北京醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學專業(yè)委員會，《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識》專家委員會

慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識

北京醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學專業(yè)委員會，《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識》專家委員會

肝臟是人體最重要的代謝器官。肝臟疾病時可出現(xiàn)復雜的營養(yǎng)素代謝改變和不同程度的營養(yǎng)不良(不足)，而營養(yǎng)狀態(tài)又反過來影響肝病的發(fā)生、發(fā)展和預后，形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)支持(腸外營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、膳食干預)在慢性肝病患者(代償期/失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭)的治療中起重要作用。但此領(lǐng)域缺少大樣本、高質(zhì)量的臨床研究報告，且國內(nèi)尚無有關(guān)臨床診療的共識。從“合理應用營養(yǎng)支持療法，改善慢性肝病患者臨床結(jié)局”出發(fā)，本共識專家組系統(tǒng)總結(jié)相關(guān)文獻，并結(jié)合我國慢性肝病的臨床實踐，完成此共識，以期為慢性肝病的臨床診療提供參考。

慢性肝?。?營養(yǎng)支持； 專家共識

肝臟是人體最重要的代謝器官。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的代謝，維生素的儲存和激活等廣泛而復雜的生化過程都在肝臟中進行。肝臟發(fā)生疾病時，可出現(xiàn)復雜的營養(yǎng)素代謝改變和不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM)。而營養(yǎng)不良一直被認為是影響慢性肝病患者結(jié)局和治療效果的重要因素[1-4]。近年來在營養(yǎng)代謝、臨床營養(yǎng)等領(lǐng)域的研究不斷進展，但我國尚缺乏有關(guān)慢性肝病患者的營養(yǎng)支持和膳食干預適應證、營養(yǎng)支持策略等的指導性文件。

為此，本專家委員會(由肝臟病學、消化內(nèi)科學、肝膽外科和臨床營養(yǎng)學等多學科專家組成)經(jīng)過系統(tǒng)文獻回顧，結(jié)合我國臨床實踐，經(jīng)交流研討，就慢性肝病患者營養(yǎng)支持與膳食干預的基本問題和臨床應用達成本共識，以期為慢性肝病營養(yǎng)支持和膳食干預臨床實踐提供參考。

1 名詞定義

按全國名詞審定委員會批準后網(wǎng)上公示的《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學名詞》相關(guān)內(nèi)容解讀如下。

1.1 營養(yǎng)風險 營養(yǎng)風險指有關(guān)營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。應用營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)工具(評分≥3分)來判斷。對有營養(yǎng)風險患者(或已經(jīng)有營養(yǎng)不足的患者)，應進行營養(yǎng)評定，并結(jié)合臨床，制訂適宜的營養(yǎng)支持方案。

1.2 營養(yǎng)評定 主要包括：(1)患者臟器功能的血液生化檢查；(2)人體組成測定(脂肪、瘦體組織及其他組成的測定)；(3)復合型營養(yǎng)評定工具評估等內(nèi)容。由接受過培訓的臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師對患者進行全面的營養(yǎng)評定?；谠u定結(jié)果制訂營養(yǎng)支持計劃，進一步研討營養(yǎng)支持的適應證和營養(yǎng)支持可能的副作用。

按2011 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)指南，復合型營養(yǎng)評定工具主要為主觀全面評定(subjective global assessment，SGA)和微型營養(yǎng)評定(mini-nutritional assessment，MNA)，兩種工具均屬于營養(yǎng)評定的范圍。雖然SGA 不是基于臨床研究報告開發(fā)的評定工具，但有很長的應用歷史、有很多的應用報告，適用于綜合醫(yī)院的住院患者。MNA及其簡表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)適用于養(yǎng)老院和社區(qū)老人，近年也有作者用于老年住院患者。

按中國、歐洲和美國的專業(yè)學會的指南，先對患者做營養(yǎng)篩查，有疑問時加營養(yǎng)評定，然后制訂營養(yǎng)支持計劃。即“篩查-評定-干預”是營養(yǎng)支持的基本步驟。如果營養(yǎng)篩查結(jié)果明確，可以用營養(yǎng)評定中的簡單部分(臟器功能)直接制定營養(yǎng)支持計劃，適時開展營養(yǎng)支持、監(jiān)測不良反應、核查其臨床效果。

1.3 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良指因能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過量，對機體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象。包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩個部分。

其中營養(yǎng)不足部分包括：PEM和疾病相關(guān)營養(yǎng)不良。其原因有攝入不足、吸收障礙、疾病應激消耗以及慢性肝病導致的營養(yǎng)素代謝障礙。常用的有兩個測量方法：(1)來源于BMI:BMI<18.5 kg/m2，而且一般情況差的患者。(2)來源于 NRS 2002 中的營養(yǎng)狀態(tài)受損部分。當評分達到3分，就屬于有營養(yǎng)不足情況。根據(jù)分數(shù)可以分成輕(1分)、中(2分)、重(3分)三種情況。

2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)和中國中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會分(CSPEN)指南中推薦此名詞。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN) EN是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。根據(jù)組成不同分為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)和氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)給予的途徑的不同分為口服和管飼，其中口服可以分為部分經(jīng)口營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement, ONS) 或全量供給。

1.5 腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN) PN又稱“靜脈營養(yǎng)”，是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝, 促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。

1.6 營養(yǎng)干預 營養(yǎng)干預是根據(jù)營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定結(jié)果，對具有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足的目標人群制訂營養(yǎng)支持計劃并實施(或包括監(jiān)測)的過程。主要指腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，也包括一部分膳食營養(yǎng)(如睡前加餐)。

營養(yǎng)支持又稱“營養(yǎng)支持療法”，指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營養(yǎng)素的方法。其目的是使人體獲得營養(yǎng)素保證新陳代謝正常進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結(jié)局，包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間等，使患者受益。其涵義包括營養(yǎng)補充、營養(yǎng)支持和營養(yǎng)治療三部分內(nèi)容。在提供的方式上，臨床實際應用中包括PN、EN(管飼和ONS)等方式。

1.7 臨床結(jié)局 臨床結(jié)局是評價患者是否從某種治療方法受益的指標，包括并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質(zhì)量調(diào)整年等。近年國內(nèi)相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)顯示，對有營養(yǎng)風險的患者給予合理的營養(yǎng)支持，可能降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間，改善患者的臨床結(jié)局，使患者得到益處。但國內(nèi)對“規(guī)范應用、患者受益”相關(guān)的臨床研究太少，需要更多的、更大范圍的多中心臨床研究進行論證。

1.8 預后 預后是指預測疾病的可能病程和結(jié)局，既包括判斷疾病的特定后果(如康復以及某種癥狀、體征和并發(fā)癥等異常的出現(xiàn)或消失及死亡)，也包括提供時間線索，如預測某段時間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。

1.9 臨床有效性 臨床有效性是臨床重要效果的驗證，例如營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局的影響(包括感染性并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質(zhì)量調(diào)整年等)。檢驗某一營養(yǎng)篩查工具或檢驗某一營養(yǎng)評定工具的臨床有效性是通過用該工具分辨出有適應證的患者，給于規(guī)范的營養(yǎng)支持后，能否改善臨床結(jié)局，而不是以比較檢出率高低為臨床有效性的判定標準。

2 共識制訂方法

本共識數(shù)據(jù)來源包括截止至2016年6月PubMed及中國科學院CSCD 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于肝病營養(yǎng)的文獻76篇[其中隨機對照實驗(RCT) 17篇、Cohort 研究35篇、指南11篇、綜述13篇]。共識修訂過程參考國際和國內(nèi)臨床診療指南制訂/修訂規(guī)范和方法，注意避免偏倚，提出共識的意見[5]。

本共識經(jīng)專家委員會討論，旨在為相關(guān)患者的營養(yǎng)干預提供推薦和參考意見。但是，由于患者的診療受多種因素影響，臨床應在規(guī)范化基礎(chǔ)上進行個體化營養(yǎng)支持以達到較佳治療效果。

3 慢性肝病與營養(yǎng)不良(不足)的關(guān)系

3.1 慢性肝病患者的臨床分型 (1)代償期肝硬化：代償期肝硬化指早期肝硬化，屬Child-Pugh A級。臨床常無明顯表現(xiàn)，可有輕度的食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。部分患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且質(zhì)較硬，一般無壓痛。也有部分患者體格檢查無明顯陽性體征。肝功能檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常，Alb≥35 g/L，TBil<35 μmol/L，PTA>60%?？捎虚T靜脈高壓癥，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。(2)失代償期肝硬化:失代償期肝硬化指中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如Alb<35 g/L，白球比(A/G)<1.0，TBil>35 μmol/L，PTA<60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或上消化道大出血。(3)肝衰竭：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭四大類?；颊吲R床表現(xiàn)為極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。本共識適用人群主要為慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。

3.2 慢性肝病與營養(yǎng)不良(不足) 營養(yǎng)不良是慢性肝病的一個重要并發(fā)癥。綜合文獻報道，其發(fā)生率為65%～90%[6-9]。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-Pugh A級及B級的肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為21%～40%，C級患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為70%～90%[10]，48%～80.3%的肝硬化患者存在熱量攝入不足[7]。等待進行肝移植的肝臟疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[11]。肝硬化的營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉無力。此類患者伴有更高的病死率及生活質(zhì)量下降，特別是肝移植前肌肉無力預示著移植后較差的臨床結(jié)局。肌肉減少通常伴隨著內(nèi)臟脂肪及皮下脂肪數(shù)量的減少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯[12]。對不同性別的肝硬化患者進行比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為顯著[10-15]。肝衰竭患者脂肪和蛋白質(zhì)消耗均很明顯，呼吸商<0.83是判斷預后的獨立危險因素[16]。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更為嚴重[17-18]。及時發(fā)現(xiàn)肝病患者具有的營養(yǎng)風險或已經(jīng)有的營養(yǎng)不良(不足)，并給予相應營養(yǎng)支持，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，從而改善臨床結(jié)局[2,8,19-20]。

4 營養(yǎng)支持療法的三個步驟

根據(jù)2011年《成人營養(yǎng)篩查、評定與干預實踐指南》的推薦，營養(yǎng)支持療法分為以下三個步驟[21-22]。

4.1 對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，包括ICU患者[23]對于“營養(yǎng)風險”，ASPEN的定義是“發(fā)生營養(yǎng)不良的風險”，ESPEN和CSPEN的定義是“患者發(fā)生不利結(jié)局的風險”。依據(jù)患者是否具有營養(yǎng)風險(由營養(yǎng)篩查結(jié)果確定)，營養(yǎng)風險與住院時間、并發(fā)癥、病死率相關(guān)，營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)診療的第一步[24-30]。

4.2 對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)評定 如果營養(yǎng)缺失情況不復雜，在取得臟器功能生化資料后，可直接制訂營養(yǎng)支持計劃。根據(jù)營養(yǎng)評定工具判斷為已有營養(yǎng)不良的患者，與最佳營養(yǎng)狀態(tài)的患者相比，感染性和非感染性并發(fā)癥更多、住院時間更長、病死率更高。研究顯示已有營養(yǎng)不良患者的病死率更高，僅有1項研究報告例外[31]。

4.3 對有營養(yǎng)風險或已有營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)支持干預 對篩查和評定判斷出有營養(yǎng)風險或已有營養(yǎng)不良的患者，進行營養(yǎng)支持干預可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)攝入、身體機能和生活質(zhì)量，減少再入院，最終改善臨床結(jié)局，使患者受益[32-35]。

5 營養(yǎng)風險篩查

2002 年ESPEN年會上丹麥Jens Kondrup工作小組，匯報了ESPEN的營養(yǎng)風險的概念，并推薦使用NRS 2002。NRS 2002所使用的營養(yǎng)風險的概念是指“因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不利臨床結(jié)局(比如并發(fā)癥)的風險”，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險。NRS 2002經(jīng)過128篇RCT進行回顧性的有效性驗證，其信度和效度在歐洲臨床營養(yǎng)研究已得到驗證。我國CSPEN第一屆常委會組建的“協(xié)作組”，前瞻性驗證了NRS 2002的臨床有效性，論文被ASPEN和重癥學會《2016指南》引用。NRS 2002工具有較高的臨床實用性和有效性[36]。

CSPEN在衛(wèi)生部、財政部經(jīng)費支持下完成的臨床診療指南2008版推薦采用NRS 2002作為臨床各科的“篩查-評定-營養(yǎng)干預”基本步驟中的第一步篩查工具。我們對一種篩查工具的核心要求是篩查出陽性結(jié)果的患者可從啟動營養(yǎng)支持中獲益[37]。

NRS 2002是目前比較好的以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)哪些患者可通過營養(yǎng)支持改善結(jié)局為目標的篩查工具。其改善的臨床結(jié)局包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、提高活動能力、縮短住院時間、降低再住院率等。對NRS 2002篩查顯示具有營養(yǎng)風險的患者，給予營養(yǎng)支持就有可能改善臨床結(jié)局[38]。目前，中國、歐洲、美國的學會指南均推薦“篩查-評定-營養(yǎng)干預”是啟動營養(yǎng)支持的基本步驟[21-22]。

6 營養(yǎng)評定

6.1 臟器功能評定及血液生化學指標 臟器功能評定是營養(yǎng)評定的第一步，如果營養(yǎng)不良情況不復雜，在取得臟器功能及生化資料后，可直接“制訂營養(yǎng)支持計劃”。肝臟臟器功能的評定目前常用Child-Pugh評分及MELD評分來判斷。此外，還需結(jié)合血液生化指標綜合判定。常用的血液生化指標如下：(1)Alb:血清(漿)中測定的Alb反映Alb在血清(漿)中的濃度。Alb通常占血清總蛋白質(zhì)的50%～65%，正常值為35～45 g/L。Alb血清濃度持續(xù)性降低與肝臟功能嚴重障礙或蛋白質(zhì)攝入量不足有關(guān)。由于Alb半衰期約為21 d，故不能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)變化情況。在手術(shù)或創(chuàng)傷后，患者常伴有Alb循環(huán)內(nèi)向循環(huán)外(細胞外液)的轉(zhuǎn)移，更不能反映患者是否有營養(yǎng)不良。如果要用其來作為營養(yǎng)不良的參考指標，必須以患者的肝臟功能正常為前提。Jens Kondrup 等歐洲研究臨床營養(yǎng)問題的專家特別指出：Alb濃度不能作為營養(yǎng)評定指標。(2)前白蛋白:又稱“前清蛋白”，是肝臟合成的一種血漿蛋白。其半衰期為 2 d。與Alb比較，前白蛋白是反映近期蛋白質(zhì)攝入狀況改變的比較靈敏的指標，但不能反應營養(yǎng)不足。(3)轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8～10 d，較Alb短，是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況比較敏感的指標。但轉(zhuǎn)鐵蛋白代謝復雜，影響因素較多，缺鐵、肝功能損害及蛋白質(zhì)丟失等均可影響其水平，因此一般不作為營養(yǎng)評定指標。

6.2 人體組成評定 人體組成評定是營養(yǎng)評定的一部分，亦即對構(gòu)成體質(zhì)量的總體脂肪、總體水和瘦體組織的量和比例進行的測定。早年用穩(wěn)定同位素重水稀釋法直接測定人的總體水，推算總體脂肪，目前臨床常用方法為多頻生物電阻抗分析法。

6.3 復合型營養(yǎng)評定 (1)SGA：是通過詢問病史和臨床檢查來進行的一種營養(yǎng)評定方法。1984 年加拿大Allan Detsky等提出 SGA與患者的住院并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)性。1987 年Allan Detsky等發(fā)表的論文介紹了該方法的內(nèi)容及表格。該法通過詢問了解體質(zhì)量改變與進食改變了解消化功能的改變，通過主觀評判了解疾病應激、肌肉消耗、脂肪消耗及活動能力等情況，不用進行生化檢查，也不做身高測量和體質(zhì)量測量。2011 年ASPEN 指南將其歸為營養(yǎng)評定內(nèi)容的工具之一，適用于住院患者。然而，也有部分學者[39]認為SGA法缺少客觀的評價指標，且肝病患者營養(yǎng)不良發(fā)生大多較為緩慢，SGA用于肝病患者的營養(yǎng)評估會低估肝病患者的營養(yǎng)不良。由于代謝能量下降是肝病患者營養(yǎng)不良的重要原因之一，SGA評分系統(tǒng)并沒有涉及代謝能力的指標，因此，不適用于肝病患者。(2)患者參與的主觀全面評定(patient generated subjective global assessment, PG-SGA)：是與SGA本質(zhì)一致的營養(yǎng)評定工具，1994 年由美國Faith Ottery提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計的，但沒有循證醫(yī)學基礎(chǔ)。PG-SGA就是部分內(nèi)容由患者填寫的主觀全面評定，無臟器功能的生化檢查，也不做身高測量和體質(zhì)量測量。美國有學者將此工具用于腫瘤患者，但是ASPEN、ESPEN 均未推薦用于腫瘤患者的營養(yǎng)評定，僅美國營養(yǎng)與膳食學會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評定。(3)英國皇家自由醫(yī)院全面評定法(Royal Free Hospital- Global Assessment，RFH-GA)。英國皇家自由醫(yī)院于 2006 年對 SGA進行改良，提出了RFH-GA。RFH-GA法增加了BMI、上臂肌圍和進食情況，使評價結(jié)果較為客觀，并將評價結(jié)果用于肝硬化患者預后的判斷[40]，但目前仍缺少大樣本的臨床有效性驗證。(4)肝病營養(yǎng)評定(nutritional assessment for liver disease, NALD)：近期我國有學者對525例慢性肝病住院患者使用多種營養(yǎng)評價方法進行比較，篩選出三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、Alb、活動能力是影響慢性肝病患者發(fā)生不良事件(感染、胸腹水、臟器功能衰竭、進入ICU)的危險因素，建議應用上述因素作為NALD的指標[41]。此項研究雖然提出了危險因素，但目前還沒有前瞻性臨床有效性驗證報道。建立一個比較完善的工具需要循證醫(yī)學基礎(chǔ)和大范圍的臨床實踐，此工具有待國內(nèi)、國際的臨床有效性驗證。

6.4 其他營養(yǎng)評定方法 (1)握力:握力測定是比較可靠且簡單易行的骨骼肌能力判定方法。握力測定需要經(jīng)過性別和年齡校正，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)。有學者認為SGA結(jié)合手握力實驗，是一種簡單易行的營養(yǎng)評估方法[42-43]。Mrio等應用握力測定對50 例門診肝硬化患者(Child A級 44 例， Child B級 6 例)進行評估，結(jié)果有63%存在營養(yǎng)不良，同時應用SGA 法評估營養(yǎng)不良患者比例僅為28%。對握力測定評估為營養(yǎng)不良的患者進行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，65.5%發(fā)生肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥，而營養(yǎng)良好者僅有 11.8%出現(xiàn)上述并發(fā)癥。這提示握力測定用于進展期肝病患者的營養(yǎng)評估可以作為并發(fā)癥發(fā)生的預測指標[44]。(2)腰3水平骨骼肌指數(shù)：腰3水平骨骼肌指數(shù)是通過CT或MRI的方法計算有代表性的骨骼肌區(qū)域面積，從而判斷肌營養(yǎng)不良的方法。通常，男性骨骼肌指數(shù)≤38.5 cm2/m2或女性≤52.4 cm2/m2定義為營養(yǎng)不良[45-46]。有研究對112例肝硬化患者通過CT計算腰3水平骨骼肌指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)112例肝硬化患者中有45%存在骨骼肌減少，單因素COX風險分析顯示腹水、腦病、膽紅素水平、國際標準化比率(INR)、肌酐、Alb、血鈉水平、MELD評分、Child分級以及骨骼肌減少均與死亡相關(guān)，然而多因素COX風險分析顯示只有MELD評分、Child分級以及骨骼肌減少是死亡的獨立危險因素[46]。由于此方法客觀、可定量，是具有應用前景的營養(yǎng)評定內(nèi)容之一，但國內(nèi)尚無應用報告。(3)2015年ESPEN營養(yǎng)不良診斷標準[47]:2015年ESPEN營養(yǎng)不良共識提出對任何篩查工具診斷有“風險”的患者只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良。診斷方法1：BMI<18.5 kg/m2；診斷方法2：在無明確時間段內(nèi)、體質(zhì)量非人為因素下降>10%，或者3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%。在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點之一即可診斷。(1)BMI<20 kg/m2(年齡<70 歲)或 BMI<22 kg/m2(年齡≥70 歲)；(2)去脂體質(zhì)量指數(shù)(fat free mass index,FFMI)<15 kg/m2(女性)或 FFMI>17 kg/m2(男性)。

7 營養(yǎng)干預

對慢性肝病患者給予營養(yǎng)干預旨在改善PEM狀態(tài)。有效的營養(yǎng)支持治療能夠改善營養(yǎng)不足狀態(tài)，對部分患者有可能改善肝功能[48-49]。營養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)惡化能夠顯著增加肝硬化患者死亡風險，因此預防和治療慢性肝病患者營養(yǎng)不良是眾多學者研究的焦點。最近3個薈萃分析[50-52]結(jié)果均提示ONS及管飼營養(yǎng)支持均能改善肝病患者結(jié)局。然而，高質(zhì)量RCT研究、Cohort研究，特別是不同肝臟疾病分層的臨床研究目前仍然缺乏。

7.1 代償期肝硬化 (1)能量：2006年ESPEN指南建議[53]肝硬化患者每天能量攝入35～40 kcal /kg。2010年ASPEN指南指出，肝硬化的患者每天能量攝入可在25～40 kcal /kg，但不同肌肉質(zhì)量、疾病嚴重程度及其他合并癥都會影響患者的能量需求[54]。2009年ESPEN指南推薦：肝硬化患者的整體能量消耗測量值大約為基礎(chǔ)代謝率的130%，臨床實踐中，可以安全地認為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。如果可能，應采用間接測熱法測量靜態(tài)能量消耗(resting energy expenditure,REE)值。(2)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量每天以1.2 g/kg為宜。對于酒精性肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量由1.0 g/kg增加到1.8 g/kg，增加量的84%可被儲存[55]，每天攝入1.5 g/kg的蛋白質(zhì)對患者無不利影響[56]。代償期肝硬化患者如需要腸外營養(yǎng)，無需專門使用“肝病配方”的氨基酸制劑。

7.2 失代償期肝硬化 (1)能量：根據(jù)ESPEN及ASPEN指南的建議，失代償期肝硬化患者每天能量攝入推薦為35～40 kcal /kg。如果可能，建議采用間接測熱法測量 REE 值，并按照1.3倍REE提供能量。2013年《國際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識》[43]建議有肝性腦病的肝硬化患者能量攝入為35～40 kcal /kg，對于肥胖患者需適當減少能量攝入量，BMI 30～40 kg/m2的患者建議能量攝入為25～35 kcal /kg，BMI>40的患者建議能量攝入為20～25 kcal /kg。(2)蛋白質(zhì)及氨基酸：對于嚴重營養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量應為1.5 g/kg[57]。對于酒精性肝硬化患者，蛋白質(zhì)攝入量可增加到1.5～1.8 g/kg[55-56]。肝性腦病 Ⅰ 和 Ⅱ 級患者每日攝入量為0.5 g/kg。在肝性腦病控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當增加；Ⅲ級和Ⅳ級肝性腦病患者每日蛋白質(zhì)攝入為0.5～1.2g/kg[58]。用于肝性腦病的糾正時，可靜脈滴注支鏈氨基酸制劑，但目前沒有長期應用的報告。近年來，有研究認為肝性腦病患者能耐受正常蛋白飲食并且從中受益[43]。關(guān)于氮源的攝入，大多數(shù)專家認為對于反復出現(xiàn)肝性腦病或持續(xù)肝性腦病的患者，建議攝入富含植物蛋白質(zhì)和乳清蛋白質(zhì)的氮源，盡量避免動物蛋白質(zhì)的攝入，但目前仍缺少臨床研究數(shù)據(jù)支持。目前有研究顯示，肝硬化患者長期口服補充支鏈氨基酸制劑，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[59]，提高無并發(fā)癥生存率[60]，縮短住院時間，改善患者生存質(zhì)量[61]，但還需要大樣本、高質(zhì)量的臨床研究報告予以支持。(3)脂肪：中/長鏈脂肪乳劑被認為是肝功能不全患者比較理想的能源物質(zhì)。對于肝硬化患者，每天脂肪乳劑供給量應在1.0 g/kg左右；失代償期肝硬化患者，不宜超過1.0 g/kg，輸注速度為每小時0.11 g/kg。2009年ESPEN指南推薦：如發(fā)生胰島素抵抗，給予葡萄糖的同時，每日應給予脂肪0.8～1.2 g/ kg來滿足能量需求。(4)維生素及微量元素:維生素、微量元素的缺乏是肝病患者的共同特點。對于需要營養(yǎng)支持的肝臟疾病患者，幾乎都存在微量營養(yǎng)素的亞臨床缺乏，需補充維生素及微量元素。對于不能經(jīng)口攝入維生素和礦物元素的患者，可通過靜脈途徑補充水溶性及脂溶性維生素和微量元素注射液制劑[62]。

國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，88.5%的慢加急性肝衰竭患者攝入維生素B1不足或缺乏，最低攝入量不到正常人的1/10[63]。肝硬化患者，鋅和硒的缺乏非常常見。有研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血清硒水平平均下降約30%[64]。有研究認為鋅和硒的補充能夠改善肝硬化患者氨基酸的代謝，從而使肝性腦病得到改善[65-66]。盡管ASPEN根據(jù)經(jīng)驗推薦補充鋅和硒，但對于補充硒能否改善肝性腦病，目前仍存在爭議且沒有統(tǒng)一的推薦劑量[67]。慢性肝病患者體內(nèi)錳含量增加將導致錳元素在人體大腦的某些特定區(qū)域蓄積[68]。有研究認為錳元素在大腦基底節(jié)部位蓄積可能是導致肝病相關(guān)震顫麻痹的原因[69]。

7.3 肝衰竭 (1)能量：2009年ESPEN指南對急性肝衰竭患者推薦能量供給量為1.2～1.3倍REE，對慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭目前國外尚無明確的推薦意見。我國2012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為35～40 kcal /kg[70]。預防和治療低血糖對于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3 g/kg，同時監(jiān)測血糖情況。(2)蛋白質(zhì)及氨基酸：2009年ESPEN指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制劑。急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，可適當給予氨基酸(每日0.8～1.2 g/kg，腸外營養(yǎng))或者蛋白質(zhì)(每日0.8～1.2 g/kg，腸內(nèi)營養(yǎng))，以支持蛋白合成代謝。鑒于國內(nèi)以往臨床研究實踐經(jīng)驗，即使肝功能正常的外科患者每日接受0.25 g氮(約1.5 g氨基酸) /kg的腸外營養(yǎng)5 d后，肝功能亦常有損害；所以歐洲指南推薦的腸外營養(yǎng)支持中氨基酸制劑劑量，在國內(nèi)使用時應按肝功能情況適當減量。腸內(nèi)營養(yǎng)時可以接受歐洲指南的推薦劑量，首選應該是腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

對于慢加急性(亞急性)肝衰竭，國外尚無明確的推薦意見。我國2012年肝衰竭診療指南建議適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素。

7.4 營養(yǎng)干預方式 (1)營養(yǎng)干預途徑的選擇：無論代償期、失代償期肝硬化或肝衰竭患者，對于可以經(jīng)口攝入，但達不到目標需求量或營養(yǎng)素攝入不夠全面時，應該給予ONS或通過管飼方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以達到維持體重和改善營養(yǎng)狀況的目的，并定期進行適當?shù)臓I養(yǎng)評定觀察。有研究認為腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者短期和長期生存率[47,71]。通常情況下，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)需要滿足以下兩個條件：①功能基本正常的胃腸道；②通過口服的方式不能攝入足夠營養(yǎng)素。但當患者存在營養(yǎng)風險、完全腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足目標需要量、胃腸道功能障礙、無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反應或熱量供應不足時，需應用補充性腸外營養(yǎng)支持[57]。(2)熱量攝入時機：熱量攝入時機對于底物變化的影響非常重要。對于肝硬化患者，應該避免過度利用糖異生來保持內(nèi)臟血糖輸出?；颊邞M量避免長時間空腹，白天禁食時間不應超過3～6 h，所以應該鼓勵采取少吃多餐的方法，一天均勻分配小餐，夜間加餐。ASPEN及ESPEN均推薦：肝硬化患者改變飲食攝入模式，少量多餐，每日4～6 餐，包括睡前加餐(late evening snack，LES)。國內(nèi)1項對60例不同Child-Pugh分級的肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)：LES可以有效減低脂肪和蛋白質(zhì)的氧化，改善葡萄糖耐受不良現(xiàn)象，使患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)得到一定程度的改善[72]。有學者對70例慢加亞急性肝衰竭患者進行研究發(fā)現(xiàn)：睡前加餐能改善患者能量代謝，促進葡萄糖的利用，減少蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝[73]。目前有RCT研究證實LES能夠提高患者生存質(zhì)量，降低肝性腦病的發(fā)生率，增加生存時間[47,66]。也有研究報道睡前給予口服支鏈氨基酸可刺激肝臟合成Alb[74-75]。

8 建議性意見

8.1 營養(yǎng)風險篩查 采用NRS 2002工具對慢性肝臟疾病患者進行營養(yǎng)風險篩查。

8.2 營養(yǎng)評定 有營養(yǎng)風險的患者需進行營養(yǎng)評定。建議采用以下方法對慢性肝病患者進行營養(yǎng)評定。首先進行肝腎等器官功能評定，其次依據(jù)具體情況采用人體組成檢查、成像技術(shù)檢查、握力檢查。必要時采用SGA、PG-SGA、MNA、NALD等工具綜合評定慢性肝病患者營養(yǎng)不良(不足)情況。

8.3 營養(yǎng)干預 (1)根據(jù)營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定資料，對有營養(yǎng)風險的患者或已有營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)干預。(2)肝硬化患者的能量供應量按每天 35～40 kcal /kg計算，對于無營養(yǎng)風險、無營養(yǎng)不良(不足)的代償期肝硬化患者，普通膳食的蛋白質(zhì)的攝入量為1.2 g·kg-1·d-1；嚴重營養(yǎng)不良失代償期的患者蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g·kg-1·d-1。肝性腦病患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.5～1.2 g·kg-1·d-1，推薦增加口服支鏈氨基酸供給。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭及慢性肝衰竭患者的能量供應量按每天 35～40 kcal /kg計算。預防和治療低血糖對于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3 g/kg，同時監(jiān)測血糖情況。蛋白質(zhì)或氨基酸的每日供給量為0.8～1.2 g/kg。對急性肝衰竭慎重使用靜脈氨基酸制劑，推薦應用腸內(nèi)營養(yǎng)補充蛋白質(zhì)、糖、維生素。(4)代償期、失代償期肝硬化及肝衰竭患者在有營養(yǎng)支持適應證時，采用營養(yǎng)支持療法。能夠經(jīng)口進食患者建議改變飲食攝入模式，少量多餐，每日4～6 餐，包括LES，LES應以富含碳水化合物食物為主。(5)對于經(jīng)口攝入不能達到目標能量或營養(yǎng)素攝入不夠全面時，建議給予ONS或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)無法接受或達不到目標量60%時，給予補充性腸外營養(yǎng)。(6)對于肝硬化及肝衰竭患者，建議補充多種維生素制劑、微量元素制劑和水分，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。

利益沖突聲明：本專家委員會成員構(gòu)成以及為期1年的文獻檢索、交流研討、成文過程，均通過互聯(lián)網(wǎng)和計算機完成，無相關(guān)利益沖突。

專家委員會成員(第二位起按筆畫排序)：孟慶華(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)、于紅衛(wèi)(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)、于康(北京協(xié)和醫(yī)院)、于健春(北京協(xié)和醫(yī)院)、王化虹(北京大學第一醫(yī)院)、韋軍民(北京醫(yī)院)、王凱(山東大學齊魯醫(yī)院)、王貴強(北京大學第一醫(yī)院)、王新穎(南京軍區(qū)總醫(yī)院)、石漢平(北京航空總醫(yī)院)、盧實春(中國人民解放軍總醫(yī)院)、李寧(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)、邢卉春(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院)、朱明煒(北京醫(yī)院)、朱躍科(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)、許媛(清華大學長庚醫(yī)院)、張澍田(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)、陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院)、陳蓮珍(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)、楊樺(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院)、吳健雄(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)、侯金林(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)、郝純毅(北京大學腫瘤醫(yī)院)、趙維綱(北京協(xié)和醫(yī)院)、賈繼東(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)、盛吉芳(浙江省第一醫(yī)院)、康維明(北京協(xié)和醫(yī)院)、蔣朱明(北京協(xié)和醫(yī)院)、竇曉光(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、鮑中英(北京世紀壇醫(yī)院)、甄真(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院)。

執(zhí)筆：侯維(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病重癥醫(yī)學科)；蔣朱明(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；楊劍(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院營養(yǎng)科)；許靜涌(北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學中心普通外科)

[1] PATEK AJ , POST J. Treatment of cirrhosis of the liver by a nutritious diet and supplements rich in vitamin B complex[J]. J Clin Invest, 1941, 20(5): 481-505.

[2] SASIDHARAN M, NISTALA S, NARENDHRAN RT, et al. Nutritional status and prognosis in cirrhotic patients[J]. Trop Gastroenterol, 2012, 33(4): 257-264.[3] VULCANO DS, CARVALHAES MA, BAKONYI NETO A. Evaluation of nutritional indicators and body composition in patients with advanced liver disease enrolled for liver transplantation[J]. Acta Cir Bras, 2013, 28(10): 733-739.

[4] MERLI M, GIUSTO M, GENTILI F, et al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation[J]. Liver Int, 2010, 30(2): 208-214.

[5] JIANG ZM, ZAN SY, JIA XW, et al. Basic methods and procedures for the development/revision of Clinical diagnosis and treatment guidelines [J]. Natl Med J China, 2016, 96(4): 250-253. (in Chinese) 蔣朱明, 詹思延, 賈曉巍, 等. 制定/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2016, 96(4): 250-253.

[6] CAREGARO L, ALBERINO F, AMODIO P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis[J]. Am J ClinNutr, 1996, 63(4): 602-609.

[7] CAMPILLO B, RICHARDET JP, SCHERMAN E, et al. Evaluation of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study[J]. Nutrition, 2003, 19(6): 515-521.

[8] O′BRIEN A, WILLIAMS R. Nutrition in end-stage liver disease: principles and practice[J].Gastroenterology, 2008, 134(6): 1729-1740.

[9] KERWIN AJ, NUSSBAUM MS. Adjuvant nutrition management of patients with liver failure, including transplant[J]. Surg Clin North Am, 2011, 91(3): 565-578.

[10] MENG QH, WANG JH, YU HW, et al. Resting energy expenditure and substrate metabolism in chinese patients with acute or chronic hepatitis B or liver cirrhosis[J]. Inter Med, 2010, 49(19): 2085-2091.

[11] McCLAVE SA, MARTINDALE RG, VANEK VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3): 277-316.

[12] PERIYALWAR P, DASARATHY S. Malnutrition in cirrhosis: contribution and consequences of sarcopenia on metabolic and clinical responses[J]. Clin Liver Dis, 2012, 16(1): 95-131.

[13] PENG S, PLANK LD, McCALL JL, et al. Body composition, muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study[J]. Am J Clin Nutr, 2007, 85(5): 1257-1266.

[14] CARVALHO L, PARISE ER. Evaluation of nutritional status of nonhospitalized patients with liver cirrhosis[J]. Arq Gastroenterol, 2006, 43(4): 269-274.

[15] MENG QH, YU HW, LI J, et al. Inadequate nutritional intake and protein-energy malnutrition involved in acute and chronic viral hepatitis Chinese patients especially in cirrhosis patients[J]. Hepatogastroenterology, 2010, 57(101): 845-851.[16] MENG QH, HOU W, YU HW, et al. Resting energy expenditure and substrate metabolism in patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45(5): 456-461.

[17] WANG JH, LI J, FENG YM, et al. Energy metabolism and clinical features of patients with sub-acute-on-chronic alcoholic liver failure[J]. Beijing Med J, 2011, 33(12): 970-973. (in Chinese) 王金環(huán), 李娟, 馮巖梅, 等. 酒精性肝衰竭患者能量代謝與臨床特點[J]. 北京醫(yī)學, 2011, 33(12): 970-973.

[18] WANG JH, LI J, YU HW, et al. Energy metabolism and clinical features in patients with alcoholic cirrhosis[J]. Parenter Enteral Nutr, 2014, 21(4): 201-204. (in Chinese) 王金環(huán), 李娟, 于紅衛(wèi), 等. 酒精性肝硬化病人能量代謝和臨床特點[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(4): 201-204.

[19] ALBERINO F, GATTA A, AMODIO P, et al. Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis[J]. Nutrition, 2001, 17(6): 445-450.

[20] TSIAOUSI ET, HATZITOLIOS AI, TRYGONIS SK, et al. Malnutrition in endstage liver disease: recommendations and nutritional support[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(4): 527-533.

[21] MUELLER C, COMPHER C, ELLEN DM, et al. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35(1): 16-24.

[22] ZHANG Y, JIANG ZM. Nutrition screening, assessment, and intervention are key steps for nutritional diagnosis and treatment in adults: the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) clinical guidelines in 2011[J]. Chin J Clin Nutr, 2012, 20(5): 261-268. (in Chinese) 張頤, 蔣朱明. 營養(yǎng)篩查、評定與干預是成人營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟: 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 (ASPEN) 2011年臨床指南[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2012, 20(5): 261-268.[23] McCLAVE SA, TAYLOR BE, MARTINDALE RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.

[24] KYLE UG, KOSSOVSKY MP, KARSEGARD VL, et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study[J]. Clin Nutr, 2006, 25(3): 409-417.

[25] STRATTON RJ, KING CL, STROUD MA, et al. ′Malnutrition Universal Screening Tool′ predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly[J]. Br J Nutr, 2006, 95(2): 325-330.

[26] SCHIESSER M, MüLLER S, KIRCHHOFF P, et al. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complication in gastro-intestinal surgery[J]. Clin Nutr, 2008, 27(4): 565-570.

[27] AMARAL TF, ANTUNES A, CABRAL S, et al. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre[J]. J Hum Nutr Diet, 2008, 21(6): 575-583.

[28] OZKALKANLI MY, OZKALKANLI DT, KATIRCIOGLU K, et al. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery[J]. Nutr Clin Pract, 2009, 24(2): 274-280. [29] PUTWATANA P, REODECHA P, SIRAPO-NGAM Y, et al. Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment[J]. Nutrition, 2005, 21(6): 691-697.

[30] HENDERSON S, MOORE N, LEE E, et al. Do the malnutrition universal screening tool (MUST) and Birmingham nutrition risk (BNR) score predict mortality in older hospitalised patients?[J]. BMC Geriatr, 2008, 8: 26.

[31] ATALAY BG, YAGMUR C, NURSAL TZ, et al. Use of subjective global assessment and clinical outcomes in critically ill geriatric patients receiving nutrition support[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2008, 32(4): 454-459.

[32] ODELLI C, BURGESS D, BATEMAN L, et al. Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2006, 17(8): 639-645.

[33] PERSSON M, HYTTER-LANDAHL A, BRISMAR K, et al. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition[J]. Clin Nutr, 2007, 26(2): 216-224.

[34] BABINEAU J, VILLALON L, LAPORTE M, et al. Outcomes of screening and nutritional intervention among older adults in healthcare facilities[J]. Can J Diet Pract Res, 2008, 69(2): 89-94.

[35] NORMAN K, KIRCHNER H, FREUDENREICH M, et al. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease-a randomized controlled trial[J]. Clin Nutr, 2008, 27(1): 48-56.

[36] JIANG ZM, CHEN W, ZHU SN, et al. An investigation of incidence rates of malnutrition and nutritional risk and application of nutritional support in grade A tertiary hospitals in large cities in Eastern, Middle, and Western China[J]. Chin J Clin Nutr, 2008, 16(6): 335- 337. (in Chinese) 蔣朱明, 陳偉, 朱賽楠, 等. 我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調(diào)查[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志, 2008, 16(6): 335-337.

[37] WILSON JMG, JUNGNER G. Principles and practice of screening for disease (Public health paper No 34)[M]. Geneva: World Health Organization, 1968.[38] JENS K, REMY M. Screening by NRS 2002 improves clinical outcome[J]. Chin J Clin Nutr, 2013, 21(3): 133-139. (in Chinese) 詹斯·康卓普, 雷米·梅耶. 營養(yǎng)風險篩查NRS 2002改善臨床結(jié)局[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2013, 21(3): 133-139.

[39] TANIGUCHI E, KAWAGUCHI T, ITOU M, et al. Subjective global as sessment is not sufficient to screen patients with defective hepatic metabolism[J]. Nutrition, 2011, 27(3): 282-286.

[40] GUNSAR F, RIAMONDO ML, JONES S, et al. Nutritional status and prognosis in cirrhotic patients[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 24(4): 563-572.[41] YU HW, HOU W, SHI SY, et al. Comparison of different nutritional assessments and a try of a new method in nutritional assessment for liver disease[J]. Parenter Enteral Nutr, 2016, 23(2): 82-86. (in Chinese) 于紅衛(wèi), 侯維, 時淑云, 等. 不同營養(yǎng)評價方法在肝病病人中的比較及適宜肝病營養(yǎng)評價的方法[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2016, 23(2): 82-86.

[42] MOCTEZUMA-VELZQUEZ C, GARCA-JUREZ I, SOTO-SOLS R, et al. Nutritional assessment and treatment of patients with liver cirrhosis[J]. Nutrition, 2013, 29(11-12): 1279-1285.

[43] AMODIO P, BEMEUR C, BUTTERWORTH R, et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus[J]. Hepatology, 2013, 58(1): 325-336.

[44] ALVARES-DA-SILVA MR, REVERBEL DA SILVEIRA T. Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients[J]. Nutrition, 2005, 21(2): 113-117.[45] MONTANO-LOZA AJ, MEZA-JUNCO J, PRADO CM, et al. Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10(2): 166-173.

[46] HOLT EW, FREDERICK RT, VERHILLE MS. Prognostic value of muscle wasting in cirrhotic patients[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10(9): 1056.

[47] CEDERHOLM T, BARAZZONI R, AUSTIN P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition[J]. Clin Nutr, 2017, 36(1): 49-64.

[48] MANGUSO F, D′AMBRA G, MENCHISE A, et al. Effects of an appropriate oral diet on the nutritional status of patients with HCV-related liver cirrhosis: a prospective study[J]. Clin Nutr, 2005, 24(5): 751-759.

[49] CUNHA L, HAPPI NONO M, GUIBERT AL, et al. Effects of prolonged oral nutritional support in malnourished cirrhotic patients: results of a pilot study[J]. Gastroenterol Clin Biol, 2004, 28(1): 36-39.

[50] NEY M, VANDERMEER B, van ZANTEN SJ, et al. Meta-analysis: oral or enteral nutrition supplementation in cirrhosis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 37(7): 672-679.

[51] KORETZ RL.The evidence for the use of nutritional support in liver disease[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2014, 30(2): 208-214.

[52] ANTAR R, WONG P, GHALI P. A meta-analysis of nutritional supplementation for management of hospitalized alcoholic hepatitis[J]. Can J Gastroenterol, 2012, 26(7): 463-467.

[53] PLAUTH M, CABRé E, RIGGIO O, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease[J]. Clin Nutr, 2006, 25(2): 285-294.

[54] MOUZAKI M, NG V, KAMATH BM, et al. Enteral energy and macronutrients in end-stage liver disease[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 38(6): 673-681.[55] NIELSEN K, KONDRUP J, MARTINSEN L, et al. Long-term oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver[J]. Br J Nutr, 1995, 74(4): 557-567.

[56] BUNOUT D, AICARDI V, HIRSCH S, et al. Nutritional support in hospitalized patients with alcoholic liver disease[J]. Eur J Clin Nutr, 1989, 43(9): 615-621.

[57] PLAUTH M, CABRé E, CAMPILLO B, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: hepatology[J]. Clin Nutr, 2009, 28(4): 436-444.

[58] VILSTRUP H, AMODIO P, BAJAJ J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver[J]. Hepatology, 2014, 60(2): 715-735.

[59] NAKAYA Y, OKITA K, SUZUKI K, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis[J]. Nutrition, 2007, 23(2): 113-120.[60] MUTO Y, SATO S, WATANABE A, et al. Effects of oral branched-chain amino acid granules on event-free survival in patients with liver cirrhosis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(7): 705-713.

[61] MARCHESINI G, BIANCHI G, MERLI M, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial[J]. Gastroenterology, 2003, 124(7): 1792-1801.

[62] Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Chinese Medical Association. Beijing Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Expert consensus on clinical application of vitamin preparations[J]. Chin J Surg, 2015, 53(7): 481-487. (in Chinese) 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會, 北京醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 維生素制劑臨床應用專家共識[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(7): 481-487.

[63] LI XM, HOU W, HUANG PL, et al. The deficiency and supplementation of vitamin B1 in patients with acute on chronic liver failure[J]. Parenter Enteral Nutr, 2013, 20(2): 72-74. (in Chinese) 李雪梅, 侯維, 黃沛力, 等. 慢加急性肝功能衰竭病人維生素B1的缺乏與補充[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2013, 20(2): 72-74.

[64] ZHAO J, LI J, YU HW, et al. Dietary intake of selenium and serum selenium in patients with chronic hepatitis B, liver cirrhosis and acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(7): 1103-1106. (in Chinese) 趙娟, 李娟, 于紅衛(wèi), 等. 慢性乙型肝炎、肝硬化與慢加急性肝衰竭患者飲食攝入硒及血清硒水平的對比分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(7): 1103-1106.

[65] MARCHESINI G, FABBRI A, BIANCHI G, et al. Zinc supplementation and amino acid-nitrogen metabolism in patients with advanced cirrhosis[J]. Hepatology, 1996, 23(5): 1084-1092.

[66] McCLAIN C, MARSANO L, BURK RF, et al. Trace metals in liver disease[J]. Semin Liver Dis, 1991, 11(4): 321-39.

[67] FERREIRA LG, FERREIRA MARTINS AI, CUNHA CE, et al. Negative energy balance secondary to inadequate dietary intake of patients on the waiting list for liver transplantation[J]. Nutrition, 2013, 29(10): 1252-1258.

[68] BéMEUR C, BUTTERWORTH RF. Nutrition in the management of cirrhosis and its neurological complications[J]. J Clin Exp Hepatol, 2014, 4(2): 141-150.

[69] BUTTERWORTH RF. Parkinsonism in cirrhosis: pathogenesis and current therapeutic options[J]. Metab Brain Dis, 2013, 28(2): 261-267.

[70] Liver Failure and Artificial Liver Group, Chinese Severe Liver Diseases and Artificial Liver Group. Diagnostic and treatment guidelines for liver failure (2012 version)[J]. Chin J Hepatol, 2013, 21(3): 177-183. (in Chinese) 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 中華肝臟病雜志, 2013, 21(3): 177-183.

[71] CABRé E, RODRGUEZ-IGLESIAS P, CABALLERA J, et al. Short-and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: a multicenter randomized trial[J]. Hepatol, 2000, 32(1): 36-42.[72] YU HW, ZHAO J, WANG KF, et al. Effects of late evening snack on energy metabolism in cirrhotic patients with different Child-Pugh grades[J]. Infect Dis Info, 2012, 25(4): 216-219. (in Chinese) 于紅衛(wèi), 趙娟, 王克菲, 等. 睡前加餐對不同Child-Pugh分級肝硬化患者能量代謝的影響研究[J]. 傳染病信息, 2012, 25(4): 216-219.

[73] HOU W, LI J, LU J, et al. Effect of a carbohydrate-containing late-evening snack on energy metabolism and fasting substrate utilization in adults with acute-on-chronic liver failure due to Hepatitis B[J]. Eur J Clin Nutr, 2013, 67(12): 1251-1256.

[74] PLANK L, GANE E, PENG S, et al. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial[J]. Hepatology, 2008, 48(2): 557-566.

[75] FUKUSHIMA H, MIWA Y, IDA E, et al. Nocturnal branched-chain amino acid administration improves protein metabolism in patients with liver cirrhosis: comparison with daytime administration[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(5): 315-322. 引證本文：Beijing Medical Association,Committee of Parenteral and Enteral Nutrition;Expert Panel on Consensus on the Clinical Nutritional Intervention for Patients with Chronic Liver Diseases. Consensus on the clinical nutritional intervention for patients with chronic liver diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1236-1245. (in Chinese) 北京醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學專業(yè)委員會， 《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識》專家委員會. 慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1236-1245.

(本文編輯：劉曉紅)

Consensus on the clinical nutritional intervention for patients with chronic liver diseases

BeijingMedicalAssociation,CommitteeofParenteralandEnteralNutrition;ExpertPanelonConsensusontheparenteralandEnteralNutritionalandtheDietaryInterventionforPatientswithChronicLiverDiseases

Liver is the most important metabolic organ in the human body．The varying nutrient metabolism and malnutrition (undernutrition) occur in people with chronic liver diseases． Malnutrition and chronic liver damage are reciprocal causation，leading to form a vicious spiral．Whether nutritional support for patients with chronic liver disease (compensated or decompensated cirrhosis，acute on chronic liver failure and chronic liver failure) can play a role in improving the outcome is the focus of our attention．In recent years，there is still lack of large sample，high quality clinical reports in this field．Based on systematic review of major literatures and clinical practice of chronic liver disease in our country, this consensus would provide references for physicians，nurses，dietitians and pharmacists in clinical work related to chronic liver disease．

chronic liver diseases; nutritional intervention； expert consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.006

2017-04-20；

2017-04-28。

孟慶華， 電子信箱： wj5773@163.com。

R575

B

1001-5256(2017)07-1236-10