湛長(zhǎng)萍，顏小明?，顏軍海

（1.青海德令哈河西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，青海 德令哈 817000；2.青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

1 臨床資料

患者，女，25歲，因間斷咳嗽、咳痰6月，胸悶2月，加重3天于2016年6月2日入本院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左肺繼發(fā)性結(jié)核”，予以“異福膠囊”抗結(jié)核治療6月，期間上述癥狀時(shí)好時(shí)壞。2月前受涼后咳嗽加重，并出現(xiàn)胸悶，就診青海省人民醫(yī)院，行胸部CT示：左主支氣管起始部狹窄，左主支氣管全程狹窄，左肺下野支氣管閉塞，左肺下野不張。支氣管鏡檢查示：主支氣管近隆突處可見憩室，未見狹窄及新生物。右肺上葉及中間斷支氣管粘膜腫脹、糜爛，各支氣管官腔通暢，未見狹窄。左側(cè)主支氣管及上下葉支氣管粘膜腫脹、充血、糜爛，未見狹窄及新生物?？紤]診斷“左側(cè)主支氣管結(jié)核、左肺繼發(fā)性結(jié)核”，予以“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗結(jié)核治療。3天前勞累后胸悶加重，咳嗽不明顯，無(wú)痰。查體：生命體征平穩(wěn)。血氧飽和度89%?？诖捷p度紫紺。左肺觸覺震顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼吸音消失，右肺叩診過(guò)清音，聽診呼吸音粗。余查體正常。胸部CT示：左肺繼發(fā)性結(jié)核，左肺毀損，右肺代償性擴(kuò)大，縱膈淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸膜廣泛性增厚牽拉。支氣管鏡檢結(jié)果：左主支氣管完全閉塞，右主支氣管粘膜腫脹、充血、糜爛，未見狹窄及新生物。由于左側(cè)支氣管完全閉塞，未能行沖洗，右側(cè)支氣管沖洗液結(jié)核相關(guān)檢查陰性（抗酸染色陰性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性、Xoert MTE/RIF陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陰性、TBDNA陰性、結(jié)核抗體陰性）。血沉正常。血γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性。PPD弱陽(yáng)性。

2 治療及預(yù)后

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“異福膠囊”4片/日抗結(jié)核治療6月，療效欠佳。青海省人民醫(yī)院予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g+左氧氟沙星0.5 g”抗結(jié)核治療2月，復(fù)查胸部CT （圖1）示左肺全完不張，支氣管鏡示左側(cè)支氣管完全閉塞，考慮結(jié)核耐藥，調(diào)整抗結(jié)核方案為：對(duì)氨基水楊酸異煙肼0.3 g 2次/日+丙硫異煙胺片250 mg 3次/日+左氧氟沙星片0.5 g 1次/日+阿米卡星注射液0.6 g 1次/日+吡嗪酰胺片0.5 g 2次/日+乙胺丁醇片0.75 g 1次/日。短短2月左主支氣管完全閉塞，左肺完全不張，患者尚年輕，為求進(jìn)一步治療，前往西安唐都醫(yī)院行支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)，治療3次后左側(cè)狹窄支氣管恢復(fù)，左肺復(fù)張，僅左下肺不張，（見圖2）。并從左側(cè)支氣管沖洗液中找到抗酸桿菌。追蹤9月，臨床癥狀改善，病情未惡化（圖3）。

3 討 論

目前針對(duì)支氣管結(jié)核引起的肺不張，主要采用以下治療方法：（1）藥物治療，積極抗結(jié)核治療。部分可通過(guò)抗結(jié)核治療使肺復(fù)張。（2）支氣管鏡治療，對(duì)結(jié)核引起的支氣管狹窄所致的肺不張，且遠(yuǎn)端肺功能尚存，藥物治療無(wú)效者，可行纖維支氣管鏡檢查并鏡下治療，治療方法包括支架置入、激光切割、氬離子凝固治療、冷凍治療、球囊擴(kuò)張術(shù)[1]，目前經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)是一種有效治療方法[2]。（3）手術(shù)治療，對(duì)于緩慢形成或存在時(shí)間較久的肺不張，肺葉或一側(cè)全肺毀損，肺功能基本喪失，藥物治療難以奏效者應(yīng)考慮手術(shù)切除不張的肺葉或肺段。

患者抗結(jié)核藥效果欠佳，多次調(diào)整抗結(jié)核方案后病情仍進(jìn)展迅速，左主支氣管從狹窄到完全閉塞僅兩個(gè)月，致使肺部病變兩個(gè)月內(nèi)從左下肺不張迅速進(jìn)展到左肺全肺不張，而患者最初就診的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的結(jié)核相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果不詳，且青海省人民醫(yī)院及本院結(jié)核相關(guān)檢查均陰性，此時(shí)應(yīng)考慮支氣管及肺部腫瘤可能，但支氣管鏡檢未見新生物，胸部CT亦未見明顯占位，腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，腫瘤基本排外，仍考慮主支氣管結(jié)核及肺結(jié)核引起的肺不張。藥物治療難以奏效，且左主支氣管完全閉塞、左肺全肺毀損，應(yīng)考慮手術(shù)切除左肺，但患者年紀(jì)尚輕，保留左肺并恢復(fù)左肺功能意愿強(qiáng)烈，為此選擇支氣管鏡下治療，于西安唐都醫(yī)院行支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)，治療3次后左主支氣管恢復(fù)，左肺復(fù)張，左主支氣管沖洗液涂片找到抗酸桿菌，證實(shí)患者為支氣管結(jié)核、肺結(jié)核引起的肺不張。

經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置于狹窄的氣道，通過(guò)高壓槍泵加壓擴(kuò)張球囊，使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的。在應(yīng)用支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核引起的支氣管狹窄時(shí)，抗結(jié)核治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察支氣管收縮情況，一定要保持官腔不閉死。而本例患者官腔已閉死，仍成功通過(guò)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)使支氣管復(fù)張、肺復(fù)張。這也提示針對(duì)短期內(nèi)閉塞的支氣管，支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)仍適用，應(yīng)積極治療使支氣管復(fù)通、肺復(fù)張，而非立即采用傳統(tǒng)手術(shù)治療或僅保守藥物治療。

近年來(lái)經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)越來(lái)越成熟，廣泛應(yīng)用于結(jié)核性支氣管狹窄的治療。研究者們將支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)與局部藥物治療聯(lián)合取得了更好的療效[3][張慶，2016 #69]。支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作安全、簡(jiǎn)便，支氣管鏡下便可操作，不需開胸手術(shù)[4,5]；②創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，僅出現(xiàn)輕微胸痛、局部出血、輕度感染，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[6,7]；③療效直接，直接作用于狹窄的中心氣道，保留氣道及肺部及其功能；④避免了全麻的風(fēng)險(xiǎn)，僅需氣道麻醉；⑤醫(yī)療費(fèi)用低。該患者成功通過(guò)支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)保留了左肺，同時(shí)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于這些優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)在支氣管結(jié)核中的應(yīng)。支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種治療手段，在臨床應(yīng)用也有其不足處，比如對(duì)病因無(wú)治療作用，主要用于良性病變所致的主氣道狹窄，對(duì)惡性疾病所致氣道狹窄僅作為輔助治療手段[8]；通常需多次治療，無(wú)法一次性解決主氣道狹窄；對(duì)中心氣道狹窄療效顯著，而對(duì)非中心氣道狹窄療效欠佳，陳慧冬[9]在一項(xiàng)研究中提到經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張治療后中心氣道狹窄的患者通氣改善，單純段支氣管狹窄患者擴(kuò)張前后通氣功能無(wú)變化。為此，尚需在今后的臨床工作中不斷完善，讓更多的支氣管結(jié)核患者受益。

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