井 華

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800）

全院會診是指對病情危重，診斷不明確，長期藥物治療效果不明顯，以及高齡伴基礎(chǔ)病多發(fā)等患者的診治。醫(yī)務(wù)科在組織全院會診時(shí)都要求臨床藥師參與。在多年的會診實(shí)踐中，臨床藥師學(xué)到了很多臨床醫(yī)療知識，也學(xué)會了應(yīng)用臨床思維解決臨床藥物治療問題。本文將筆者近兩年參與全院會診的實(shí)踐和體會介紹給大家，供藥學(xué)同仁參考。

1 病例1

患者，女，78歲，住院號：因“呼吸困難兩天”入院，患者既往有多次腦梗死病史，遺留有言語障礙，2015-01-10再發(fā)不能言語，并有右側(cè)肢體乏力，至我院神經(jīng)內(nèi)科住院，予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，病程中出現(xiàn)肺部感染，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2015-03-14出院，仍不能言語，伴吞咽困難，右側(cè)肢體癱瘓，留置鼻胃管及導(dǎo)尿管，兩天前患者出現(xiàn)呼吸困難，喉部可聞及明顯痰鳴音，無力咳嗽，無法排痰，無明顯畏寒發(fā)熱，為進(jìn)一步診治前來我院，急診查胸部CT示：（1）兩肺感染。（2）左側(cè)支氣管擴(kuò)張。（3）左側(cè)胸腔積液。（4）心影增大；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化。（5）肝內(nèi)低密度灶，囊腫？既往有“高血壓病”史十余年，血壓最高150/90 mmHg；入院查體：T：37.5℃，P：107次/分，R：22次/分，BP：148/88 mmHg，SO298%，神志不清，呼之不應(yīng)，疼痛刺激時(shí)有痛苦表情，有回避，有時(shí)可自行睜眼，雙肺呼吸音粗，均可聞及濕啰音；心率110次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。左側(cè)肌力肌張力正常，右側(cè)肌力0級，肌張力低，病理反射未引出。診斷：（1）肺部感染；（2）腦梗死后遺癥；（3）高血壓病1級（極高危）；（4）心房纖維顫動(dòng)。治療上予氧氣吸入，吸痰護(hù)理，抗感染、化痰、消炎平喘、抗血小板聚集、調(diào)脂等治療?；颊吣壳把獕浩?，波動(dòng)在85/60 mmHg左右，血氧93%左右，呼吸不規(guī)則，張口呼吸，滿肺痰鳴音，病情危重，故請?jiān)簝?nèi)呼吸科、神經(jīng)科、藥房、ICU多學(xué)科會診。

醫(yī)生會診意見：該患者腦梗塞后長期臥床，并發(fā)肺部感染，血壓、血氧均下降，發(fā)熱、呼吸困難、痰多，可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，猝死等，建議氣管切開，吸痰，加強(qiáng)抗感染治療。

臨床藥師會診建議：（1）患者使用頭孢匹胺2 g bid不足兩天，可能要根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量。密切關(guān)注患者病情，待相關(guān)檢查回歸后調(diào)整治療方案?；颊唛L期臥床，咳痰不易，需注意反復(fù)感染。（2）糾正患者水、電解質(zhì)紊亂，做好抗休克等治療準(zhǔn)備。（3）對患者基礎(chǔ)疾病治療要跟上，防止病情進(jìn)展。

會診后追蹤：抗生素使用第四天體溫正常，病情趨穩(wěn)，第六天停藥后病情有反復(fù)，第七天出現(xiàn)腹瀉，對癥治療得到控制，排除假膜性腸炎，故未加甲硝唑，抗生素第10天停用，后經(jīng)兩天常規(guī)治療，病情平穩(wěn)出院。

2 病例2

患者：男，年齡：87歲，本地人，因"跌倒致傷左髖部六小時(shí)，伴疼痛活動(dòng)受限"入院，患者六小時(shí)前不慎跌倒致傷左髖部，即感傷處疼痛，不能站立及行走，無昏迷史，無惡心嘔吐，后患者被人送來我院急診就診，急診攝片示：DR檢查報(bào)告單檢查日期2015-07-2206:32:29影像號：X177911診斷：左側(cè)股骨粗隆間骨折。遂擬診為“（1）左股骨粗隆間粉碎性骨折；（2）高血壓??；（3）腦梗塞”收入我院骨科病房行進(jìn)一步診治。輔助檢查：超聲提示：二尖瓣關(guān)閉不全（輕微）。三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）。左室舒張功能減退。左室收縮功能正常。雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜稍增厚。雙下肢動(dòng)脈未見明顯異常。雙下肢深靜脈未見明顯異常?；颊哂忻鞔_手術(shù)適應(yīng)征，長期臥床病死率較高，患者及家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)特提請全院討論。討論目的（1）手術(shù)禁忌；（2）麻醉方案；（3）圍手術(shù)期處理。

醫(yī)生會診意見：患者明確診斷（1）右側(cè)股骨粗隆間骨折；（2）高血壓3級；（3）腦梗死；（4）慢性喘息性支氣管炎；（5）肺氣腫；（6）胸腔積液；（7）動(dòng)脈粥樣硬化；（8）心房顫動(dòng)。請擬訂圍手術(shù)期準(zhǔn)備事項(xiàng)。

臨床藥師會診建議：（1）患者高齡且病情交復(fù)雜符合《抗菌藥物指導(dǎo)原則》[1]，術(shù)前0.5～1 h給予頭孢呋辛1.5 g靜滴預(yù)防感染，術(shù)后也可能發(fā)生肺部感染，如發(fā)生可以二聯(lián)抗生素聯(lián)合足量應(yīng)用。（2）術(shù)前術(shù)后應(yīng)規(guī)范抗凝及活血化瘀治療，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用阿司匹林抗血小板，辛代他汀控制血脂。（3）治療過程應(yīng)注意電解質(zhì)調(diào)節(jié)，補(bǔ)液量不宜多。

會診后追蹤：臨床醫(yī)生基本采納圍手術(shù)期預(yù)案，術(shù)后五日正常出院。

3 病例3

患者：男性，79歲，因“反復(fù)胸悶氣喘一周”入院?；颊哂谝恢芮伴_始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)胸悶，氣喘，多于勞累及活動(dòng)后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等，不超過半小時(shí)，經(jīng)過休息后能好轉(zhuǎn)，伴心慌，無頭昏，無明顯呼吸困難，患者未重視，病情反復(fù)發(fā)作，四天前開始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，與呼吸及咳嗽相關(guān)，屏氣時(shí)無疼，偶有咳嗽，無明顯咳痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽粉紅色泡沫痰，患者于2015-08-24日到橋林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查全胸片示兩肺門見散在軟組織陰影，建議患者行CT進(jìn)一步檢查，行胸部CT示右肺中葉少許炎癥，泡性肺氣腫，動(dòng)脈粥樣硬化，肝臟多發(fā)囊腫？查心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，Q-T間期延長。既往有“腦梗塞”病史。入院查體：T：36.8℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：150/80 mmHg，神志清楚，查體合作，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，肝-頸靜脈回流征（-），胸廓對稱，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯干濕性啰音；心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），肝腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-），四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，兩側(cè)巴氏征（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：（2015-08-25，我院）：胸部CT示右肺中葉少許炎癥，泡性肺氣腫，動(dòng)脈粥樣硬化，肝臟多發(fā)囊腫？查心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，Q-T間期延長.入院后完善相關(guān)檢查：尿液分析示正常，肝功能示基本正常，血脂全套組套：低密度脂蛋白:1.89 mmol/L載脂蛋白-B:0.57 g/L脂蛋白a:449 mg/L血清肌鈣蛋白Ⅰ測定：肌鈣蛋白:0.03 ng/mL血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白組套：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.69×1012/L血紅蛋白:88.9 g/L紅細(xì)胞壓積:26.49%，復(fù)查腎功能，電解質(zhì)，心肌酶示正常，肌鈣蛋白正常。心臟彩超示左心增大。心包局限性積液（少量）。二尖瓣關(guān)閉不全（重度）。三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。主動(dòng)脈瓣退行性病變伴關(guān)閉不全（中度）。心功能不全。目前診斷為：（1）冠狀脈粥樣硬化性心臟病；（2）肺部感染。8-31行CAG手術(shù)，9-2晚上出現(xiàn)右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺處有血腫、水腫，予以間斷加壓包扎，9-4B超提示：考慮右上肢肱動(dòng)靜脈瘺形成。右上肢肱靜脈中下段不完全性血栓形成。9-5血腫消退，患者出現(xiàn)右手橈側(cè)三指麻木。9-6血管B超提示：考慮右上肢下段肱動(dòng)靜脈瘺形成。右上肢肱靜脈下段血栓形成。9-7請鼓樓血管外科會診，局部有壓痛，未聞及貓喘樣連續(xù)性血管雜音，建議硫酸鎂濕敷，邁之靈1粒bid，考慮血腫壓迫神經(jīng)損傷。9-10B超提示：右上肢下段靜脈（原肱動(dòng)靜脈瘺處及近端靜脈）內(nèi)血栓形成。患者現(xiàn)仍有右手橈側(cè)三指麻木，屈曲障礙，請各科會診，指導(dǎo)下一步治療方案。

醫(yī)生會診意見：患者CAG術(shù)后，出現(xiàn)血腫，右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺處疼痛不適，考慮橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的不全受損。

臨床藥師會診建議：患者有冠心病，口服塞來昔布有可能導(dǎo)致的心腦血管意外事件，藥師建議停用，改用布洛芬緩釋膠囊止痛，使用不要超過5天，并給予甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療。血腫部位可加喜遼妥軟膏外用，配合物理治療，同時(shí)管理好血壓。

會診后追蹤：臨床藥師建議被采納，并注意到止痛藥的選擇問題?；颊吲浜衔锢碇委熞恢芎蠊δ芑謴?fù)，囑加強(qiáng)功能鍛煉，定期復(fù)診出院。

4 體 會

（1）會診中要注意分析和總結(jié)各科醫(yī)生的診療分析，掌握實(shí)驗(yàn)室檢查重要數(shù)據(jù)的臨床意義。醫(yī)生會診給出明確診療方案后，臨床藥師要關(guān)注患者治療的全過程，也就是做好會診后追蹤，了解會診后患者治療情況[2]。

（2）藥師參與會診并和臨床醫(yī)生共同制定藥物治療方案已成為臨床藥學(xué)發(fā)展的新方向[3]。因此臨床藥師要鍛煉基本功，參加醫(yī)生的病歷討論，以豐富臨床醫(yī)學(xué)知識，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。這樣才能將藥學(xué)服務(wù)工作開展的更好。

以上為本人參與全院會診的體會，不當(dāng)之處望各位同行指正。

[1] 《抗菌藥物指導(dǎo)原則》2015版圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥.

[2] 李忠東,劉 敏,張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學(xué)會診的體會[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2009,9(1):56.

[3] 任漢學(xué).臨床藥師參與發(fā)熱患者會診1例[J].中國藥房,2011,22(14):1344.