王晶彥，張震軍?，張 玲，包文平，梅小龍，孫建營

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)本身是以預(yù)防性手術(shù)為主，圍手術(shù)期出現(xiàn)任何不良狀況，家屬及患者本人都難以接受，另外從疾病本身而言，無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者前來就診我院的很少，前來就診或接受手術(shù)治療的大部分都是有癥狀且反復(fù)發(fā)作，甚至可以說已“病入膏肓”，心腦血管的條件極差，任何情況下的血壓波動(dòng)都是危險(xiǎn)的，甚至是致命的，因此圍手術(shù)期血壓的管理至關(guān)重要。我院近5年陸續(xù)開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，為保證圍手術(shù)期安全，引入尼莫地平注射液來穩(wěn)控血壓，摸索出了一些成功經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例，年齡62～78歲，平均70歲，長期飲酒史11例，長期大量吸煙史（平均每天1包）14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)GCS評分：13～15分1例，9～12分12例，6～8分3例，＜6分1例。全部病例均有高血壓病史，血壓不穩(wěn)定的15例，入院平均血壓160/100mmg，高血脂病史13例，高血糖病史15例，發(fā)作性黑蒙12例，發(fā)作性肢體無力14例，其中已殘留肢體活動(dòng)受限9例，發(fā)作性運(yùn)動(dòng)性失語16例，全身性癲癇大發(fā)作繼發(fā)性1例。頸部血管彩超示：一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過70%的17例，其中合并對側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過50%的6例。頭顱核磁、CT檢查示：呈急性腦梗塞表現(xiàn)的9例，急性腦出血1例，既往陳舊性出血形成腦軟化灶2例，既往陳舊性多發(fā)腔梗17例。

1.3 CEA圍手術(shù)期的血壓管理

根據(jù)病情配置0.9%生理鹽水100 mL+20 mg尼莫地平液或0.9%生理鹽水250 mL+20 mg尼莫地平液，并根據(jù)病情通過調(diào)整滴速調(diào)控圍手術(shù)期尤其術(shù)后血壓。

2 結(jié) 果

通過調(diào)整尼莫地平液的滴速和濃度，可以很便捷平穩(wěn)的將血壓調(diào)整到術(shù)者的要求，術(shù)后1例患者出現(xiàn)手術(shù)對側(cè)活動(dòng)受限程度加重，一周后恢復(fù)至術(shù)前，其余患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)病情加重情況。

3 討 論

無癥狀或癥狀較輕的頸動(dòng)脈狹窄且對側(cè)血管狀況良好的患者，CEA圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但不嚴(yán)重，經(jīng)相應(yīng)處理，多可在1～2天內(nèi)恢復(fù)正常。但由于觀念落后及宣傳力度不夠，目前國內(nèi)尤其在我院，做CEA的大部分是心腦血管病變癥狀頻發(fā)，且雙側(cè)頸部血管條件極差，迫不得已才做手術(shù)的患者，因此CEA后血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定常致嚴(yán)重的腦缺血引發(fā)腦水腫，甚至腦出血、心肌梗死而致命，而這類患者常有高血壓等基礎(chǔ)病，且平常血壓控制不好，增加了圍手術(shù)期血壓的管理難度。血壓的穩(wěn)定是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的根本。口服降壓藥難以達(dá)到目標(biāo)調(diào)控，尤其是全麻手術(shù)后6小時(shí)禁食水期間，為達(dá)到平穩(wěn)降壓，選擇一種靜脈輸入的降壓藥物至關(guān)重要，而現(xiàn)有常見的靜脈降壓藥以硝普鈉為代表的降壓藥并不理想。目前在高血壓性腦卒中應(yīng)用硝普鈉和尼莫地平都有成熟的經(jīng)驗(yàn)[1][2][3]，硝普鈉是一種直接作用于血管平滑肌的強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張劑，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但硝普鈉和硝酸甘油可增加顱內(nèi)壓，不建議在高血壓性腦卒中患者中使用，而頸動(dòng)脈斑塊狹窄的病患往往歷史上發(fā)生過腦卒中，甚至不止一次，CEA圍手術(shù)期或術(shù)后有發(fā)生腦卒中的概率，尤其重癥病患發(fā)生概率更高，另外在使用中若給藥方法不當(dāng)，滴速過快或遇高敏患者，可使病情加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量性休克、危及生命，此外，硝普鈉連續(xù)使用不宜超過72小時(shí)，而重癥頸動(dòng)脈狹窄的患者一周內(nèi)的血壓極難穩(wěn)定，這就給此類患者增加了危險(xiǎn)。而尼莫地平注射液在高血壓性腦卒中的應(yīng)用優(yōu)勢明顯[4]，尼莫地平為1，4-二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦組織受體有高度選擇容易透過血腦屏障，通過有效地阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣之目的，又能平穩(wěn)、安全、有效的降血壓，從而保護(hù)了腦神經(jīng)元，穩(wěn)定其功能及增進(jìn)腦血灌流，同時(shí)，腦灌注增加改善了腦供血，減輕血管源性水腫，從而提高對缺氧的耐受力，另外，還能降低紅細(xì)胞脆性及血液黏稠度，抑制血小板聚集，抗血栓形成。將尼莫地平注射液引入CEA圍手術(shù)期的治療同樣也取得滿意效果，本組所有病例均在入院后就使用尼莫地平液穩(wěn)定血壓，尤其在術(shù)中臨時(shí)阻斷血管后，通過調(diào)整鹽水尼莫地平液的滴數(shù)和濃度，可以很便捷平穩(wěn)的調(diào)整到術(shù)者的要求。本組一例男患者，年齡78歲，2年的發(fā)作性TIA病史 ，入院前一個(gè)月頻繁發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)一周三次，因最后一發(fā)作持續(xù)六小時(shí)不緩解才急診入院，主要癥狀為頭暈、右側(cè)肢體活動(dòng)受限，言語不利，急查CTA發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊并狹窄，左側(cè)狹窄達(dá)90%，右側(cè)狹窄50%，有冠心病，血壓210/120 mmg，只能平臥，不能坐起，否則頭暈加重，入院前口服多種降壓藥（具體不詳）效果欠佳，入院后予尼莫地平注射液20 mg+0.9%生理鹽水100 mL持續(xù)靜滴，120 mg/日，24小時(shí)血壓維持在120～140/80～90 mmg，兩天后手術(shù)，術(shù)中不停用且配合升降血壓的需求，術(shù)后根據(jù)病情需要，術(shù)后予尼莫地平注射液20 mg+0.9%生理鹽水100 mL持續(xù)靜滴，首日180 mg，術(shù)后3天內(nèi)血壓可維持在130～150/85～95 mmg，以后隨病情穩(wěn)定，劑量逐漸減低，最終由口服藥代替。

總之，尼莫地平注射液在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用療效肯定，完全有能力對頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)起到保駕護(hù)航的作用。

[1] 賀散彥,吳大鴻,熊 勁,等.尼莫地平治療腦出血的療效觀察[J].中國藥房,2009,20(11):852－853.

[2] 王家泉,毛 春.尼莫地平對高血壓腦出血治療的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2006,14(6):429-430.

[3] 葛朝明,張旭東,梁德勝.尼莫地平對高血壓腦出血患者血腫體積和周圍水腫帶的影響[J].中國腦血管病雜志,2004,1(6):255-257.

[4] 胡 鴻,陳克勤.兩種藥物治療高血壓性腦出血的比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):113-114.