吳茂軍 宋波 侯龍龍 李瑛 桑 桑 李礦 田茂良 呂方啟

改良NUSS手術(shù)矯治先心病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸的初步經(jīng)驗

吳茂軍 宋波 侯龍龍 李瑛 桑 桑 李礦 田茂良 呂方啟

目的探討改良Nuss手術(shù)矯治先天性心臟病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸的初步經(jīng)驗。 方法2008年6月至2016年1月，我們應(yīng)用改良Nuss手術(shù)治療3例先心病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸患者，均為男性；年齡分別為4、4.5和9歲，體重12～21 kg。3例中，2例為室間隔缺損修補術(shù)后，1例為法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)后。畸形為對稱性。CT檢查Hailer指數(shù)5.5±1.5。手術(shù)均經(jīng)劍突下小切口輔助、經(jīng)原切口完成。結(jié)果3例均成功實施胸骨和心臟分離、Nuss鋼板置入手術(shù)（均置入l根鋼板），矯形效果優(yōu)良。矯形外觀與原發(fā)性漏斗胸初次Nuss手術(shù)相比效果稍差。術(shù)后胸腔引流管放置3 d。2例隨訪無鋼板移位，術(shù)后復(fù)查CT、心電圖正常；1例術(shù)后合并皮下氣腫，為胸骨后氣體順鋼板溢出所致，3 d后自行吸收。2例鋼板拆除，鋼板分別固定24和28個月，胸廓外形保持良好。結(jié)論改良Nuss手術(shù)矯治先天性心臟病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸安全可行，手術(shù)中隨著局部解剖改變隨時調(diào)整手術(shù)方案是治療成功的關(guān)鍵。

心臟病/先天性；手術(shù)后并發(fā)癥；漏斗胸；微創(chuàng)性；Nuss手術(shù)

先天性漏斗胸（pectus excavatum，PE）又稱胸廓凹陷畸形，是最常見的先天性胸廓畸形，發(fā)病率約為1/300～1/800，男∶女之比約為4∶1［1，2］。患兒常因胸骨凹陷壓迫心肺導(dǎo)致其功能降低，表現(xiàn)為活動能力差、勞力性心悸及易發(fā)呼吸道感染，隨年齡增長癥狀逐漸加重，影響小兒生長發(fā)育及心理健康，故多數(shù)醫(yī)師主張早期手術(shù)矯治。微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)）自1998年報道以來，以創(chuàng)傷小、不切骨、美容等優(yōu)點被國內(nèi)外學(xué)者所接受，其最佳手術(shù)年齡為6～12歲［2］。Nuss手術(shù)于1999年傳入中國，國內(nèi)劉因明、曾騏等較早報道Nuss手術(shù)及改良Nuss手術(shù)，后許多醫(yī)院相繼開展了這一新技術(shù)并有諸多改進技術(shù)［3－5］。本院自2008年6月至2016年1月利用Nuss技術(shù)治療3例先天性心臟病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸，取得滿意效果。

材料與方法

一、臨床資料

3例患兒均為男性。年齡分別為4、4.5和9歲，體重12～21 kg。均為先天性心臟病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸，其中2例為室間隔缺損修補術(shù)后，1例為法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)后。均為先天性心臟病胸骨正中切口修補術(shù)后，漏斗胸畸形為對稱性。CT檢查H ailer指數(shù)5.5±1.5。

二、手術(shù)方法

手術(shù)在氣管插管麻醉下進行。取仰臥位背部墊高，雙臂外展90°。根據(jù)患兒胸廓外形選擇不同型號鋼板。手術(shù)均采用劍突下縱行小切口（原手術(shù)切口下段）進行矯治［5］。需要注意的是經(jīng)胸骨正中切口先天性心臟病修補術(shù)后，胸骨后粘連較復(fù)發(fā)性漏斗胸嚴(yán)重，手術(shù)需行胸骨下端輔助切口，沿原切口最下端縱行切開，將肌肉向兩側(cè)牽開，從胸骨最下端開始直視下分離胸骨后粘連，出現(xiàn)間隙后用手指自胸骨下插入、鈍性結(jié)合銳性分離，必要時使用小的骨膜剝離器緊貼胸骨后進行剝離，原則是寧可剝除胸骨后胸膜也不要傷及殘存心包或心肌。沿胸骨后上方至第4至5肋間，游離下方胸肋關(guān)節(jié)，于左右兩側(cè)腋中線2～3 cm做縱行切口，分離至肋骨表面，將引導(dǎo)器沿肋骨表面至第4胸肋關(guān)節(jié)，經(jīng)胸骨后至對側(cè)胸肋關(guān)節(jié)穿出，不進入胸膜腔，將鋼板放置在胸骨后第4或5肋間，翻轉(zhuǎn)，胸廓隆起。直視下觀察創(chuàng)腔有無出血。如有胸膜破裂時不需修補，在破裂側(cè)腋中線第6肋間放置閉式引流，3天后拔除。3例患兒均置入1根Nuss鋼板，置入右側(cè)固定片。

三、術(shù)后處理

所有患兒手術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測、霧化吸人。加強呼吸道理療，防治呼吸道感染。注意雙肺呼吸音差異以及心尖搏動的位置變化。3例術(shù)后均采取靜脈止痛泵鎮(zhèn)靜止痛，使患兒保持安靜。術(shù)后進食水果、富含纖維食物，預(yù)防便秘。

四、取出鋼板

于氣管插管全身麻醉下取出鋼板?；純喝⊙雠P位，于兩側(cè)腋中線原切口切開，取出右側(cè)固定鋼片。游離解剖鋼板兩端清晰后，沿胸壁表面弧形方向左、右移動鋼板，鋼板松動且滑動無阻滯方便取出?；純后w位取左側(cè)臥位，順勢將鋼板自右端拉至切口外，持板鉗牢固夾持，沿胸壁弧度方向旋轉(zhuǎn)施力將鋼板平行胸壁表面滑動抽出。操作時注意施力方向，使整個鋼板在組織隧道之間滑動，避免損傷組織。取出鋼板后，密切監(jiān)測心率、血壓及有無出血。

結(jié) 果

3例手術(shù)均順利完成，術(shù)后平均住院時間7 d。術(shù)后胸腔閉式引流管放置3 d，胸腔引流量10～50 mL，為淡紅性。近期矯形效果與初次Nuss手術(shù)相比稍差，表現(xiàn)為胸骨上端殘留凹陷，隨時間延長可以自行矯正，遠(yuǎn)期效果無差異。無鋼板移位病例。2例鋼板拆除，鋼板分別固定24、28個月，隨訪胸廓外形保持良好。1例隨訪超聲心動圖，心臟功能正常，CT掃描心臟受壓解除，心臟旋轉(zhuǎn)、移位等恢復(fù)正常。1例術(shù)后當(dāng)天合并皮下氣腫，3 d理療后自行吸收。

討 論

自1998年Nuss等［6］首先報道微創(chuàng)矯治漏斗胸手術(shù)以來，臨床報道顯示該技術(shù)具有良好的中遠(yuǎn)期效果。其手術(shù)實現(xiàn)了不游離胸大肌、不切除肋軟骨和不做胸骨截骨進行矯形的目的，是具有創(chuàng)造性的技術(shù)革新。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有切口小、隱蔽美觀、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，手術(shù)后能夠保持胸部伸展性和彈性。隨著Nuss手術(shù)的開展，許多醫(yī)師開始嘗試Nuss手術(shù)對復(fù)發(fā)性漏斗胸進行矯治，結(jié)果表明仍是安全有效的［7－8］。

關(guān)于先天性心臟病繼發(fā)性漏斗胸矯治選擇何種方法效果最佳目前尚無定論。所有經(jīng)歷心臟手術(shù)史的繼發(fā)性漏斗胸患兒最大的共同特點是胸骨后組織粘連嚴(yán)重。原因在于先心病矯治手術(shù)結(jié)束時需要進行心包引流，心臟前方心包只縫合3針，部分心包關(guān)閉，心包創(chuàng)面容易和胸骨后黏連，心臟流出道如主動脈起始部以及心底部裸露，可以和胸骨直接黏連，上述原因使得胸骨后黏連變得致密，給手術(shù)矯治帶來困難。傳統(tǒng)Nuss手術(shù)糾治漏斗胸理論上是在胸膜外進行，但心臟手術(shù)后患者無一例外存在心臟與胸骨的組織粘連，使手術(shù)分離胸骨后間隙困難增加，也增加了心臟損傷的風(fēng)險。傳統(tǒng)Nuss手術(shù)心臟損傷是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以危及患兒生命，其發(fā)生率極低，但由于各種原因，可能被低估［9］。因此，該繼發(fā)性漏斗胸患者的術(shù)前評估和制定手術(shù)方案需要更加縝密。國內(nèi)有學(xué)者報道，7例先天性心臟病手術(shù)后漏斗胸矯治中有1例發(fā)生心臟右室壁穿孔，此例患兒6月齡時實施胸骨正中切口室間隔缺損修補術(shù)，術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)胸骨凹陷并逐漸加重，矯治術(shù)中未行胸骨下端輔助切口，術(shù)中穿通器刺破心臟出現(xiàn)活動性出血，緊急于原切口開胸，發(fā)現(xiàn)右心室游離壁2處穿孔，直視下滑線修補，術(shù)中出現(xiàn)血壓降低給予抗休克治療后痊愈出院［10］。我們體會，實施經(jīng)胸骨正中切口心臟直視手術(shù)的患兒，心臟與胸骨粘連緊密，即使胸腔鏡監(jiān)測下分離粘連，也不能避免發(fā)生心臟損傷。本組術(shù)中用手指輔助穿過導(dǎo)引器，胸骨下逐步分離的好處是粘連松解后避免了胸骨抬起時對心臟的牽拉導(dǎo)致心臟幾何構(gòu)型改變，而造成對心功能的影響或心律紊亂。

1 Kelly RE.Pectus excavatum：historical background，clinical picture，pre-operative evaluation and criteria for operation［J］.Semin Pediatr Surg，2008，17：181—193.DOI：10.1053/j.sempedsurg.2008.03.002.

2 白潔，閆天生.Nuss微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：752—754.DOI：10.3969/j.issn.1009—6604.2015.08.024. Bai J，Yan TS.Nuss procedure for pectus excavatum：current status and progress［J］.Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2015，15（8）：752—754.DOI：10.3969/ j.issn.1009—6604.2015.08.024.

3 劉因明，劉計山.改良Nuss微創(chuàng)術(shù)治療小兒漏斗胸［J］.實用診斷與治療雜志，2003，17（3）：225.DOI：10.3969/ j.issn.1674—3474.2003.03.051. Liu YM，Liu JS.Modified Nuss procedure for pediatric pectus excavatum［J］.Journal of Practical Diagnosis And Therapy，2003，17（3）：225.DOI：10.3969/j.issn.1674—3474.2003.03.051.

4 曾騏，彭蕓，賀延儒，等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸（附60例報告）［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20（4）：223—224.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001—4497.2004.04. 012. Zeng Q，Peng Y，He YR，etal.Nuss procedure for correcting pectus excavatum：a review of 60 cases［J］.Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2004，20（4）：223—224.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001—4497.2004.04. 012.

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6 田茂良，陳祥青，吳茂軍，等.劍突下小切口輔助克氏針固定在嬰幼兒漏斗胸矯治修復(fù)中的應(yīng)用價值［J］.山東醫(yī)藥，2013，53，21：45—47.DOI：10.3969/j.issn.1002—266X.2013.21.016. Tian ML，Chen XQ，Wu MJ，et al.Application value of a small incision under xiphoid process plus Kirschner wire fixation in correcting pectus excavatum in infants and toddlers［J］.Shandong Medical Journal，2013，53，21：45—47.DOI：10.3969/j.issn.1002—266X.2013.21.016.

7 劉文亮，喻風(fēng)雷.胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)在矯治復(fù)發(fā)性漏斗胸中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35：445—447. Liu WL，Yu FL.Nuss procedure by video-assisted thoracoscopy for correcting recurrent pectus excavatum［J］.Jounal of Chongqing Medical University，2010，35：445—447.

8 Redlinger RE Jr，Kelly RE Jr，Nuss D，et al.One hundred patients with recurrent pectus excavatum repaired via the minimally invasive Nuss technique—effective in most regardless of initial operative approach［J］.J Pediatr Surg，2011，46：l177—1181.

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Preliminary experiences of modified Nuss procedure for acquired pectus excavatum after congenital cryptorchidism.

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Wu Maojun，Song Bo，Hou Long-long，Li Ying，Li Kuang，Tian Mao-liang，Lv Fangqi.Affiliated Hospital，Taishan Medical University，Taian 271000，China

ObjectiveTo explore the preliminary experiences ofmodified Nuss procedure for acquired pectus excavatum after congenitalheart disease（CHD）surgery.MethodsFrom June 2008 to January 2016，3 CHD boys with recurrent pectus excavatum underwentmodified Nuss procedure.The ages were 4，4.5，9 years and weight range was 12～21 kg.The causeswere ventricular septal defect（n＝2）and tetralogy of Fallot（n＝1）.Deformitieswere symmetric.Haller’s index was 5.5±1.5 on computed tomography（CT）.And a small auxiliary incision wasmade under xiphoid process.ResultsThe separation of sternum and heartwas successful.Nuss steel implantwas inserted.All orthopedic outcomeswere excellent.Postoperative chest drainage tube was placed for 3 days.Two cases had no displacement of steel plate.Both CT and electrocardiogram re-examinations were normal.One case developed postoperative subcutaneous emphysema due to retrosternal gas overflow.Self-absorption occurred within 3 days.Plate fixation screw was removed in 2 cases after fixing for 24 and 28 months.Thoracic cage had an excellent contour.Conclusions Modified Nuss procedure is efficacious for secondary funnel chest after surgery for CHD.

Heart Diseases/CN；Postoperative Complications；Funnel Chest；Minimally Invasive；Nuss Procedure

2016—01—29）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/ j.issn.1671－6353.2017.03.014.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.014

泰安市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃（項目號：20083045）

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科（山東省泰安市，271000），E-mail：401992937@qq.com

本刊引文格式：吳茂軍，宋波，侯龍龍，等.改良NUSS手術(shù)矯治先心病手術(shù)后繼發(fā)性漏斗胸的初步經(jīng)驗［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：259—261.

Citing this article as：Wu MJ，Song J，Hong LL，etal.Preliminary experiences of modified Nuss procedure for acquired pectus excavatum after congenital heart disease surgery［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（3）：259—261.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.014.