姚星辰

（鄭州大學醫(yī)學院，河南 鄭州 450001）

伴隨快速推進的城鎮(zhèn)化，在人口聚集的城鎮(zhèn)近些年來涌現(xiàn)出了越來越多的個體診所。在國家財力和醫(yī)療資源尚不十分充裕的當下，個體診所仍不失為底層群眾就醫(yī)的一種補充，也極大地方便了人民群眾，客觀上緩解了就醫(yī)難就醫(yī)貴的供需矛盾，延緩了病人與大型醫(yī)院之間的中轉(zhuǎn)周期。但個體診所生存狀況艱難、管理混亂、發(fā)展前景渺茫。個體診所運營狀態(tài)令人思之憂之。

1 診所分布不均、生存堪憂

見習的診所位于中等規(guī)?？h城的社區(qū)，較繁華，方圓不過三平方千米。周邊診所隨處可見，中醫(yī)西醫(yī)、口腔牙醫(yī)、推拿按摩、針灸拔罐、醫(yī)學美容、保健養(yǎng)生三十余家，行業(yè)競爭壓力很大。前來診所看病的人，大多是附近的居民，也有一些鄉(xiāng)下人。他們清早趕來，還有半夜敲門打電話求診的。時值寒冬臘月，患者多由家屬騎自行車、摩托車、電動車或汽車、人力車送來，包裹嚴實，極不方便，一些被抱在懷中的嬰幼兒凍得直哭，診所設施簡陋，取暖條件無從談起。據(jù)悉，縣城中大大小小診所九十余家，而位于郊區(qū)和遠處農(nóng)村的診所少之又少。

個體診所生存著實不易。我所實習的診所是一對夫妻開的，營運已經(jīng)十多年。丈夫從中醫(yī)學院畢業(yè)，有大專學歷和醫(yī)師資質(zhì)，中西醫(yī)兼通，擅長中醫(yī)，兒婦老內(nèi)外兼治，負責給病人診斷、治療、劃價、收費等，妻子則負責撿藥、購藥、藥材加工及打針、換藥膏等藥劑和護理及后勤工作。診所正常情況每天接待七、八十個患者，忙季（學生開學、感冒多發(fā)季節(jié)）每天接待患者一百多人。他們每天從早忙到夜晚，做飯吃飯都顧不上，而且沒有節(jié)假日和休息的時間。長此以往超負荷勞動，夫婦二人疲乏困倦，身體堪憂，孩子的學習輔導根本顧及不到。他們靠診所謀生，保障每月房租水電費，營業(yè)管理費，藥品及輔料購置費，房租兩萬多元，水電及其他費用一萬多元?？h城中心個體診所越來越多，行業(yè)競爭日趨激烈。

2 內(nèi)外環(huán)境反差大、診治條件亟待提高

個體診所大多設施簡陋，硬件匱乏，設備陳舊，周邊環(huán)境嘈雜混亂。我所在的診所旁邊就有一家算命運，測風水的門店，與行醫(yī)宗旨形成巨大反差。診所沒有洗手間。診所對面是廢棄的房屋，私家汽車電動車自行車，隨便停放，診所旁的窄巷中房屋凌亂，塵土飛揚。診所內(nèi)面積狹小布局凌亂，大夫的問診，藥劑師的抓藥擠在一起，擺放中藥西藥的柜臺混在一起。給患者及家屬只提供了兩張木靠椅，里間有兩張病床，但光線昏暗，被褥不潔。寒冷的冬天，取暖只憑一個簡易的煤爐，門窗開著，室內(nèi)室外溫度相差不大。平日里，一家三口的做飯、吃飯、洗衣、學習都在診所里，到了夏天室內(nèi)異味很重，蚊蟲亂飛。由于缺乏資金投入，醫(yī)生診斷僅憑聽診器、血壓計和體溫表，聽診器上銹跡斑斑，血壓計上的讀數(shù)字跡已經(jīng)模糊。加上診所面積狹小，功能區(qū)劃分不明確，設備簡陋陳舊，診所的外觀和基本條件亟待改善，與快速發(fā)展的經(jīng)濟社會極不適應。

前來就醫(yī)的患者大多屬于普通感冒，頭痛腦熱、拉肚子或口腔上火等輕微病癥。稍微大點的事故搶救、緊急救護、生產(chǎn)接生、老年人臨終關懷等普通救治救護無條件接收只能推薦到大醫(yī)院救治。個體診所由于投入資金有限，又缺乏政府和社會力量的有力支持，單靠自身力量要改善設施和條件很困難。

3 人員配備不嚴格、資質(zhì)審查不嚴格

開辦診所實屬不易，大夫要有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，藥劑師要有藥劑師執(zhí)業(yè)資格證，護士要有護士資格證。自醫(yī)改之后，國家的審批較以往嚴格了許多，然而在縣城中醫(yī)政管理時松時緊漏網(wǎng)之魚大有人在，無證上崗或過期上崗的情況不在少數(shù)，個別有病源的土大夫照樣無牌看病。而且，有許許多多的診所的藥房里面什么人都能撿藥。我所實習的診所也不例外，有時候來看病的人太多，妻子一個人撿藥忙不過來，丈夫就來幫忙?？此拼蠓驌焖師o可厚非。然而，他并沒有藥劑師資格證，無權撿藥。藥房本來是人命關天的地方，如今卻被診所醫(yī)生們?nèi)绱溯p視，令人擔憂。由于對個體診所管理的粗放，老百姓對診所的信任度普遍不高，如果不是救急、他人介紹或者考慮價格因素，病人一般是不會到診所看病的。相比公立醫(yī)院，個體診所更容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。假定危重病人，在醫(yī)院死了很正常，在診所救不活那一定被認為是醫(yī)生醫(yī)術不行，對個體診所來說，假若不慎發(fā)生一起醫(yī)療事故，將導致關門停業(yè)甚至傾家蕩產(chǎn)。附近有一家診所就因為行醫(yī)者臨床經(jīng)驗不足，病人青霉素輸液發(fā)生過敏導致死亡，醫(yī)者不僅給予巨額賠付還被判刑。診所就是這樣在夾縫中存活。此外，許多個體診所的大夫雖然有行醫(yī)資格證書，但診治水平普遍不高，知識老化，自覺學習新知意愿不強，臨床經(jīng)驗欠缺，把給患者看病的經(jīng)濟利益看得很重，不顧及患者經(jīng)濟承受能力。我實習診所的旁邊就有一家這樣的診所，醫(yī)生亂開藥，開錯藥，一點小病就讓病人打吊針，抗生素濫用的現(xiàn)象屢見不鮮①。輸液盡管利潤可觀但風險高，自周邊發(fā)生事故之后，我見習的診所不得不取消了輸液業(yè)務。如果個體診所只圖掙錢，診所醫(yī)生們把經(jīng)濟效益放在首位的話，后果不堪設想。如此行事，這樣的診所又能存活多久呢？國家有關部門應當加大對個體診所的監(jiān)督管理力度，把基層醫(yī)療機構醫(yī)療隱患降低到最低程度。

4 進藥渠道混亂、藥品質(zhì)量沒法保障

許多個體診所為了追求利潤效益最大化，往往不通過正規(guī)渠道購買藥品，而是通過一些個體商戶批發(fā)藥品，藥品質(zhì)量根本無法得到保障。品牌藥品的價格高，診所利潤空間就小。質(zhì)次的藥品進貨價格低廉，利潤空間大，但價格便宜的往往不安全，隱患也大，容易砸飯碗。個體診所在進藥渠道上難以找到既安全又有功效、同時價格公道、被老百姓接受的藥品。同樣一種藥品往往有好幾種價格，最貴的可能十幾元甚至幾十元一盒，便宜點的可能只要幾元錢一盒。整個藥品批發(fā)市場的管理也很混亂，往往店面柜臺一個價格，地下倉庫里又一個價格。甚至還有一些不法商販向個體診所廉價兜售一些違禁假冒劣次藥品，如果把關不嚴，就極有可能會購買到假冒偽劣藥品，后果不堪設想。因而需要國家有關部門加強藥品批發(fā)市場的監(jiān)管。

5 思考與建議

個體診所目前仍然是國家醫(yī)療體系的組成部分，是現(xiàn)階段乃至今后很長一個時期緩解我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源短缺的有效補充。據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所公布的數(shù)據(jù)顯示，全國目前正式注冊的城鎮(zhèn)診所共有26萬家，正式注冊的鄉(xiāng)村診所數(shù)量已達72萬家（全國75萬個自然村，診所普及率90%，部分村有2個以上的診所），全國基層醫(yī)療診所數(shù)量在100萬家左右，無證經(jīng)營的診所多到難以統(tǒng)計。診所用藥市場的規(guī)模在1000億元左右，診所用藥金額年均增長率高達23%②。這些診所中經(jīng)營良好的只占少數(shù)，大部分尚停留在艱難維持經(jīng)營狀態(tài)。隨著健康中國2030等利好新政的不斷出爐，如何充分發(fā)揮個體診所在醫(yī)療市場的積極作用，如何讓中國基礎醫(yī)療機構蒸蒸日上，是整個社會都應當深入思考的社會問題。

首先，國家要把個體診所生存發(fā)展納入國家未來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，出臺一些扶持性政策，以有利于個體診所持續(xù)健康發(fā)展；要不斷出臺一些新的法律法規(guī)及各項制度措施以保障個體診逐步走向規(guī)范化、常態(tài)化、制度化；對個體診所有統(tǒng)一的調(diào)控與管理，合理規(guī)劃審批診所的布局，為偏遠地區(qū)的百姓提供就醫(yī)便利；給予偏遠地區(qū)診所適當補助，提高醫(yī)生行醫(yī)的積極性；政府對符合要求的診所統(tǒng)一配備基本的醫(yī)療設備，讓小病，常見病，緊急救護等可以在診所完成，減輕大醫(yī)院的接待負擔，解除大醫(yī)院人滿為患，小診所無人看病之窘局。

其次，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和行業(yè)協(xié)會應當更進一步加強對個體診所醫(yī)務人員的管理和培訓③；要定期考核從業(yè)醫(yī)生的資格和素質(zhì)，實行淘汰制，以加強對醫(yī)生職業(yè)道德的教育，增強醫(yī)生的責任心，促使他們不斷提高業(yè)務水平；應經(jīng)常性在社區(qū)診所中組織開展一些學術交流和新技術新成果推廣活動，及時傳遞最新醫(yī)療資訊，讓以社區(qū)人群為主體的個體診所做好應對各種流行性疾病的準備；縣級政府相關部門也要加大對城鎮(zhèn)個體門診的監(jiān)督執(zhí)法力度，建立部門聯(lián)動機制④。

在中國，城鎮(zhèn)化建設日新月異，一個與之相匹配的合理布局的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡必將盡快形成，個體診所應當在城鄉(xiāng)醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮更大更好的作用。

個體診所的生存和發(fā)展，需要全社會的關注與支持。

[1] 英 姿.衡陽市城區(qū)個體診所輸液安全隱患現(xiàn)狀調(diào)查[J].《齊齊哈爾醫(yī)學院學報》,2011(23):3843-3844.

[2] 馬建忠.7天連鎖店”呼之欲出[N].南方都市報(深圳,醫(yī)療版).2016-11-1706.

[3] 張翠云,何 婧,鄭以娟.278家診所含氯消毒劑使用情況調(diào)查[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2014,37(4):9-10.

[4] 李建玲.朱志勇.個體診所實施“標準化建設”監(jiān)管模式工作實踐探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,25(3):139-141.