謝旭敏 劉國慶 張世林

·綜述與講座·

加速康復外科在根治性全膀胱切除術的應用

謝旭敏 劉國慶 張世林

根治性全膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌及部分高危非浸潤性膀胱癌的主要手術方案，是泌尿外科最復雜且并發(fā)癥最多的手術，其手術并發(fā)癥與圍手術期的管理密切相關。加速康復外科(ERAS)是以減少圍手術期應激反應為原則，起到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、費用等作用。我們對加速康復外科的措施在膀胱癌根治術的應用予以綜述。

加速康復外科； 膀胱癌； 根治性膀胱切除術

根治性全膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌及部分高危非浸潤性膀胱癌的治療方案，是泌尿外科最復雜且并發(fā)癥最多的手術。大部分醫(yī)院術后平均住院時間仍高達9～11天[1-2]。術后90天內死亡率為5.1%～8.1%，并發(fā)癥率為28.0%～64.0%[3]，二次住院率為37.0%[4]。并發(fā)癥發(fā)生與圍手術期的管理密切相關。手術創(chuàng)傷、術中低溫、不適當的液體治療、術后疼痛和患者長期不活動等引起的機體應激反應是重要病理生理基礎[1]。加速康復外科(ERAS)是以減少圍手術期應激反應為原則，涉及術前、術中、術后整個圍手術期的多模式管理方案，起到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，降低醫(yī)療費用等效果，在腹部手術如結直腸手術中應用最為成熟，已成為圍手術期處理的關鍵[5-6]。我們對加速康復外科的措施在根治性全膀胱切除術的應用作一綜述。

一、術前宣教

恰當的術前宣教是加速康復外科的重要一環(huán)，術前重點介紹手術方案、住院治療過程及術后護理。雖然尚無證據表明術前宣教能提高預后結果，但宣教能減輕患者焦慮，同時便于取得患者配合，包括術后早期進食及下床活動等[7]。特別在回腸造口患者中，術前造口護理指導比傳統(tǒng)術后指導可縮短平均住院時間、減少非計劃性干預的頻率，降低住院費用[8]。在行原位新膀胱術的患者中，術前指導清潔間歇導尿可減輕患者術后排尿憂慮，預防出院后尿路感染及梗阻性并發(fā)癥[9]。術前指導盆底肌肉鍛煉能提高患者新膀胱尿控能力。

二、術前營養(yǎng)支持及機體調整

約有23.0%～87.0%的膀胱癌患者術后出現營養(yǎng)不良[10]，其存在多個危險因素，如高齡、食欲差、惡心、疼痛、化療等。營養(yǎng)不良患者出現并發(fā)癥及死亡的風險較高，術前腸內營養(yǎng)支持能夠顯著降低并發(fā)癥并且能幫助術后恢復[11]，但并不推薦術后完全腸外營養(yǎng)。同時，術前機體調整(如高血壓、糖尿病、貧血)、體育鍛煉以及停止吸煙、飲酒和濫用藥物都視為術前調節(jié)措施[12]。

三、術前腸道準備

術前腸道準備，特別是機械灌腸是一個應激刺激，可能導致患者出現脫水及電解質失衡。研究表明，腸道準備與無腸道準備患者術后并發(fā)癥及住院時間并無明顯差異[13]。機械灌腸還有可能導致腸黏膜水腫，術后發(fā)生腸吻合口瘺的風險增高。因此，不提倡膀胱癌根治術患者進行常規(guī)腸道準備。

四、術前禁食禁飲

傳統(tǒng)手術前需長時間的禁食以避免返流誤吸，但目前許多研究包括麻醉協會認為，麻醉6小時前進食固體飲食以及2小時前進食清流質并不增加麻醉誤吸風險。有研究表明，麻醉前2～3小時口服富含復合碳水化合物的清流質能減少口渴、緊張、術后胰島素抵抗、蛋白質丟失及炎癥反應[14]，亦能提高術后肌肉強度，促進功能恢復，減少住院時間。

五、術前麻醉用藥和麻醉方案

術前宣教可緩解患者緊張情緒。對于過度緊張患者，藥物干預亦有幫助。但應避免應用長效鎮(zhèn)靜劑，因其可能影響術后恢復、早期活動，同時部分高齡患者可能出現認知障礙[12]。可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛和促進腸功能恢復。在開放結直腸手術中，有大量證據支持硬膜外鎮(zhèn)痛的應用可以抑制應激反應，緩解疼痛，加速功能恢復，減少心肺并發(fā)癥[12]。對于盆腔手術，推薦將硬膜外導管放置于第十胸椎周圍，鎮(zhèn)痛藥物可選擇低劑量芬太尼或嗎啡加入到布比卡因中。術后鎮(zhèn)痛的適宜時間是在術后48～72小時。雖然目前沒有評估硬膜外鎮(zhèn)痛在膀胱癌根治術圍手術期應用價值的單因素前瞻性研究。低位直腸手術與膀胱切除術在手術創(chuàng)傷及術后疼痛相似，我們可以合理地推薦膀胱癌根治術后72小時應用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。

六、靜脈血栓的預防

靜脈血栓形成是膀胱癌根治術后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達4.0%～8.0%[3，15]，血栓栓塞是術后30天內死亡的最常見原因。特別在術前新輔助化療的患者有更高的血栓栓塞風險。因此，有文獻推薦術前穿彈力襪同時術后(術后4周)延遲使用低分子肝素[16]。

七、預防性使用抗生素

有證據表明，術前靜脈應用抗生素有利于減少結腸手術的術野感染[17]。但沒有證據表明抗菌藥物有利于術后恢復。美國泌尿外科協會(AUA)和歐洲泌尿外科協會(EAU)均推薦切皮前60分鐘預防性應用單劑量頭孢類廣譜抗生素(二代或三代)，同時需涵蓋厭氧菌及需氧菌，可避免過度延長非必要的抗生素應用。如果手術時間超過3小時，可以在術中重復1次劑量。

八、手術方式

與盆腔開放手術比較，微創(chuàng)手術能降低全身炎癥反應。腹腔鏡直腸手術能減少術后腸梗阻及其他并發(fā)癥，并縮短住院時間。然而，開放膀胱癌根治術及盆腔淋巴結清掃目前仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準，此手術方式有高達64.0%并發(fā)癥[18]。為了降低并發(fā)癥，采用微創(chuàng)手術方式來降低手術創(chuàng)傷及應激，腹腔鏡膀胱癌根治術已經十分成熟，在部分單位已開展機器人輔助膀胱癌根治術。微創(chuàng)手術方式降低圍手術期并發(fā)癥、縮短住院時間，并且有著相同的短期腫瘤控制效果[19]。

九、早期拔出鼻胃管

一項薈萃分析發(fā)現早期拔出鼻胃管可減少術后并發(fā)癥[17]，在膀胱癌根治術的隨機對照試驗亦有報道[20]，早期拔出鼻胃管可以降低術后肺炎、肺不張的發(fā)生率。并有建議出復蘇室后即可拔出鼻胃管。

十、避免術中低體溫

長時間體表暴露以及麻醉均會導致術中低體溫(<36℃)。在結直腸手術中已經證實低體溫患者術后并發(fā)癥率更高[14]，術中低體溫會對神經內分泌代謝和凝血機制有一定影響，術中保持體溫正常能預防傷口感染、心血管事件和出血，減少氧消耗及術后疼痛。目前，體溫監(jiān)測尚未成為ERAS干預的單項研究因素。結直腸手術及膀胱切除術中有相似的體溫調節(jié)受損機制，因此術中應該常規(guī)監(jiān)測體溫并采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

十一、圍手術期液體治療

過量液體輸入及血容量不足均可導致內臟灌注不足，造成腸梗阻、增加并發(fā)癥及住院時間[21]，術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略，是減少圍手術期液體過負荷和心肺過負荷的最佳方法。應用經食管超聲多普勒監(jiān)測可以達到近似最大沖擊容量。術中液體監(jiān)測在膀胱癌根治手術中更有難度，因為排尿量的計算無法精確。但以目標導向為基礎的限制性容量治療策略能減少術后24小時發(fā)生腸梗阻的幾率及減少48小時內減少惡心、嘔吐的幾率[22]。目前食管超聲監(jiān)測只能反應液體增加時所引起的心輸出量增加，而不能發(fā)現是否有顯著的低灌注。且大部分有效數據對于ASA Ⅰ級及Ⅱ級患者，對于高?；颊叩谋O(jiān)測數據相對較少，仍有待進一步檢驗。

十二、腹腔引流

結直腸吻合后放置腹腔引流管并不降低吻合口瘺的發(fā)生率[12]，目前尚無確切的證據表明膀胱癌根治術后亦可行，因為有尿漏風險，結直腸手術的結果不可直接應用于膀胱癌手術患者。仍需更多循證醫(yī)學證據進一步來檢驗放置腹腔引流管的利弊。

十三、尿液引流

目前沒有研究評估膀胱癌根治術后拔出輸尿管導管及原位新膀胱術后拔出導尿管的最佳時機。腹部及胸腔手術后早期拔出導尿管能減少泌尿系感染的風險[23]，但原位新膀胱術后拔出導尿管的時機需從安全考慮。目前尚無拔出導尿管最佳時間的專家共識，但大部分認為至少需放置14天。同樣，目前亦沒有關于回腸代膀胱術后拔出輸尿管導管時機的共識。部分專家認為放置5～7天，另一部分則認為放置8～14天。

十四、預防術后惡心和嘔吐

非吸煙者、女性、有暈車史及應用阿片類藥物的病人術后易出現嘔吐。另外，吸入麻醉、氧化亞氮及阿片類藥物均可導致術后嘔吐。這類患者需應用多途徑預防止吐方案。術中通過食管多普勒檢測心血管容量以達到液體優(yōu)化，可減少術后48小時惡心、嘔吐。對有嘔吐風險的患者，可同時預防性地使用止吐藥如昂丹司瓊等。

十五、預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動

術后腸麻痹是膀胱癌根治及尿流改道術后主要的并發(fā)癥之一。大部分患者術后會有不同程度的腸麻痹，所以應重視預防及治療術后腸麻痹。方法包括使用硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入以及早期恢復口服進食等。促胃腸動力藥物如胃復安、5-羥色胺受體抑制劑、非甾體抗炎藥、納洛酮等作用不大。有研究表明，阿片類受體抑制劑阿維莫泮能協助早期恢復腸道功能，減少住院時間及費用[24]。

十六、術后止痛

術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內容[6]。有效的術后鎮(zhèn)痛方案可減少手術應激、利于早期康復且沒有惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥。ERAS提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎鎮(zhèn)痛用藥，盡量避免使用阿片類藥物。在開放腹部及盆底手術，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛術后48～72小時被認為是緩解疼痛策略的基礎，并且可以降低炎癥反應及減少心肺并發(fā)癥。應用硬膜外鎮(zhèn)痛亦有利于早期下床活動，促進腸道功能恢復，加速患者康復。

十七、術后營養(yǎng)治療

沒有證據支持膀胱癌術后長時間禁食有益。早期進食可刺激胃腸道蠕動，降低術后感染發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加腸吻合口瘺等風險[24]。但早期進食可能增加嘔吐、腸脹氣的發(fā)生率，影響早期下床活動。所以，需注意加強腸麻痹的綜合治療。ERAS強調早期進食，在胃腸道術后，口服營養(yǎng)可在術前及術后4小時就開始實施。早期腸內營養(yǎng)可促進正氮平衡，進食量隨胃腸道耐受程度逐步增加。

十八、術后早期下床活動

長期臥床易造成胰島素抵抗、增加肌肉丟失，并且可增加深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥等風險。因此，鼓勵術后早期活動是膀胱癌術后ERAS的一個重要部分。常規(guī)給予NSAIDs止痛或應用便攜式的胸段硬膜外止痛泵可以達到很好術后止痛效果，保證患者術后早期活動。并可根據患者情況，制定每日活動量，建立活動日記，保證下床活動落實到位。目標是在手術后第1 天下床活動1～2小時，而以后至出院時每天應下床活動4～6小時[6]。

十九、出院標準

充分的疼痛控制、普通飲食、正常腸道功能、正?；顒?、回腸代膀胱術患者能行造口護理，原位新膀胱患者能自行清潔導尿。

根治性全膀胱切除術術后恢復效果取決于應激反應，應激反應與諸多因素相關，包括術前治療、手術技術、手術時間、機體一般情況、并發(fā)癥以及腫瘤特點等。越來越多的證據支持快速康復在膀胱癌根治術的作用，但目前其應用及推廣仍偏緩慢?？焖倏祻屠砟钊孕韪嗟奈墨I、證據支持及更多的推廣。

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Theenhancedrecoveryaftersurgeryprotocolsinradicalcystectomy

XIEXumin，LIUGuoqing，ZHANGShilin.

(DepartmentofUrology，FoshanWomenandChildrenHospitalofSouthernMedicalUnivercity，Foshan，Guangdong528000，China)

Radical cystectomy surgery is the main surgery for muscle invasive bladder caner and some high-risk non-invasive bladder cancer.It is the most complex surgery in Urology and is accompanied by the most of complications.Enhanced recovery after surgery aims to mitigate the surgical stress response，which can reduce the morbidity of complications，hospital stay time and the cost.This article is to summarize the enhanced recovery after surgery protocols in radical cystectomy surgery.

Enhanced recovery after surgery； bladder cancer； radical cystectomy

2017-07-05)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.026

528000 佛山，南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院外科