王全靈，胡春玲

（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

五法聯(lián)用對預(yù)防筋膜間隙綜合征發(fā)生的臨床觀察

王全靈，胡春玲

（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

筋膜間隙綜合征是創(chuàng)傷骨科常見并發(fā)癥，致殘、致死率極高，給患者、家人及社會均帶來無法彌補的損失。很多觀點都支持早期切開減壓，這雖可避免發(fā)生筋膜間隙綜合征，但延長了住院時間、加重了患者花費、增加了感染風(fēng)險、給后期手術(shù)治療時切口選擇帶來困難。筆者采用緊急骨折復(fù)位、穿刺減壓、患處冷敷并抬高、脫水抗炎藥物應(yīng)用，五法聯(lián)用有效的預(yù)防筋膜間隙綜合征的發(fā)生，對10年來98例嚴重創(chuàng)傷患者采用此法，均未發(fā)展到筋膜間隙綜合征階段。

筋膜間隙綜合征；牽引；穿刺；冷敷；抬高肢體

筋膜間隙綜合征系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進行性病變，由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血性壞死[1]。很多觀點都支持寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤。由于這種觀點，很多未達到切開減壓指征的創(chuàng)傷，都被切開了，這雖可避免發(fā)生筋膜間隙綜合征，但這可能會給患者帶來另一種傷害——住院時間延長、花費更大、感染風(fēng)險、給后期手術(shù)治療時切口選擇帶來困難、皮膚回縮難以縫合，甚至需行植皮等。早期準(zhǔn)確的診斷是否達到筋膜間隙綜合征就尤為重要。一旦確診筋膜間隙綜合征，不容猶豫片刻，立即切開減壓。如未達到筋膜間隙綜合征指征，要積極采取措施，嚴防筋膜間隙綜合征的發(fā)生。筆者在10余年的臨床工作中，遇到92人、98例肢體嚴重創(chuàng)傷患者，當(dāng)時詳細檢查未達到筋膜間隙綜合征指征，均緊急采取五聯(lián)保守治療，沒有一例后來發(fā)展到筋膜間隙綜合征。為患者減輕了痛苦、節(jié)省了開支、降低了感染風(fēng)險，也為后期合理治療贏得了時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2017年6月，經(jīng)本人診治的92人、98個肢體嚴重創(chuàng)傷患者，其中男72人，上肢16例，下肢61例；女20人，上肢4例，下肢17例；年齡12～85歲，平均43歲；其中有骨折者76例，單純軟組織挫傷22例，發(fā)病時間30分鐘～24小時。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)骨折的四大體征：疼痛、畸形、骨擦音及異?；顒?，結(jié)合外傷史及影像檢查，鑒別骨折及單純軟組織挫傷并不困難。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性骨折及軟組織挫裂傷患者；②伴出血性休克、內(nèi)臟挫裂傷，重度顱腦損傷、血氣胸需緊急搶救者；③患者及家人拒絕此五聯(lián)療法者。

1.4 處理辦法

①骨折移位明顯，爭取早期復(fù)位，以減少組織受壓，但不可反復(fù)整復(fù)，以免加重組織損傷，可采取骨牽引復(fù)位，或復(fù)位后外固定架制動；②局部消毒后，骨斷端血腫內(nèi)穿刺抽血，以降低肢體內(nèi)壓；軟組織挫傷腫脹明顯處皮膚及肌筋膜采用7號針頭點刺，可點刺十幾至幾十下，放出血液及組織液，以降低筋膜間隙內(nèi)壓力；③抬高患肢，局部間斷冷敷24～48小時；④應(yīng)用脫水劑，甘露醇或七葉皂苷鈉靜滴3～5天；⑤短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1～3天。

2 結(jié) 果

98例肢體均在1～3天內(nèi)消腫，無一例發(fā)生筋膜間隙綜合征需切開減壓或肢體壞死者。

3 討 論

3.1 早期準(zhǔn)確的診斷是否達到筋膜間隙綜合征尤為重要

一旦確診筋膜間隙綜合征，不容猶豫片刻，及時切開減壓是唯一的方法，否則貽誤時機，將可能發(fā)生擠壓綜合征，肢體致殘率極高，甚至引起高血鉀、腎功能衰竭等導(dǎo)致死亡。一般缺血4小時之內(nèi)是可逆的，在4～6小時之后，結(jié)果就不能確定了。而在8小時之后會發(fā)生不可逆的損傷[2]。

骨筋膜間隙綜合征的臨床表現(xiàn)被經(jīng)典地表述為“5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、癱瘓（paralysis）、無脈（pulselessness）、感覺異常（parethesia）。當(dāng)已經(jīng)存在缺血損傷時，這些體征與確診骨筋膜間隙綜合征更具有一致性。在大多數(shù)病例中已存在的缺血損傷時，有效的治療及解壓已為時已晚。早期預(yù)防具有更大的意義，測量室內(nèi)壓的方法雖可靠，但很多基層醫(yī)院并不具有這樣的條件。通過經(jīng)驗及臨床表現(xiàn)來判別就顯得尤為重要。疼痛及活動障礙是創(chuàng)傷發(fā)生后的主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進行性的，該肢體不因肢體固定或經(jīng)處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動活動發(fā)生障礙。尤其是在受累的骨筋膜室處，常見與損傷不成比例的疼痛及被動拉伸痛。另一個略為可靠的用以確定疼痛是否合適的方法是將肢體抬高，如果疼痛是由腫脹導(dǎo)致的，那么抬高肢端應(yīng)該會減輕疼痛。否則，由骨筋膜室綜合征引起的疼痛會加劇[3]。

3.2 創(chuàng)傷后間隙綜合征發(fā)生的機制

嚴重創(chuàng)傷患者血管破裂，組織內(nèi)出血增加，致間隙內(nèi)壓力增高，影響靜脈及淋巴回流加劇內(nèi)壓增高。另外創(chuàng)傷后局部組織和血細胞釋放炎性介質(zhì)，使血管通透性增加和血管內(nèi)壓升高，體液外滲，也會加劇間隙內(nèi)壓。

3.3 降低間隙內(nèi)壓力方法

3.3.1 骨折移位明顯，爭取早期復(fù)位，以減少組織受壓，但不可反復(fù)整復(fù)，以免加重組織損傷?？刹扇」菭恳龔?fù)位，或復(fù)位后外固定架制動。

3.3.2 甘露醇可提高毛細血管內(nèi)血漿膠體滲透壓，從而引起組織脫水作用[4]。因此可降低組織內(nèi)壓。七葉皂苷鈉兼具脫水及抗炎作用。

3.3.3 糖皮質(zhì)激素能抑制感染性及非感染性炎癥，減輕充血、降低毛細血管的通透性[5]。從而減輕血漿蛋白濾過進入組織液，不至于引起組織膠體滲透壓升高，故可減少組織液生成，因而也可減少組織水腫，降低組織內(nèi)壓。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一般不超過三日，時間過長可出現(xiàn)各種副作用。并且肢體腫脹有可能發(fā)生筋膜間隙綜合征也多發(fā)生在傷后一至三天。

3.3.4 冷敷是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體的一種物理方法。冷敷是通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除充血腫脹壓迫所致的疼痛[6]；冷敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi)，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。同時也一定程度的減少炎性介質(zhì)的釋放，減少軟組織的張力。冷敷可以抑制組胺等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制微血管的通透性，減輕水腫，抑制高代謝，使局部溫度降低到皮膚疼痛閾值以下，從而可有效地緩解腫脹和疼痛[7]。

3.3.5 骨折處穿刺抽血及皮下和筋膜內(nèi)點刺放血，可明顯降低組織和筋膜內(nèi)壓，這與液體的性質(zhì)是密不可分的，液體具有不可壓縮性。當(dāng)機體內(nèi)因骨折而內(nèi)出血或組織滲出導(dǎo)致水腫時，機體腫脹明顯，這時放出哪怕幾毫升液體，組織內(nèi)壓可降低數(shù)倍。從而建立起良性循環(huán)，壓力降低使間隙內(nèi)淋巴與靜脈回流的阻力減少，而靜脈壓降低，進而使毛細血管內(nèi)壓力降低，從而滲出減少，更降低了間隔區(qū)內(nèi)容物的體積，使間隙內(nèi)壓進一步下降，組織缺血缺氧得到改善，毛細血管通透性降低，減少了滲出，血漿蛋白滲出減少，又使得毛細血管滲透壓增高，促進組織液回流入血。

總之，五聯(lián)療法雖可有效的降低組織及筋膜內(nèi)的壓力，有效的避免筋膜間隙綜合征的發(fā)生。但不可掉以輕心，應(yīng)密切觀察病情變化，如果疼痛明顯加重，且與傷情不相符，被動拉伸痛，抬高肢體疼痛不減輕，反而加重，張力水泡增加，不必等待5P癥狀全部出現(xiàn)，即應(yīng)立即切開減壓，以防釀成災(zāi)難性后果。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)(第3版).北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:318.

[2]Whitesides TE, Heckmen MM. Acnte compartment syndrome:update on diagnosis and trentment, JA Acad Orthop Surg, 1996,4:209-218.

[3]姜寶國,主譯.創(chuàng)傷骨科核心知識.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,5.

[4]陳新謙,等.新編藥物學(xué)(16版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,540.

[5]陳新謙,等.新編藥物學(xué)(16版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,622.

[6]曹會錦.消腫止痛散加冷敷治療急性軟組織損傷臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(5):682.

[7]周秀華.急救護理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2000,189.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12689.02

本文編輯：李新剛