黃金燕 陳林興 姜麗娟 張良英

摘要：多囊卵巢綜合征和功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見內(nèi)分泌疾病，二者的病因病理和診治有區(qū)別，也有聯(lián)系。部分患者兩種疾病可合并發(fā)生，治療較為棘手。張良英教授采用分期用藥、辨證論治治療本病，療效顯著。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；張良英；多囊卵巢綜合征；功能失調(diào)性子宮出血；崩漏

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.029

中圖分類號：R271.915.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）02-0109-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，均由排卵障礙造成，在青春期及未婚患者中可同時存在，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)提前、量多、勢急如崩，或月經(jīng)停閉一段時間后突然大量出血，或出血量少但淋漓不盡如漏，經(jīng)期延長，即月經(jīng)周期和經(jīng)期長短不一、經(jīng)量或多或少，毫無規(guī)律，且病情容易反復(fù)，若不及時干預(yù)，可能造成未來的生殖障礙和內(nèi)分泌、代謝紊亂[1-2]。張良英教授為全國名老中醫(yī)，第二、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研60余年，長于治療不孕癥、月經(jīng)病、婦科腫瘤等，近年診治了部分PCOS合并功血的患者，療效卓著。茲總結(jié)如下。

1 對多囊卵巢綜合征合并功能失調(diào)性子宮出血的認識

PCOS合并功血者，屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇?；颊叨嘤邢忍旆A賦不足、沖任受損，不能制約經(jīng)血，胞宮藏瀉失司，故經(jīng)血非時而下。張教授認為，本病常虛實夾雜，但虛多實少。臨證宜根據(jù)患者主訴、癥狀體征及病情的不同階段，分別予以補腎填精、健脾化痰、固崩止血、行氣活血，以達到調(diào)整周期、促進妊娠、預(yù)防遠期病變等治療目的。

2 分期論治

2.1 出血期以止血為要

月經(jīng)先期、量多如崩者，可參照“崩漏”診治，“急則治其標”，以迅速止血塞流為要，予驗方止崩湯加減健脾補腎、固沖止血。藥用：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙升麻10 g，熟地黃20 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，山萸肉12 g，墨旱蓮12 g，阿膠粉（烊化）15 g，炒貫眾10 g，甘草6 g。若量少淋漓不盡如漏者，多為脾腎虧虛、氣陰兩傷，予補中益氣湯合二至丸加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，炙升麻10 g，炒柴胡12 g，當歸15 g，陳皮10 g，麩炒白術(shù)10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15g。若夾濕熱之邪、帶多色黃、經(jīng)血味臭黏稠者加炒貫眾、炒卷柏，也可在辨證基礎(chǔ)上酌加三七、海螵蛸、炒蒲黃等固澀止血又不致留瘀之品。

2.2 止血后辨證分型論治

血止之后，宜“緩則治其本”，據(jù)其癥狀舌脈，予以補腎健脾、益氣養(yǎng)陰，或清熱除濕、活血化瘀，以澄源復(fù)舊。

2.2.1 脾虛痰濕型 乃素體脾虛，憂思勞倦傷脾，氣血生化乏源。證見月經(jīng)愆期、稀發(fā)、量少甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)量多、淋漓不止，形體肥胖，痰多胸悶，疲乏嗜睡，納差嘔惡，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈滑。治以健脾除濕、化痰通絡(luò)。方以蒼附導(dǎo)痰湯加減：蒼術(shù)10 g，制香附10 g，膽南星（先煎）10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黨參15 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，當歸15 g，丹參15 g，神曲12 g，甘草6 g。

2.2.2 腎虛血瘀型 乃先天稟賦不足，腎氣虛弱、沖任不充。證見初潮遲至，月經(jīng)延后、量少甚至閉經(jīng)，畏寒肢冷，腰膝酸軟，乳房發(fā)育不良，婚久不孕、性淡漠，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈沉細或細數(shù)。治以補腎填精、活血通經(jīng)。方用補腎調(diào)經(jīng)湯：熟地黃20 g，山萸肉12 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，丹參15 g，黨參15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，制何首烏15 g，續(xù)斷15 g。

2.2.3 氣滯血瘀型 肝郁氣滯血瘀，證見月經(jīng)推后、量少或閉經(jīng)，或月經(jīng)提前、量多不止，經(jīng)行腹痛、經(jīng)血有塊，胸脅或乳房脹痛經(jīng)前為甚，急躁易怒，咽干口苦，痤瘡，便秘，帶下量多色黃，舌黯紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。治以疏肝行氣、活血通經(jīng)。方選調(diào)經(jīng)湯：當歸15 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎10 g，丹參15 g，黨參15 g，川牛膝15 g，制香附10 g，烏藥10 g，枳殼10 g，蘇木15 g，澤蘭12 g，甘草6 g。

2.3 隨癥加減

腎陽虛子宮發(fā)育不良或不孕，加淫羊藿、巴戟天、紫石英；月經(jīng)量少，內(nèi)膜菲薄，加肉蓯蓉、制何首烏、枸杞子；痤瘡、便秘，加皂角刺、蒲公英、紫花地丁；輸卵管阻塞不孕，加穿山甲、絲瓜絡(luò)、路路通；腰酸痛，加杜仲、狗脊、補骨脂；畏寒肢冷、經(jīng)行腹痛，加桂枝、吳茱萸；形體消瘦羸弱，可加紫河車、海馬等血肉有情之品補腎填精；肥胖者加浙貝母、法半夏、山楂祛痰消脂。

3 典型病例

患者，女，22歲，2013年10月23日初診。自13歲初潮起月經(jīng)紊亂、前后不定期，經(jīng)量時多時少、經(jīng)期長，否認性生活史。月經(jīng)周期：10～40 d/15～60 d。末次月經(jīng)：2013年9月10日，就診時未凈，量時多時少、夾血塊，腰酸，無腹痛，面色?白，目眶青黯，消瘦，畏寒肢冷，小腹涼，疲乏，多夢，帶下清稀量多，便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細。彩超示：子宮大小正常，內(nèi)膜0.6 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。曾服2年“媽富隆”和“達英-35”，月經(jīng)規(guī)律，停藥后復(fù)發(fā)。診斷：崩漏（多囊卵巢綜合征合并功血）。辨證：脾腎虧虛，寒濕瘀滯。處方：①止崩湯加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙升麻10 g，熟地黃20 g，鹿角霜15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，山萸肉12 g，墨旱蓮12 g，阿膠粉（烊化）15 g，炒貫眾10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。②止崩湯服完、血止后，改服六味地黃湯合歸脾湯加減：黨參15 g，炙黃芪20 g，麩炒白術(shù)15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，菟絲子15 g，制何首烏15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g。4劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。

2013年11月17日復(fù)診：經(jīng)凈半月后陰道少量流血10 d，余癥同前。患者一派虛弱之象，雖經(jīng)量不多，但不宜活血通經(jīng)，仍予健脾益氣止血。補中益氣湯合二至丸加減：黨參15 g，炙黃芪20 g，山藥15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙升麻10 g，炒荊芥15 g，炒杜仲15 g，續(xù)斷15 g，當歸15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，甘草6 g。3劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。此后若出血量多時以止崩湯加減，量少時以補中益氣湯合二至丸加減塞流止血。血止后以歸脾湯合六味地黃湯澄源復(fù)舊，每個月服藥4～5劑，約8～10 d。后改為上午服補中益氣丸、晚上服歸脾丸，治療約10個月，患者月經(jīng)逐漸規(guī)律，疲乏、畏寒、便溏諸癥改善。復(fù)查彩超示子宮及附件未見異常。囑患者注意休息、少食生冷刺激食物，避免復(fù)發(fā)。

4 討論

張教授認為，恰當合理的中醫(yī)治療，有助于患者腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的完善和平衡，調(diào)節(jié)患者脂肪和糖代謝，對改善近期癥狀和減少遠期并發(fā)癥生有積極意義[1-2]。

臨床上，張教授強調(diào)同一患者在病情的不同階段，其月經(jīng)失調(diào)也可能有不同臨床表現(xiàn)，需根據(jù)病情靈活加減化裁。本病虛多實少，月經(jīng)失調(diào)傾向于月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)者，需側(cè)重養(yǎng)血活血；傾向于月經(jīng)過多、經(jīng)期延長者，需側(cè)重益氣止血。

同時應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，若子宮內(nèi)膜菲薄，排卵障礙，雌激素、孕激素偏低，即使閉經(jīng)，也不應(yīng)予大劑量活血破血通經(jīng)之品，以免加重氣血耗傷，欲速而不達。宜先培補氣血，促進內(nèi)膜生長和轉(zhuǎn)化，在內(nèi)膜達一定厚度（>0.8 cm）時再以行氣活血之品促進內(nèi)膜脫落，月事以時下。若閉經(jīng)數(shù)月甚至1年以上，中藥療效不佳，可配合西藥人工周期療法，促使月經(jīng)盡快來潮，以降低子宮內(nèi)膜長期增生而發(fā)生惡變風險。

另外，行經(jīng)期長、量多或淋漓不盡者，不可妄投收斂固澀之品，以免閉門留寇，使瘀血內(nèi)阻，造成再次出血的隱患。若內(nèi)膜過厚（>1 cm），需因勢利導(dǎo)促進經(jīng)血下行，或使用孕激素，使增生的內(nèi)膜進入分泌期而完整脫落，方能有效止血，祛瘀生新，并建立有規(guī)律的月經(jīng)周期。

排卵障礙而不孕患者，可酌情使用促排卵西藥；伴雙側(cè)輸卵管阻塞者，可配合體外受精-胚胎移植技術(shù)，以幫助患者妊娠。

總之，對閉經(jīng)與崩漏交替的月經(jīng)失調(diào)患者，治療重在燮理陰陽、補腎健脾疏肝。青春期患者需調(diào)整月經(jīng)，建立有規(guī)律的周期；育齡期患者重在促排卵、助孕，實現(xiàn)成功妊娠。

參考文獻：

[1] 姜麗娟，岳勝難，趙文方，等.張良英教授診治婦科血癥經(jīng)驗舉隅[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（4）：34-36.

[2] 趙文方，姜麗娟，卜德艷.張良英教授治療崩漏的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（11）：1-2.

（收稿日期：2015-10-13）

（修回日期：2015-12-10；編輯：梅智勝