周利芳

（宜賓南山醫(yī)院，四川 宜賓 644100）

隨著人們生活水平的提高，交通、建筑、工礦業(yè)等日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷已連續(xù)數(shù)年成為中青年致殘致死的主要原因。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克，大多發(fā)生于傷后6小時(shí)內(nèi)，及時(shí)正確的治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵，急診科是創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治的起點(diǎn)，在多數(shù)醫(yī)院是院內(nèi)救治的組織者或?qū)嵤┱遊1]。外科病房也不例外，希望所有外科領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)工作者都應(yīng)積極努力攻克創(chuàng)傷失血性休克這一難題。

1 臨床資料

2 我院近6年內(nèi)收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者61例。24例肢體骨折為主，12例伴顱腦損傷，14例伴內(nèi)臟傷，11例伴骨盆骨折。其中，多數(shù)病例屬?gòu)?fù)合傷，還有數(shù)例伴有肋骨骨折、氣胸等，病情復(fù)雜，傷情嚴(yán)重，于傷后不同時(shí)間出現(xiàn)失血性休克。經(jīng)過(guò)積極搶救治療大部分患者救治成功，得以生存，其中12例救治失敗死亡。

2 治療及分析

2.1 早期治療

嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的短時(shí)間內(nèi)大量出血和體液丟失，使有效循環(huán)血量驟減，伴隨劇烈疼痛等致使機(jī)體產(chǎn)生休克癥狀，須積極迅速采取有效的治療措施。

（1）補(bǔ)充血容量，迅速建立2條以上大靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液。其中，快速輸入膠體溶液更容易恢復(fù)血容量和維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)能維持膠體滲透壓，且持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)[2]。盡早配血，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。

（2）緊急情況的處置，開(kāi)放性出血的傷口立即止血；疼痛刺激嚴(yán)重的給予鎮(zhèn)痛劑，并妥善臨時(shí)固定受傷部位；對(duì)于危及生命的創(chuàng)傷如開(kāi)放性或張力想性氣胸、連枷胸應(yīng)作必要的緊急處理；血壓穩(wěn)定后或初步回升方可進(jìn)行其他較為復(fù)雜的處置或手術(shù)治療，對(duì)于腹腔內(nèi)大出血應(yīng)盡早進(jìn)入手術(shù)室剖腹探查、止血。損傷手術(shù)的原則：以挽救生命為首要任務(wù)，減少過(guò)大過(guò)細(xì)手術(shù)對(duì)患者造成的進(jìn)一步的損傷，對(duì)于不危及生命的損傷經(jīng)簡(jiǎn)單有效的處理后再行二期治療。我院于2012年收治一例患者，男，19歲，因腹部刀刺傷急診入院，體溫不升、P130次/分、R30次/分、BP70/50 mmHg，譫妄、大汗淋漓、全身濕冷，左側(cè)上、下腹部各2～3 cm創(chuàng)口，滲血不止，壓痛，右下腹穿刺出不凝固血液，立即建立三條靜脈通道快速補(bǔ)液，迅速交叉配血、合血，患者直接被送入手術(shù)室，快速麻醉，進(jìn)行剖腹探查，患者腹腔積血約4000 mL,術(shù)中輸血4.5個(gè)單位，血漿500 mL，手術(shù)后輸血6個(gè)單位，血漿500 mL。該患者術(shù)后診斷：腹部刀刺傷、失血性休克、肝門(mén)部肝動(dòng)脈斷裂、肝破裂、小腸上段多處穿孔。經(jīng)過(guò)一系列的搶救治療，該患者最后痊愈出院。

（3）保暖，休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予保暖。可用蓋棉被或加毛毯等措施，也可調(diào)節(jié)室溫20℃左右，切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少，不利于休克的糾正[3]。

2.2 治療失敗病例的原因分析

治療失敗死亡的12例患者中，部分患者因?yàn)閭樘兀朐汉蟀胄r(shí)內(nèi)即死亡，但是另一部分患者的死亡不能不說(shuō)是醫(yī)務(wù)人員在救治過(guò)程中存在著嚴(yán)重的經(jīng)驗(yàn)不足。例如一患者為一礦工，男，47歲，在礦井下被礦車擠壓致傷約1小時(shí)送我科，入院時(shí)神志清楚，精神稍差，T36.1℃、P100次/分、R22次/分、BP100/70 mmHg，雙通道靜脈補(bǔ)液，CT提示骨盆骨折及右第3、4肋骨骨折，診斷性腹穿未見(jiàn)不凝血液，心電圖示心率失常，內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診即給予利多卡因50 mg靜脈注射，繼之利多卡因靜脈滴注、配血。患者入院約3小時(shí)終因血壓下降搶救失敗死亡。此患者死亡原因分析：（1）入院后1小時(shí)還未輸血，未能及時(shí)有效補(bǔ)充血容量。（2）骨盆骨折未作恰當(dāng)處置，導(dǎo)致患者失血過(guò)多，因?yàn)楣桥韫钦鄢０橛袊?yán)重的合并癥，若合并腹膜后血腫，骨折可引起廣泛出血，如為腹膜后主要大動(dòng)脈、靜脈破裂，患者可以迅速死亡。（3）對(duì)此類患者病情轉(zhuǎn)歸缺乏預(yù)見(jiàn)性，導(dǎo)致治療主題方向錯(cuò)誤，因?yàn)檩p度的心率失?？梢詴翰惶幚?，應(yīng)積極抗休克治療。

3 體 會(huì)

總結(jié)以上患者的搶救治療，收獲更多的是搶救治療失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為提高此類患者的搶救成功率，在以后的工作中，應(yīng)注意的問(wèn)題:提高對(duì)創(chuàng)傷患者病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性，創(chuàng)傷的早期即應(yīng)提高警惕性，盡快檢查，明確診斷，并避免漏診，應(yīng)迅速處理并發(fā)癥及復(fù)合傷，如骨盆骨折合并腹膜后血腫，患者很快會(huì)出現(xiàn)休克，若搶救措施不及時(shí)，患者死亡率很高；避免搶救措施不得力，表現(xiàn)為搶救步驟雜亂無(wú)章 ，手忙腳亂，輸血輸液速度太慢，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)，甚至院領(lǐng)導(dǎo)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、護(hù)士成立搶救工作小組，專人指揮，有計(jì)劃、有步驟的組織搶救治療；觀察病情不能過(guò)分依賴儀器，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況綜合判斷，以免錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。盡管如此，創(chuàng)傷領(lǐng)域的搶救工作還不盡人意，急需提高搶救技能和不斷的探索，以提高此類患者的搶救治療成功率。

[1] 張連陽(yáng).創(chuàng)傷救治損害控制中應(yīng)避免的錯(cuò)誤[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):100-102.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2013:42.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2013:815.