溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 明玉珍

(蘭州市第二人民醫(yī)院， 蘭州 730000)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽總管管壁穿刺活組織檢查診斷膽總管惡性腫瘤1例報(bào)告

溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 明玉珍

(蘭州市第二人民醫(yī)院， 蘭州 730000)

膽總管腫瘤; 腔內(nèi)超聲檢查; 活組織檢查, 針吸; 診斷; 病例報(bào)告

隨著超聲內(nèi)鏡(EUS)技術(shù)的發(fā)展，其在疾病的診斷、治療中的作用愈發(fā)重要。膽總管不明原因狹窄臨床多見(jiàn)，但診斷困難，經(jīng)常出現(xiàn)誤診誤治。本院成功完成1例EUS引導(dǎo)下膽總管管壁細(xì)針穿刺活組織檢查，從組織學(xué)明確膽總管狹窄原因，現(xiàn)總結(jié)如下，旨在為臨床膽總管不明原因狹窄的患者提供參考。

1 病例資料

患者男性，69歲，于2016年5月8日因上腹脹痛伴黃疸1周入本院治療。入院前1周患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，多于餐后出現(xiàn)，伴有黃疸，無(wú)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、惡心、消瘦。既往行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，無(wú)肝病史。查體：一般狀態(tài)好，皮膚、鞏膜黃染，心肺未見(jiàn)異常，右上腹輕壓痛。腹部彩超提示：膽總管內(nèi)徑增寬，膽總管下段膽泥淤積，胰腺回聲正常，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。血生化檢查：ALT 129 U/L、AST 61 U/L、ALP 136 U/L、TBil 269.1 μmol/L、DBil 186.1 μmol/L、IBil 83.0 μmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 454.58 U/ml、AFP 3.2 ng/ml、CEA 1.3 ng/ml、CA12-5 8.8 U/ml、IgG4 0.38 g/L。增強(qiáng)CT提示：膽總管末端狹窄，多考慮炎性狹窄。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)提示：膽總管下段狹窄，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯充盈缺損。綜合考慮診斷膽總管炎性狹窄可能。為解除膽道梗阻建議行膽道支架置入術(shù)，考慮單根塑料支架引流效果差，需同時(shí)放置多根塑料支架，且塑料支架容易脫落，繼發(fā)腸穿孔、膽道結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)，故行膽道全覆膜金屬支架置入術(shù)，術(shù)后降酶、退黃治療1周，病情好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后門診復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均恢復(fù)正常，CA19-9>700 U/ml較前明顯升高，不排除腫瘤可能。PET-CT檢查提示：(1)膽總管支架術(shù)后，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；(2)沿支架走行區(qū)膽總管呈高代謝改變，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值為1.7，考慮炎癥。向患者家屬充分告知病情，家屬不同意行EUS檢查及剖腹探查，要求繼續(xù)隨訪。5個(gè)月后復(fù)查再次入院，患者一般狀態(tài)尚可，無(wú)黃疸、消瘦。血生化檢查：ALT、AST、ALP、膽紅素水平均正常。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9>700 U/ml，CA12-5、AFP、CEA正常。再次行增強(qiáng)CT提示：膽道支架術(shù)后，肝內(nèi)膽管積氣。臨床高度考慮惡性腫瘤，與家屬溝通同意后拔除膽道金屬支架，行線陣EUS檢查，必要時(shí)行穿刺活組織檢查。EUS探頭置于胃內(nèi)及十二指腸全面掃查胰腺各部，胰腺回聲正常，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張；腹腔干周圍未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；肝門部掃查見(jiàn)膽總管擴(kuò)張直徑約1.6 cm；十二指腸球部掃查見(jiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑約1.7 cm，膽總管十二指腸段近胰頭處可見(jiàn)管壁局限性低回聲增厚，部分向腔內(nèi)隆起至管腔狹窄，管壁層次消失，最厚處約5 mm，病變范圍約1 cm(圖1)。用19G穿刺活檢針(Olympus公司)在超聲引導(dǎo)下對(duì)局限性增厚膽總管管壁穿刺行活組織檢查，共穿刺2次，每次抽查10針，零負(fù)壓，獲取組織條及少量組織碎片涂片送檢(圖2)。術(shù)后禁食水24 h，給予監(jiān)護(hù)、抗炎、止血、補(bǔ)液等治療，未出現(xiàn)膽漏、出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。病理檢查：涂片見(jiàn)少許重度異型性細(xì)胞；穿刺組織條血凝塊中見(jiàn)腫瘤組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞核大、深染、異型性明顯，診斷為膽總管腺癌(圖3)。告知患者病情，其拒絕手術(shù)，獲得知情同意后放置膽道全裸金屬支架以解除覆膜支架拔除后再次出現(xiàn)的膽道梗阻。

圖1 EUS十二指腸掃查膽總管 管壁局限性增厚，層次消失，管腔狹窄，近端膽總管擴(kuò)張

圖2 EUS細(xì)針穿刺活組織檢查(EUS-FNA)

圖3 病理診斷膽總管腺癌(HE染色，×400)

2 討論

膽總管不明原因狹窄臨床診斷方法較多，常規(guī)方法主要包括腹部彩超、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，上述方法可對(duì)膽總管狹窄進(jìn)行診斷，但鑒別狹窄的良惡性較困難，經(jīng)常出現(xiàn)誤診誤治。MRCP對(duì)梗阻部位顯示率為90%[1]，對(duì)狹窄性質(zhì)的判斷主要依靠影像學(xué)表現(xiàn)，效果不理想，同時(shí)無(wú)法取得最終病理診斷，且體內(nèi)有金屬置入者無(wú)法行核磁檢查。ERCP能夠清晰地顯示肝內(nèi)外膽管全貌，確定病變的部位和范圍，但單靠ERCP明確狹窄的性質(zhì)效果欠佳，有研究[2]顯示其特異性約為47%，準(zhǔn)確性約為73%。

隨著膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)、EUS及EUS-FNA的發(fā)展，為膽總管狹窄性質(zhì)的診斷提供了新的方法[3-6]。IDUS是在膽管腔內(nèi)對(duì)不明原因膽管病變進(jìn)行超聲學(xué)診斷，可以較好的顯示膽管管壁層次及腔內(nèi)病變的性質(zhì)，對(duì)膽總管狹窄的診斷有一定優(yōu)勢(shì)。國(guó)外研究[7]顯示ERCP結(jié)合IDUS可以更好地區(qū)分膽總管良惡性狹窄；IDUS結(jié)合細(xì)胞學(xué)刷檢和Kras、P53基因突變檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性[8]。然而，IDUS設(shè)備比較昂貴且易損壞，在一定程度上限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。EUS是在胃內(nèi)或十二指腸掃查膽胰，可以顯示膽管的形態(tài)、管壁的層次、病變的范圍，還能觀察管腔外周圍臟器尤其是胰腺的狀況，是膽胰疾病診斷和分期的重要影像工具，研究[9-10]顯示EUS比ERCP、MRCP在膽管狹窄中更具有診斷價(jià)值。EUS-FNA可以對(duì)可疑病變進(jìn)行靶向活組織檢查獲得病理學(xué)診斷，具有其他檢查無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，國(guó)外研究[11-12]顯示，EUS-FNA是胰內(nèi)膽總管狹窄高敏感性和高特異性的診斷方法，但十二指腸段膽總管狹窄經(jīng)EUS-FNA獲取組織明確診斷的相關(guān)報(bào)道很少。

膽總管管壁的穿刺活組織檢查之所以報(bào)道較少，其主要原因可能為并發(fā)癥。穿刺針的選擇一直是EUS-FNA討論的熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究[13-15]顯示，在胰腺病變的穿刺活組織檢查中19G、22G、25G針均沒(méi)有顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更多的是操作者的偏好和技巧，而膽管壁穿刺活組織檢查使用哪種型號(hào)的穿刺針缺乏報(bào)道。本例患者使用19G穿刺針，是基于以下考慮：(1)在保證獲取足夠組織的同時(shí)減少穿刺次數(shù)，達(dá)到“一針見(jiàn)血”的目的；(2)19G穿刺針針頭在超聲下顯示更清楚，便于觀察，避免穿刺時(shí)貫穿病變組織出現(xiàn)膽漏；(3)十二指腸球部穿刺19G針進(jìn)針的困難可以通過(guò)微調(diào)內(nèi)鏡與病變的位置關(guān)系克服，即保證病變穿刺位置的情況下盡可能“放松”內(nèi)鏡，避免過(guò)分推鏡，盡量把病變置于探頭正下方略偏左，穿刺針自然狀態(tài)下穿刺病變，避免使用抬鉗器。EUS顯示膽總管管壁最厚處約5 mm，病變范圍約1 cm，這樣小的病變?cè)诒ＷC安全的前提下穿刺是非常困難的，穿刺針沒(méi)有足夠的抽插空間，筆者主要是通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡與病變位置關(guān)系調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，盡可能小角度進(jìn)針，增加有效抽插空間，提高獲取組織條的可能，同時(shí)減少膽漏的可能。

綜上所述，膽總管狹窄性質(zhì)的診斷雖然是臨床工作中的難點(diǎn)，但隨著EUS及EUS-FNA技術(shù)的成熟，從組織學(xué)為臨床醫(yī)師明確診斷提供了一條途徑，熟練仔細(xì)的操作可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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引證本文：WEN HX, XUE DQ, DU HW, et al. Common bile duct wall puncture and biopsy guided by endoscopic ultrasonography in diagnosis of common bile duct malignant tumor: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1346-1348. (in Chinese) 溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 等. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽總管管壁穿刺活組織檢查診斷膽總管惡性腫瘤1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1346-1348.

(本文編輯：葛 俊)

Common bile duct wall puncture and biopsy guided by endoscopic ultrasonography in diagnosis of common bile duct malignant tumor: a case report

WENHongxu,XUEDiqiang,DUHongwei,etal.

(TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730000,China)

common bile duct neoplasms; endosonography; biopsy, needle; diagnosis; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.031

2016-12-29；

2017-01-16。

溫紅旭(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事膽胰疾病及超聲內(nèi)鏡的研究。

R735.8

B

1001-5256(2017)07-1346-03