,可作為二者鑒別診斷的指標(biāo)。Tozzoli等[6]研究指出，胸腔積液中CEA的敏感性和準(zhǔn)確性顯著高于胸膜細(xì)胞學(xué)檢查，在不確定病因的胸腔積液患者中，測(cè)定胸腔積液CEA安全有效，可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者行進(jìn)一步評(píng)估。

2.2 酶學(xué)檢查 乳酸脫氫酶(LDH)水平可以用來(lái)預(yù)測(cè)患有MPE的肺腺癌患者的生存情況。Verma等[7]進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，MPE患者胸腔積液LDH≤1 500 U/L與gt;1 500 U/L的生存率有著明顯區(qū)別，高LDH(gt;1500 U/L)可預(yù)測(cè)生存期較短(不足1年)。在初始診斷時(shí)，低水平的LDH可被認(rèn)為是預(yù)后較好的指征之一。腺苷脫氨酶(ADA)是一種嘌呤核苷代謝的重要酶類。張蕾等[8]發(fā)現(xiàn)，MPE組患者可溶性簇分化抗原26(sCD26)和CEA水平明顯高于良性胸腔積液組(Plt;0.05)，ADA水平明顯低于于良性胸腔積液組(Plt;0.05)。提示胸腔積液sCD26、CEA及ADA的檢測(cè)在積液類型的區(qū)分鑒別中有一定的臨床參考價(jià)值。袁美榮等[5]研究認(rèn)為，ADA測(cè)定結(jié)果可作為結(jié)核性胸膜炎的一個(gè)診斷依據(jù)，但需結(jié)合LDH及CA125等指標(biāo)鑒別良惡性胸腔積液。

2.3 血清白蛋白及C反應(yīng)蛋白(CRP) 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高水平的血清CRP、低血清白蛋白和低胸膜蛋白，具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MPE患者預(yù)后較差，認(rèn)為這些是MPE患者重要的預(yù)后因素[9]。Park等[10]發(fā)現(xiàn)，高胸膜CRP(p-CRP)表達(dá)與較短的總生存期顯著相關(guān)。p-CRP的定量檢測(cè)可能是對(duì)MPE肺癌患者有用的補(bǔ)充診斷和預(yù)后因子。

2.4 溶血磷脂酸(LPA) LPA是體液中重要的細(xì)胞外信號(hào)傳遞物和細(xì)胞內(nèi)第二信使。越來(lái)越多的證據(jù)表明，LPA可以刺激癌細(xì)胞增殖和促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。有研究結(jié)果表明，LPA可以用作診斷由肺癌引起的MPE的新生物標(biāo)志物[11]。

2.5 存活素(survivin) 存活素是一種新近發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞內(nèi)蛋白，能抑制凋亡，增強(qiáng)增殖和促進(jìn)血管生成。有研究表明，MPE患者存活素水平顯著升高，特別是原發(fā)性肺癌MPE患者的存活素水平顯著高于良性起源者[12]。

2.6 其他檢測(cè)指標(biāo) MPE與增強(qiáng)的纖維蛋白溶解有關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)MPE中D-二聚體水平較高，D-二聚體可能用作MPE診斷的簡(jiǎn)單的、非侵入性的替代標(biāo)志物[13]。Fiorelli等[14]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在MPE中的濃度明顯高于良性胸腔積液(Plt;0.05)，亦可作為標(biāo)記物。胸水中癌細(xì)胞DNA甲基化的測(cè)定具有一定的臨床意義[15]，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(glucosetransporter-1，GLUT-1)測(cè)定、胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)檢測(cè)對(duì)MPE的鑒定也有所幫助[16-17]。

3 臨床治療

3.1 導(dǎo)管引流及胸腔鏡 胸腔穿刺排液治療MPE,每次抽吸液體量受限,且需反復(fù)穿刺,發(fā)生氣胸、感染的幾率增多。目前，反復(fù)胸腔穿刺抽液往往只用于對(duì)化療敏感的患者，或預(yù)計(jì)生存期短的患者，以緩解呼吸困難等癥狀[1，18]。近年來(lái)，導(dǎo)管引流是臨床治療MPE應(yīng)用頻率較高、范圍較廣的引流術(shù)。劉景榮等[19]對(duì)胸腔導(dǎo)管閉式引流術(shù)及傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療MPE的療效對(duì)比顯示，胸腔導(dǎo)管閉式引流術(shù)有效率(77.27%)明顯高于傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)(36.37%，Plt;0.01)。還有研究提示，留置導(dǎo)管允許MPE患者能定期排液，進(jìn)而明顯改善生活質(zhì)量[20-21]。羅炳清等[22]發(fā)現(xiàn)，MPE經(jīng)胸腔鏡行滑石粉胸膜固定術(shù)治療有效率92.0%，而導(dǎo)管閉式引流術(shù)有效率為60.9%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，提示經(jīng)胸腔鏡治療MPE有較好的療效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)。此外，亦有研究比較視頻輔助胸腔鏡(VATS)滑石粉注入與隧道胸膜導(dǎo)管(TPC)治療MPE的臨床效果。結(jié)果顯示，與VATS注入滑石粉相比，TPC治療能顯著減少住院天數(shù)[23]。目前，對(duì)于MPE的治療，胸腔導(dǎo)管閉式引流是臨床首選的方法，其易于操作，見(jiàn)效明顯，不良反應(yīng)少，尤其適用于無(wú)法耐受手術(shù)，惡性胸水反復(fù)發(fā)作者。但若長(zhǎng)期置管，易堵塞引流管，或引流管自行脫落。胸腔鏡下能直接進(jìn)行積液引流，并進(jìn)行胸膜活檢，在診斷上具有一定優(yōu)勢(shì)。但胸腔鏡治療對(duì)患者的基礎(chǔ)情況要求較高，臨床應(yīng)用較為局限。其他手術(shù)，如胸腔—腹腔分流術(shù)、胸膜切除術(shù)要么依賴于術(shù)者的操作熟練程度，要么病死率較高，均不作為首要考慮的方式[24-25]。

3.2 胸腔內(nèi)藥物注射 臨床上全身應(yīng)用抗癌藥物治療MPE，胸腔內(nèi)的藥物濃度往往不足以控制胸腔積液，療效不能讓人滿意。胸腔內(nèi)藥物注射可提高局部的藥物濃度，并能起到胸膜固定，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白沉積，從而使臟壁層胸膜粘連，達(dá)到控制胸水生長(zhǎng)的目的[24，26]。目前，臨床常用的胸腔內(nèi)注射藥物有化學(xué)性硬化劑、化療藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑、VEGF抑制劑(重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液)、中藥?kù)o脈制劑等。

3.2.1 化學(xué)性硬化劑 目前，滑石粉是臨床常用而有效的胸膜硬化劑[24,27]。而有觀點(diǎn)認(rèn)為，滑石粉胸膜固定術(shù)后的急性呼吸窘迫可能是致命的，經(jīng)過(guò)多次滑石粉胸膜固定術(shù)后，必須對(duì)患者進(jìn)行密切觀察[28]。

3.2.2 化療藥物 常用的胸腔內(nèi)注射化療藥物有博來(lái)霉素、鉑類、依托泊苷等。近年來(lái)也有研究證實(shí)，多西紫杉醇用于MPE胸腔注射安全、有效[29]。朱紹光等[30]發(fā)現(xiàn)，吉西他濱全身化療聯(lián)合胸腔灌注順鉑治療老年非小細(xì)胞肺癌合并MPE患者，近期總有效率為88.5%，完全緩解率為57.1%。鄭法德[31]用胸腔穿刺置管引流聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療MPE 23例，對(duì)照組23例單純以胸腔置管引流治療。結(jié)果：觀察組有效率(78.26%)高于對(duì)照組(56.52%，Plt;0.05)。然而，化療藥物的抗腫瘤作用也有一定的局限，其并不能長(zhǎng)期控制胸水，且常伴有惡心、嘔吐、骨髓抑制等副作用，晚期患者多不耐受，多重耐藥現(xiàn)象也是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題。

3.2.3 生物免疫調(diào)節(jié)劑 近年來(lái)，生物免疫制劑發(fā)展較為迅速，它既能參與免疫調(diào)節(jié)，又可以起到抗腫瘤的作用。其中甘露聚糖肽因免疫治療方面的價(jià)值在胸腔內(nèi)灌注治療中的研究逐漸增多。趙秋良等[32]采用甘露聚糖肽聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)局部注射治療MPE 32例，有效率為87.5%,較單用順鉑治療30例(56.7%)或甘露聚糖肽治療31例(58.1%)療效明顯提高(Plt;0.05)，且不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯增加。劉世偉等[33]對(duì)不同劑量甘露聚糖肽胸腔灌注治療MPE的療效觀察發(fā)現(xiàn)，較高劑量(60 mg)的甘露聚糖肽療效比中劑量(40 mg)、低劑量(20 mg)療效較好，總有效率分別為80.6%、73.3%、60.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。王群慧等[34]將腫瘤壞死因子于胸腔注入治療MPE 38例，總有效率達(dá)81.5%，與白細(xì)胞介素-2(IL-2)(79.3%)、甘露聚糖肽(84.0%)治療相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，且副作用可耐受。香菇多糖是從優(yōu)質(zhì)香菇子實(shí)體中提取的有效活性成分，是香菇的主要有效成分，具有抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能和刺激干擾素形成等作用。田鑫等[35]通過(guò)Meta分析顯示，香菇多糖聯(lián)合化療藥胸腔內(nèi)注射治療MPE較單純使用化療藥更有效，并能提高患者生存質(zhì)量，減少毒副作用。IL-2為調(diào)控免疫應(yīng)答的重要因子，參與抗體反應(yīng)、造血和腫瘤監(jiān)視，可通過(guò)增強(qiáng)T細(xì)胞活性，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒T細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用，治療MPE療效顯著。IL-2能誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎反應(yīng)，促進(jìn)胸膜粘連、閉鎖，降低膜的通透性，減少積液滲出，同時(shí)能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，加強(qiáng)胸水回流，達(dá)到消除胸水的目的。李園等[36]采用IL-2胸腔內(nèi)注射治療MPE 42例，總有效率85.7%；用藥后Kanofsky評(píng)分上升者占90.5%。其他如紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)等胸腔內(nèi)注射治療MPE亦有不少應(yīng)用。

3.2.4 VEGF抑制劑 VEGF可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生，增加血管通透性，使血漿蛋白外滲，為胸腔積液提供了合適的微環(huán)境。而重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度)能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移。紀(jì)雪華等[37]以恩度胸腔注入治療晚期非小細(xì)胞肺癌合并MPE 24例，控制MPE的有效率為58.33%，且毒副作用低，患者易耐受，尤其適合一般情況差及多種化療藥物耐藥的患者。李延文等[38]發(fā)現(xiàn)，恩度胸腔灌注治療MPE后，患者胸腔積液VEGF及IL-8較治療前顯著下降(Plt;0.05)，疾病控制率87.5%。鄭勤紅等[39]發(fā)現(xiàn)順鉑序貫恩度胸腔內(nèi)灌注對(duì)胸腔積液gt;1 000 mL的MPE患者效果較單純順鉑治療更好，且不增加化療的不良反應(yīng)。此外，貝伐珠單抗也有不少應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗治療對(duì)MPE患者生活質(zhì)量的恢復(fù)率優(yōu)于順鉑(Plt;0.05)，而Ⅲ、Ⅳ級(jí)毒副作用和不良反應(yīng)沒(méi)有顯著差異(Pgt;0.05)[40-41]。

3.2.5 中藥?kù)o脈制劑 近年來(lái)，臨床常用的治療MPE的中藥?kù)o脈制劑有康萊特注射液、欖香烯注射液及鴉膽子油乳注射液等。奉拉拉等[42]將72例晚期MPE患者隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組36例。2組患者均予順鉑+氟尿嘧啶+利多卡因+地塞米松磷酸鈉注射液胸腔灌注治療，治療組另加康艾注射液。結(jié)果顯示，治療組胸腔積液總有效率、Kanofsky評(píng)分總有效率分別為83.3%、94.4%,對(duì)照組分別為52.3%、61.9%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)；治療組毒副作用(白細(xì)胞減少、血小板減少)較對(duì)照組小(Plt;0.05)。劉思杰等[43]用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合IL-2、順鉑胸腔內(nèi)注射治療MPE 75例，發(fā)現(xiàn)其較未應(yīng)用復(fù)方苦參注射液治療的對(duì)照組(78例)可明顯提高近期療效,改善患者生存質(zhì)量,降低毒副作用(Plt;0.05)。張虹等[44]以康萊特加半量化療藥順鉑胸腔內(nèi)灌注治療MPE 12例，并與胸腔內(nèi)單獨(dú)注入較大劑量順鉑治療8例對(duì)照。結(jié)果顯示，康萊特聯(lián)合順鉑較單獨(dú)順鉑胸腔灌注能明顯提高M(jìn)PE的完全緩解率，且無(wú)明顯副作用，患者生活質(zhì)量改善率高、惡化率低，治療后胸水CEA水平較治療前顯著降低，LDH顯著增高,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。江聯(lián)萍等[45]研究顯示，欖香烯治療MPE的療效與博萊霉素相似，且毒副作用小，值得臨床應(yīng)用。袁玉祥等[46]發(fā)現(xiàn)，鴉膽子油乳與5-氟脲嘧啶聯(lián)用治療MPE能提高有效率,降低5-氟脲嘧啶的骨髓抑制等副作用。田鑫等[47]對(duì)中藥?kù)o脈制劑胸腔灌注治療MPE的Meta分析結(jié)果顯示，中藥?kù)o脈制劑胸腔內(nèi)灌注治療MPE的近期有效率、生活質(zhì)量改善率更高，加用中藥?kù)o脈制劑方案比單純化療方案在消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害及脫發(fā)發(fā)生率方面更低。

3.3 熱療 熱療可作為胸腔灌注治療MPE的輔助療法。有研究證實(shí)，熱療不但可以增強(qiáng)化療藥的滲透性、敏感性，還可以結(jié)合生物免疫制劑等療法，達(dá)到協(xié)同治療的作用[48]。宿向東等[49]將96例MPE患者隨機(jī)分為2組，治療組48例用熱療加胸腔化療治療，對(duì)照組48例單純以胸腔化療治療。結(jié)果：治療組有效率為87.8%，對(duì)照組為62.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；治療組和對(duì)照組生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)率分別為70.8%、43.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，提示熱療聯(lián)合胸腔化療治療MPE療效確切。孫秀梅等[50]應(yīng)用吉西他濱+順鉑聯(lián)合高頻熱療機(jī)行熱化療治療MPE 30例，并與單純化療治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，熱化療組控制胸水的總有效率、生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)率分別為90.0%、72.0%，而單純化療組分別為66.7%、40.0%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。國(guó)外有觀點(diǎn)認(rèn)為，熱療可作為并列于手術(shù)、放療和藥物的MPE療法[51-52]。Ried等[53]發(fā)現(xiàn)，MPE患者接受多模式治療，包括化療、放療和手術(shù)切除(胸膜切除術(shù)等)，隨后進(jìn)行高溫胸腔內(nèi)灌注化療，能有效促進(jìn)胸腔積液的吸收。

3.4 中醫(yī)中藥 臨床上，內(nèi)服中藥對(duì)MPE也有一定的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MPE屬“懸飲”“胸水”范疇。水飲、痰濁皆屬陰邪，論其病機(jī)總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水液停積為患，間有因時(shí)邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)飲熱相雜之候，但終屬少數(shù)。利水滲濕、溫陽(yáng)解表化氣，是MPE的治療大法。常用方劑有葶藶大棗瀉肺湯、五苓散等。陳衍智等[54]以葶藶大棗瀉肺湯加減治療MPE患者42例，有效率為73.8%。楊兵等[55]發(fā)現(xiàn)，口服葶藶大棗瀉肺加味湯聯(lián)合羥喜樹(shù)堿灌注可有效提升MPE治療的有效率，降低60 d及90 d時(shí)的復(fù)發(fā)率。譚登永[56]將83例MPE患者隨機(jī)分為2組，治療組43例和對(duì)照組40例，2組予以營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，胸腔積液多者予以胸腔引流，治療組加用五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率(75%)顯著高于對(duì)照組(58%，Plt;0.05),且胸腔積液復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。賈英杰認(rèn)為，肺癌患者正氣內(nèi)虛，毒瘀并存，濕留于肺，遂發(fā)為胸水，治當(dāng)解毒祛瘀，寬胸化痰，健脾利水，以小陷胸湯合葦莖湯加減化裁，能收良效[57]。李占林等[58]以溫陽(yáng)化瘀、健脾利水為法，采用椒目瓜蔞湯聯(lián)合順鉑、甘露聚糖肽胸腔灌注治療MPE 30例，并與單純胸腔灌注治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療組胸腔積液改善情況及生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。在MPE的治療中，對(duì)于少量的胸腔積液，或者大量胸腔積液經(jīng)治療后還有殘留少量積液者，或者包裹性胸腔積液不易抽取者，加用中藥治療不僅沒(méi)有任何副作用，而且還能提高治療效果，改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量。

4 思考與討論

目前，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于MPE有著越來(lái)越多新的認(rèn)識(shí)。在診斷上，雖然指標(biāo)不斷推陳出新，但仍以胸腔積液腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用最為廣泛，而各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于MPE預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值仍然有待探索。在MPE的治療方式上，臨床醫(yī)師及患者有著越來(lái)越多的選擇，但不論哪種選擇，目前均以侵入性操作為主，且有著各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。但目前單一的治療方案已經(jīng)無(wú)法滿足臨床需要，中西醫(yī)結(jié)合治療MPE已成為趨勢(shì)。而臨床醫(yī)師在與患者共商治療方案時(shí)，需要綜合考量諸多因素，不僅需要考慮治療方案的臨床療效，也要考慮患者的身體狀態(tài)、精神狀況、經(jīng)濟(jì)狀況?？偟膩?lái)說(shuō)，延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生活質(zhì)量，是目前MPE治療的主要目標(biāo)。目前關(guān)于MPE治療的研究報(bào)道也非常多，但研究的設(shè)計(jì)和方法水平高低不一，報(bào)道的內(nèi)容也不盡相同，而且發(fā)表文獻(xiàn)中可能會(huì)存在發(fā)表性偏倚；文獻(xiàn)研究中的納入試驗(yàn)多為小樣本試驗(yàn),這些試驗(yàn)對(duì)隨機(jī)化和分配隱藏的描述十分有限。因此，研究結(jié)論尚有一定局限性，尚待于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)，得出更為信服的結(jié)論。

[1] Heffner JE.Diagnosis and management of malignant pleural effusions[J].Respirology,2008,13(1):5-20.

[2] Elhefny RA,Shaban MM,Shaker OG.Prognostic value of pro-inflammatory cytokine and pro-angiogenesis factor in differentiating malignant from benign exudative effusion[J].Clinical Respiratory Journal，2017，11(1)：49-57.

[3] Damianovich M，Hout Siloni G，Barshack I，et al.Structural basis for hyperpermeability of tumor vessels in advanced lung adenocarcinoma complicated by pleural effusion[J].Clinical Lung Cancer,2013，14(6)：688-698.

[4] Shitrit D,Zingerman B,Shitrit AB,et al.Diagnostic value of CYFRA21-1,CEA,CA 19-9,CA 15-3,and CA125 assays in pleural effusions:analysis of 116 cases and review of the literature[J].Oncologst，2005，10(7):501-507.

[5] 袁美榮,劉群群.ADA,LDH,CEA,CA125,NSE及鐵蛋白在結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液中的鑒別診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2016,25(10):736-738.

[6] Tozzoli R,Basso SM,D'Aurizio F et al.Evaluation of predictive value of pleural CEA in patients with pleural effusions and histological findings:A prospective study and literature review[J].Clinical Biochemistry,2016,49(16-17):1227-1231.

[7] Verma A,Phua CK,Sim WY,et al.Pleural LDH as a prognostic marker in adenocarcinoma lung with malignant pleural effusion[J].Medicine,2016,95(26):e3996.

[8] 張蕾，陳捷，王世俊.惡性胸腔積液中sCD26、CEA及ADA水平的變化及意義[J].臨床肺科雜志,2016,21(12):2162-2164.

[9] Kasapoglu US,Arn S,Gungor S,et al.Prognostic factors affecting survival in non-small cell lung carcinoma patients with malignant pleural effusions[J].Clinical Respiratory Journal,2016,10(6):791-799.

[10] Park DS,Dong K,Hwang KE,et al.Diagnostic Value and Prognostic Significance of Pleural C-Reactive Protein in Lung Cancer Patients with Malignant Pleural Effusions[J].Yonsei Medical Journal,2013,54(2):396-402.

[11] Bai CQ,Yao YW,Liu CH,et al.Diagnostic and prognostic significance of lysophosphatidic acid in malignant pleural effusions[J].J Thorac Dis,2014,6(5):483-490.

[12] Park DS,Hwang KE,Shim H,et al.Elevated survivin is associated with a poor response to chemotherapy and reduced survival in lung cancer with malignant pleural effusions[J].Clinical amp; Experimental Metastasis,2012,29(2):83-89.

[13] Matveychuk A,Rashid G,Fridman Z,et al.Pleural ELFA D-dimer assay:a surrogate marker for malignant pleural effusion[J].Thrombosis Research,2012,129(5):648-651.

[14] Fiorelli A,Vicidomini G,Di Domenico M,et al.Vascular endothelial growth factor in pleural fluid for differential diagnosis of benign and malignant origin and its clinical applications[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):420-424.

[15] Benlloch S,Galbis-CaravajalJM,MartínC,et al.Potential diagnostic value of methylation profile in pleural fluid and serum from cancer patients with pleural effusion[J].Cancer,2006,107(8):1859-1865.

[16] Mamede M,Higashi T,KitaichiM,et al.[18F]FDG uptake and PCNA,Glut-1,and Hexokinase-Ⅱ expressions in cancers and inflammatory lesions of the lung[J].Neoplasia,2005,7(4):369-379.

[17] Findeis-Hosey JJ,Xu H.The use of insulin like-growth factor Ⅱ messenger RNA binding protein-3 in diagnostic pathology[J].Human Pathology,2011,42(3):303-14.

[18] 勾紅峰,侯梅,朱江,等.細(xì)管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)肺癌雜志,2005,8(5):459-461.

[19] 劉景榮,朱金定,孫桂生,等.胸腔導(dǎo)管閉式引流術(shù)治療惡性胸腔積液22例[J].中國(guó)腫瘤,2007,16(4)：295-296.

[20] Meier M,Mortensen MR,Larsen LU.Implantation of permanent pleural catheter for palliation of malignant pleural effusion[J].Cancer Manag Res,2016,8(8)：129-133.

[21] Bertolaccini L,Viti A,Paiano S，et al.Indwelling Pleural Catheters:A Clinical Option in Trapped Lung[J].Thorac Surg Clin,2017,27(1)：47-55.

[22] 羅炳清，薛克營(yíng)，吳雪梅，等.胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的療效分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(4)：690-692.

[23] Hunt BM，F(xiàn)arivar AS，Vallières E，et al.Thoracoscopic talc versus tunneled pleural catheters for palliation of malignant pleural effusions[J].Annals of Thoracic Surgery,2012,94(4):1053-1057.

[24] Roberts ME，Neville E，Berrisf-ord RG，et al.Management of a malignant pleural effusion:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax,2010,65(Suppl 2):ii32-40.

[25] Tattersall M.Management of malignant pleural effusion[J].Aust N Z J Med，1998，28(3)：394-396.

[26] Psathakis K,Calderón-Osuna E,Romero-Romero B,et al.The neutrophilic and fibrinolytic response to talc can predict the outcome of pleurodesis[J].European Respiratory Journal,2006,27(4):817-821.

[27] Khaleeq G,Musani AI.Emerging paradigms in the management of malignant pleural effusions[J].Respiratory Medicine,2008,102(7):939-948.

[28] Griffo S,Musumeci A,De Luca G,et al.Talc-induced interstitial pneumonitis with respiratory failure[J].Anaesthesia amp; Intensive Care,2009，37(1):127-129.

[29] Jones DR,Taylor MD,Petroni GR,et al.Phase I trial of intrapleural docetaxel administered through an implantable catheter in subjects with a malignant pleural effusion[J].Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer,2010,5(1):75-81.

[30] 朱紹光,鄒國(guó)平,姜寧春.胸腔灌注順鉑聯(lián)合吉西他濱治療老年非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液[J].海峽藥學(xué),2016,28(10):84-86.

[31] 鄭法德.胸腔穿刺置管引流聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液[J].臨床肺科雜志,2012,17(1):96-97.

[32] 趙秋良，張維維，徐健,等.甘露聚糖肽聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的臨床療效[J].臨床肺科雜志,2012,17(2):313-315.

[33] 劉世偉，劉軍校，高計(jì)林，等.不同劑量甘露聚糖肽胸腔灌注治療惡性胸腔積液療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29(1)：100-101.

[34] 王群慧,張樹(shù)才,胡范彬,等.腫瘤壞死因子治療惡性胸腔積液38例分析[J].中國(guó)腫瘤,2003,12(4):236-238.

[35] 田鑫,王偉鋼,賈立群.香菇多糖聯(lián)合化療腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的Meta分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(18):190-193.

[36] 李園,程志強(qiáng),崔慧娟,等.胸腔內(nèi)置管并注射白細(xì)胞介素-2治療惡性胸水的臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2009,23(1):39-40.

[37] 紀(jì)雪華，王琳.恩度治療非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(1):66-67.

[38] 李延文,李子明,陸舜.恩度胸腔灌注治療惡性胸腔積液的作用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(9):78-80.

[39] 鄭勤紅,胡偉,廖小方,等.順鉑序貫恩度與單純順鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床對(duì)照研究[J].腫瘤學(xué)雜志，2013,19(5)：386-389.

[40] Jiang L，Li P，Gong Z,et al.Effective Treatment for Malignant Pleural Effusion and Ascites with Combined Therapy of Bevacizumab and Cisplatin[J].Anticancer Research,2016,36(3):1313-1318.

[41] Du N,Li X,Li F,et al.Intrapleural combination therapy with bevacizumab and cisplatin for non-small cell lung cancer?mediated malignant pleural effusion[J].Oncology Reports,2013,29(6):2332-2340.

[42] 奉拉拉,李世杰,曾紅萍,等.加用康艾注射液治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥,2015,38(1):23-25.

[43] 劉思杰,劉宏,邊建偉.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合白介素-Ⅱ、順鉑治療惡性胸腔積液的近期療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(7):42-44.

[44] 張虹,孫增濤,溫學(xué)紅,等.康萊特聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床研究及機(jī)理探討[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,14(7):835-836.

[45] 江聯(lián)萍,戴月娣,陶莉,等.欖香烯、博萊霉素以及兩藥聯(lián)合治療惡性胸腔積液臨床觀察[J].中國(guó)癌癥雜志,2009,19(3):218-220.

[46] 袁玉祥,冉文華,劉必寬,等.鴉膽子油乳加5-Fu治療惡性胸腔積液的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,31(2):287-289.

[47] 田鑫,王偉鋼,賈立群.中藥?kù)o脈制劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(12):175-178.

[48] 王蘇平,朱亞玲,張映銘,等.射頻透熱合并化療治療惡性胸腔積液的療效[J].臨床肺科雜志,2003,8(1):16-17.

[49] 宿向東，郭鵬，羅曉紅,等.熱療聯(lián)合胸腔化療治療癌性胸腔積液的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(7):1366-1367.

[50] 孫秀梅,高峰,李貴新,等.化療聯(lián)合深部熱療治療胸腔惡性積液的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(2):137-139.

[51] Gill RS,Al-Adra DP,Nagen-dran J,et al.Treatment of gastric cancer with peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and HIPEC:a systematic review of survival,mortality,and morbidity[J].J Surg Onco,2011,104(6):692-698.

[52] Lutgens L,van der Zee J,Pijls-Johannesma M,et al.Combined use of hyperthermia and radiation therapy for treating locally advanced cervical carcinoma[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,20(1):CD006377.

[53] Ried M,Potzger T,Braune N,et al.Cytoreductive surgery and hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion for malignant pleural tumours:perioperative management and clinical experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(4):801-807.

[54] 陳衍智,李萍萍,楊紅,等.葶藶大棗瀉肺湯加味在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2006,18(1)：76-77.

[55] 楊兵,潘瑩,蔡韶芳,等.葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合羥喜樹(shù)堿治療惡性胸腔積液療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(16)：2388-2389.

[56] 譚登永.五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減治療惡性胸腔積液43例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2016,32(6):527.

[57] 周佳靜,賈英杰.賈英杰教授運(yùn)用小陷胸湯合葦莖湯治療肺癌并發(fā)惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(4):31-33.

[58] 李占林,岳斌,杜俊寶.椒目瓜蔞湯加減聯(lián)合胸腔化療治療惡性胸腔積液30例[J].河北中醫(yī),2011,33(6):874-875.

2017-06-01)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.034

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2014年—2016年)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZY3-CCCX-2-1002)

謝瑜(1992—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療惡性腫瘤。

R561.3；R730.5

A

1002-2619(2017)10-1577-07