許琴芬　張敏燕　仇桑?！∧叻挤f　郁燕華

[摘要] 目的 了解南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及特點(diǎn)。 方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法，對(duì)我院綜合ICU病房2013年1月～2015年12月所有住院患者醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 結(jié)果 我院綜合ICU住院患者共3523例，住院日為31 473 d，發(fā)生醫(yī)院感染374例，416例次，感染率為10.62%，感染例次率為11.81%，日感染率為11.88‰，3年感染率逐年降低；呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管的使用率分別為44.48%、49.83%及73.35%；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈相關(guān)性血行感染及尿管相關(guān)泌尿道感染的發(fā)生率分別為10.64‰、2.55‰及2.43‰，且感染率逐年降低；3種器械相關(guān)感染所涉及的主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等。 結(jié)論 我院綜合ICU患者醫(yī)院感染率與江蘇省相似，但明顯高于全國水平。針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和存在問題進(jìn)行干預(yù)，并采取積極有效的預(yù)防措施，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)措施，可控制和減少ICU醫(yī)院感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；器械相關(guān)感染

[中圖分類號(hào)] R181.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（c）-0072-05

Hospital infection targeted surveillance in intensive care unit of our hospital

XU Qinfen ZHANG Minyan▲ QIU Sangsang NI Fangying YU Yanhua

Department of Infection Management， Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Wuxi 214023， China

[Abstract] Objective To understand the situation and characteristic of hospital infection in medical-surgical intensive care unit （ICU） inpatients in Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University （“our hospital” for short）. Methods Hospital infection data were collected through a targeted surveillance on the medical-surgical ICU inpatients in our hospital from January 2013 to December 2015. Results In 3523 patients admitted to the medical-surgical ICU （with 31 473 days of total hospitalization stay）， 374 were found infected. The incidence of in-hospital infection was 10.62%， and 11.81‰ for the incidence per patient-day， the incidence of one thousand-day infection was 11.88‰. The infection rate reduced year by year. The device utilization ratios of ventilator， central venous catheter and urinary catheter were 44.48%， 49.83% and 73.35%， while the incidence of ventilator-associated pneumonia， central line-associated bloodstream infection and catheter-associated urinary tract infection were 10.64‰， 2.55‰ and 2.43‰ respectively， the infection rate reduced year by year. Predominant bacteria species found in these cases were Gram-negatives and the main stay of pathogenic species were Acinetobacter baumanmii， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus， etc. Conclusion The incidence of hospital infection in our hospital is similar to other hospitals in Jiangsu Province， but higher than the national average in China. To control and reduce the happening of the ICU hospital infection， more efforts should be made such as taking positive and effective preventive measures， optimizing the improvement measures， and so on.

[Key words] Hospital infection； Targeted surveillance； Device-associated infection

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）作為危重患者監(jiān)護(hù)和治療的特殊區(qū)域，侵入性操作較多[1]。全面醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)沒有明確的管理目標(biāo)，缺少系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析和利用，不能反映ICU醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況[2-3]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，積極開展綜合ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)掌握感染危險(xiǎn)因素，有利于采取針對(duì)性措施，降低感染發(fā)生率和病死率。本文將我院ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月～2015年12月入住我院綜合ICU≥48 h所有患者，在入住開始至出院后48 h期間內(nèi)對(duì)患者隨訪，觀察，診斷。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

按照原衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[4]，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)為針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。我院于2010年6月起即對(duì)ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括患者的一般情況、醫(yī)院感染情況、呼吸機(jī)、中心靜脈插管及泌尿道插管使用情況以及病原學(xué)分布情況。

1.3 觀察指標(biāo)

感染率=感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）/目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群數(shù)×100%；日感染率=感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）/住ICU總天數(shù)×1000‰；器械相關(guān)感染率=使用某器械的感染患者數(shù)/使用器械的總天數(shù)×1000‰；病情嚴(yán)重程度（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值/每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)；調(diào)整感染率=患者日感染率/平均病情嚴(yán)重程度。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

利用我院醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生率、器械使用率、器械相關(guān)感染率、病原體構(gòu)成等進(jìn)行描述性分析。采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 我院綜合ICU醫(yī)院感染概況

本研究共納入3523例住院患者作為研究對(duì)象，總住院日數(shù)為31 473 d。共有374例發(fā)生醫(yī)院感染，總感染率為10.62%，總感染例次率為11.81%，平均病情嚴(yán)重程度為3.20分，調(diào)整日感染率為3.71‰，調(diào)整日感染例次率為4.13‰。見表1。

2.2 我院綜合ICU醫(yī)院感染部位分布

我院綜合ICU共有416例次發(fā)生醫(yī)院感染，感染例次數(shù)逐年降低。ICU醫(yī)院感染的主要部位為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。見表2。

2.3 我院綜合ICU 3種器械使用情況及器械相關(guān)感染率

2013～2015年導(dǎo)管相關(guān)血流感染率分別為2.72‰、2.92‰、2.11‰，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率分別為13.63‰、10.40‰、7.75‰，尿管相關(guān)尿路感染率分別為3.51‰、2.83‰、1.10‰。2013～2015年3種器械相關(guān)感染率呈逐年下降趨勢(shì)。見表3。

2.4 我院綜合ICU病原菌分布及藥敏情況

2.4.1 我院綜合ICU感染患者病原菌分布 2013～2015年我院綜合ICU感染病例病原菌培養(yǎng)排名前4位為鮑曼不動(dòng)桿菌（29.10%）、銅綠假單胞菌（11.48%）、肺炎克雷伯菌（10.66%）、金黃色葡萄球菌（8.40%）。見表4。

2.4.2 我院綜合ICU感染患者耐藥情況 2013～2015年綜合ICU中感染患者主要病原菌對(duì)抗生素的耐藥率結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌抗生素耐藥范圍最廣，耐藥比例較高。見表5。

3 討論

綜合ICU是院內(nèi)感染的重點(diǎn)部門[5-6]，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯高于普通病房患者。醫(yī)院感染是導(dǎo)致?lián)尵仁〉闹匾?，也是高昂醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加、有限的醫(yī)療資源大量消耗的重要因素[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3523例綜合ICU患者中共有374例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為10.62%，患者日感染率為11.88‰。

橫向來看，我院綜合ICU感染率較原衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)的平均4.04%高，較2015年全國ICU醫(yī)院感染率Meta分析顯示平均日感染率的4.58‰高[8]，與2014年江蘇省ICU平均患者日感染率9.37‰水平相當(dāng)[9]。感染率高說明我院的各項(xiàng)預(yù)防措施控制院內(nèi)感染亟待加強(qiáng)，漏報(bào)率相對(duì)較低，側(cè)面反映我院對(duì)患者的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和上報(bào)實(shí)施了有力的監(jiān)管。按照我院的實(shí)際情況，收治的患者為全市各類危急重患者和術(shù)后患者，較高的感染率與患者病情危重復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病反復(fù)、免疫功能低下、住院時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大和侵入性操作多等因素相關(guān)。

縱向來看，2013～2015年我院綜合ICU感染率分別為13.8%、11.19%、7.99%，感染率逐年下降，在目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的同時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)各種因素采取相應(yīng)措施和對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，如縮短患者ICU的住院時(shí)間、合理使用抗生素、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施和手衛(wèi)生、避免交叉感染等，從而有效降低醫(yī)院感染率。

器械使用率在一定程度上反映ICU患者病情的嚴(yán)重程度，人工呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管等器械的使用可以給高?；颊叩脑\療提供極大的支持和便利，但同時(shí)也會(huì)使相關(guān)感染因素的危險(xiǎn)性增加，提高患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。我院綜合ICU 3種器械日感染率呈逐年下降趨勢(shì)，感染病例以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為主，占總感染例數(shù)的35.82%，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主。引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素，一方面來自患者自身，一方面與各種診療操作激發(fā)有關(guān)[11]。綜合ICU內(nèi)人工氣道和機(jī)械通氣較多，破壞了患者呼吸道正常的防御屏障，為微生物大量繁殖提供了條件。ICU醫(yī)務(wù)人員編制有限，通常一個(gè)護(hù)士管理數(shù)個(gè)患者，難免手衛(wèi)生執(zhí)行有疏漏，導(dǎo)致感染菌株易在患者間交叉?zhèn)鞑?。我院針?duì)ICU患者呼吸系統(tǒng)感染率高的情況，先后開展了對(duì)應(yīng)措施，如每4小時(shí)進(jìn)行一次患者口腔護(hù)理，以減少口咽部、氣道內(nèi)細(xì)菌定植；醫(yī)務(wù)人員每日評(píng)估撤機(jī)和拔管指針，盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；嚴(yán)抓各項(xiàng)無菌操作規(guī)范，提高手衛(wèi)生各項(xiàng)指標(biāo)等，從而有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，減少感染率。

泌尿系統(tǒng)感染和血液系統(tǒng)感染居感染部位的第2位和第3位。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染占泌尿系統(tǒng)感染的90.32%。主要原因?yàn)閷?dǎo)尿管的使用率高（73.35%），留置時(shí)間長[12]。每天評(píng)估留置尿管的必要性、盡量縮短留置時(shí)間、保持尿道口的清潔可以有效降低尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率[13]。為規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，參考美國CDC《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》[14]，我院對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管患者做出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，包括專人專員進(jìn)行置管和定期維護(hù)，規(guī)范置管操作和導(dǎo)管維護(hù)流程，酌情選擇置管部位，改進(jìn)穿刺時(shí)無菌屏障最大化，每日評(píng)估及盡早拔出導(dǎo)管等[15]。只有不斷根據(jù)監(jiān)測(cè)中存在的問題在實(shí)踐中改善導(dǎo)管維護(hù)流程，才能降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生[16]。

我院綜合ICU醫(yī)院感染排名前5位的病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，與江蘇省的監(jiān)測(cè)菌株類型基本一致[17]。ICU醫(yī)院感染病原菌仍以革蘭陰性菌多見[18]，對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍較高。不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率大部分在70%以上；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)頭孢類抗菌藥物的耐藥率較高，對(duì)氨基糖苷類的妥布霉素、慶大霉素較為敏感；對(duì)大腸埃希菌較為敏感的抗菌藥物為呋喃妥因、亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦；對(duì)肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌較為敏感的抗菌藥物為氨基糖苷類的妥布霉素和阿米卡星[19]。ICU醫(yī)院感染革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)95.40%。正確、合理地使用抗菌藥物，盡早進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物是ICU預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施[20]。

綜上所述，ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率高，與多種因素相關(guān)。針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和存在問題進(jìn)行干預(yù)，并采取積極有效的預(yù)防措施，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)措施，可控制和減少ICU醫(yī)院感染的發(fā)生，提高危重患者救治的成功率。

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（收稿日期：2016-08-24 本文編輯：程 銘）