鄭 恬，徐修禮，陳 瀟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

·論著·

腸桿菌科細(xì)菌耐藥性及其耐碳青霉烯類菌株分布特點(diǎn)

鄭 恬，徐修禮，陳 瀟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

目的 了解2015年度西京醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌耐藥性，以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 對2015年1—12月西京醫(yī)院住院及門診患者臨床感染標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、分離和鑒定，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用改良Hodge方法進(jìn)行碳青霉烯酶確證試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況。結(jié)果 2015年共檢出病原菌4 166株，腸桿菌科細(xì)菌1 554株,分離率為37.30%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌位列腸桿菌科細(xì)菌的前5位。787株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株581株，產(chǎn)酶率為73.82%；367株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs 菌株182株，產(chǎn)酶率為49.59%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率最高，分別為93.14%、78.48%。共檢出耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌81株，分離率為5.21%，其中肺炎克雷伯菌41株，陰溝腸桿菌27株，大腸埃希菌13株；主要來自神經(jīng)外科(42株)，消化內(nèi)科(9株)，神經(jīng)內(nèi)科(8株)。1.02%(8/787) 的大腸埃希菌、3.27% (12/367) 的肺炎克雷伯菌具有多重耐藥性。結(jié)論 醫(yī)院感染病原菌中腸桿菌科細(xì)菌所占比例較高，腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率較高，耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌分離率較去年有所上升，尤以肺炎克雷伯菌顯著。

腸桿菌科細(xì)菌； 抗菌藥物； 耐藥性； 碳青霉烯酶； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：121-125]

腸桿菌科細(xì)菌分布廣泛，包括一大群生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性無芽胞桿菌，部分為致病菌，多數(shù)為腸道正常菌群，在某些情況下，尤其是免疫缺陷、粒細(xì)胞缺乏患者易引起各種嚴(yán)重感染，如下呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等多部位感染，故稱為條件致病菌，是醫(yī)院感染性疾病最重要的致病菌，已成為醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問題。Yong等[1]最早于2008年1月在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)[2]于2010年7月在美國3個(gè)州發(fā)現(xiàn)3例產(chǎn)NDM-1的菌株。目前，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌亦成為焦點(diǎn)，其耐藥機(jī)制及其控制的研究成果均有報(bào)道[3-5]。本研究分析西京醫(yī)院2015年度臨床標(biāo)本培養(yǎng)、分離的腸桿菌科細(xì)菌分布及其耐藥特點(diǎn)，了解耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)展趨勢，旨在為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院感染，提供客觀的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 菌株來源 4 166株病原菌分離自2015年1—12月西京醫(yī)院住院及門診患者的血、尿、痰、腦脊液、分泌物、引流液等標(biāo)本。

1.2 儀器及試劑

1.2.1 培養(yǎng)儀及鑒定儀 ALERT 3D 60全自動血培養(yǎng)儀、VITEK 2 Compact、VITEK-MS全自動微生物鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡購自法國生物梅里埃公司，BD FX全自動血培養(yǎng)儀、BD Phonix 100全自動細(xì)菌鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡購自美國BD公司。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌ATCC 35218均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 培養(yǎng)基 血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物技術(shù)有限公司，MH瓊脂購自北京奧博星生物技術(shù)有限公司。

1.3 病原菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 病原菌鑒定應(yīng)用全自動病原菌鑒定分析儀鑒定到種；藥敏試驗(yàn)按照2014年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會 (CLSI) M100-S24版文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用K-B紙片法和瓊脂平板稀釋法進(jìn)行；產(chǎn)ESBLs檢測參照CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，碳青霉烯酶(A類KPC酶)確證采用改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行病原菌耐藥情況的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布特點(diǎn)及其標(biāo)本來源 2015年全年共分離病原菌4 166株，腸桿菌科細(xì)菌1 554株,分離率為37.30%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌位列腸桿菌科細(xì)菌的前5位。共檢出耐碳青霉烯類抗生素菌株81株，分離率為5.21%。腸桿菌科細(xì)菌主要來源于尿、痰、分泌物、血及引流液等標(biāo)本。見表1～2。

表1 2015年某院腸桿菌科細(xì)菌及其碳青霉烯類抗生素菌株分離情況

Table 1 Isolation of Enterobacteriaceae bacteria and carbapenemase-resistant strains in a hospital in 2015

細(xì)菌株數(shù)(n=4166)分離率(%)耐碳青霉烯類株數(shù)分離率(%)大腸埃希菌78718.89131.65肺炎克雷伯菌3678.814111.17陰溝腸桿菌1694.062715.98奇異變形桿菌942.2600.00產(chǎn)氣腸桿菌671.6100.00其他腸桿菌701.6800.00合計(jì)155437.30815.21

表2 1 554株腸桿菌科細(xì)菌居前5位的細(xì)菌標(biāo)本來源情況(株)

2.2 病原菌的耐藥情況 分離株中主要細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率最高，分別為93.14%、78.48%。對碳青霉烯類抗生素美羅培南和亞胺培南耐藥率：大腸埃希菌分別為1.14%、1.52%，肺炎克雷伯菌分別為10.63%、11.99%，陰溝腸桿菌分別為18.34%、20.12%。詳見表3。

表3 2015年臨床標(biāo)本分離的3種主要腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

-：天然耐藥

2.3 耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌科室分布 耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌共81株，主要來自住院患者標(biāo)本(69株)，其中神經(jīng)外科42株(占60.87%，肺炎克雷伯菌31株，陰溝腸桿菌8株，大腸埃希菌3株),消化內(nèi)科9株(占13.04%,大腸埃希菌7株，肺炎克雷伯菌2株)，神經(jīng)內(nèi)科8株(占11.59%，陰溝腸桿菌4株，大腸埃希菌3株，肺炎克雷伯菌1株),燒傷科3株(占4.35%,均為肺炎克雷伯菌)，小兒科2株(占2.90%，陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌各1株)，貴賓病房2株和心臟外科1株(占4.35%，均為肺炎克雷伯菌)，呼吸內(nèi)科和老年病科各1株(占2.90%，均為陰溝腸桿菌)。

787株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs菌株581株，產(chǎn)酶率為73.82%；367株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs 菌株182株，產(chǎn)酶率為49.59%。同時(shí)檢出多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中1.02%(8/787)的大腸埃希菌對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松均耐藥，3.27% (12/367)的肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦均耐藥。

3 討論

2015年全年共分離病原菌4 166株，腸桿菌科細(xì)菌1 554株，分離率為37.30%，醫(yī)院感染病原菌以腸桿菌科細(xì)菌為主，尤以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為多，分別居于第1和第5位，說明本院主要感染病原菌呈優(yōu)勢性病原菌感染流行趨勢，仍值得臨床密切關(guān)注并采取有效的控制措施。腸桿菌科細(xì)菌分離株主要來源于尿、痰、分泌物和血等標(biāo)本，其中尿標(biāo)本分離率最高，達(dá)32.69%，提示2015年本院主要以泌尿道感染為主，與2014年的以呼吸道感染為主不同[7]，說明患者感染部位的病原菌分布在發(fā)生變化。尿標(biāo)本質(zhì)量關(guān)乎檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，正確標(biāo)本采集，及時(shí)送檢，才能獲得快速、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。由于血為無菌標(biāo)本，其培養(yǎng)陽性者發(fā)展為敗血癥的概率較大，因而其陽性結(jié)果可被視為潛在醫(yī)療緊急狀態(tài)的警報(bào)，對臨床具有重要的意義，因此，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)多與臨床溝通，建議并鼓勵臨床盡量送檢血等無菌體液標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，腸桿菌科細(xì)菌ESBLs的檢出率仍居高不下，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs產(chǎn)酶率分別為73.82%、49.59%，較去年的65.76%、35.06%均有明顯上升，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用及各項(xiàng)醫(yī)療操作，延緩耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展。

腸桿菌科細(xì)菌對大部分頭孢菌素類和喹諾酮類藥物的耐藥率仍保持在較高水平，對碳青霉烯類抗生素美羅培南和亞胺培南仍敏感，但與2014年比較，其分離率和耐藥率均有所上升，尤其以肺炎克雷伯菌顯著，其對亞胺培南耐藥率已達(dá)11.99%，主要與產(chǎn)碳青霉烯酶有關(guān)，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注。因此，如果微生物檢驗(yàn)報(bào)告中已提示產(chǎn)碳青霉烯酶，臨床應(yīng)慎用單一品種碳青霉烯類抗生素治療產(chǎn)酶菌株，可與其他種類的具有協(xié)同或累加作用的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌主要分離自神經(jīng)外科等住院患者的標(biāo)本，可能由于神經(jīng)外科患者一般病情危急，機(jī)體免疫力低下，而臨床大多使用碳青霉烯類抗生素控制嚴(yán)重感染。β-內(nèi)酰胺酶由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)，碳青霉烯類抗生素對其大多數(shù)有很好的穩(wěn)定性[8]，且可與青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生強(qiáng)有力的結(jié)合，使抗菌藥物作用于細(xì)菌的時(shí)間延長，細(xì)胞溶解；或通過外膜有效滲透進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，發(fā)揮抗菌藥物后效應(yīng)[9]。但由于大劑量、長時(shí)間，多重抗菌藥物聯(lián)合使用，許多患者還需接受各種侵襲性檢查，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯類藥物耐受，甚至引起多重耐藥菌感染[10-12]。

研究表明，主要腸桿菌科細(xì)菌分離株中，1.02%(8/787)的大腸埃希菌具有多重耐藥性(對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥)，3.27% (12/367)的肺炎克雷伯菌具有多重耐藥性(對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦耐藥)，與去年相比有所增長。研究[13-14]證實(shí)，碳青霉烯酶基因介導(dǎo)的質(zhì)粒攜帶其他多種耐藥基因，可在細(xì)菌間垂直傳播，導(dǎo)致碳青霉烯酶菌株對臨床常用的抗菌藥物多重耐藥，甚至全部耐藥，此類菌株一旦暴發(fā)流行將對患者生命構(gòu)成極大威脅。

綜上所述，病原菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)完善自己的檢測手段，加強(qiáng)對病原菌的耐藥表型檢測，早發(fā)現(xiàn)，多溝通，尤其是發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌時(shí)及時(shí)通知，并做到監(jiān)、管、控并舉，定期指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用，一定程度上控制本院耐藥菌的產(chǎn)生。

[1] Yong D, Toleman MA, Giske CG, et a1. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure inKlebsiellapneumoniaesequence type 14 from India[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2009, 53(12): 5046-5054.

[2] Centers for Disease Control and Prevention. Detection of Enterobacteriaceae isolates carrying metallo-beta-lactamase—United States, 2010[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2010, 59(24): 750.

[3] 閆文娟,李軼,王山梅,等.耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌耐藥機(jī)制的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2016,31(1):56-60.

[4] 劉婧嫻,俞靜,李媛睿,等.肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(1):93-99.

[5] 李淵婷,金鳳玲.腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制及臨床治療進(jìn)展[J].中國感染控制雜志,2015,14(9):644-648.

[6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 21st informational supplement, 2014, 34(1): M100-S24.

[7] 鄭恬,徐修禮,陳瀟,等.2014年度西京醫(yī)院病原菌分布特點(diǎn)及其耐藥性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(22):4128-4132.

[8] Koh TH, Cao D, Shan QY, et al. Acquired carbapenemases in Enterobacteriaceae in Singapore, 1996-2012[J]. Pathology, 2013, 45(6): 600-603.

[9] 羅曉慧，金鳳玲.腸桿菌科碳青霉烯類耐藥機(jī)制及檢測方法學(xué)概述[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015,36(5):675-677.

[10] 寧長秀,汪紅,鐘橋石,等.耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌耐藥特性的分析[J].中國抗生素雜志,2013,38(10):788-790.

[11] 謝寧,郭斌,蔡燕,等.耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(24):5555-5558.

[12] 陳科帆,呂曉菊.產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌研究進(jìn)展[J].中國抗生素雜志,2013,38(4):S3-S7.

[13] Chitnis AS, Caruthers PS, Rao AK, et a1. Outbreak of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae at a long-term acute care hospital: sustained reductions in transmission through active surveillance and targeted interventions[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(10): 984-992．

[14] 何世國.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制及其控制[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(20):70-71，73.

(本文編輯：張瑩)

Antimicrobial resistance of Enterobacteriacea and distribution characteristics of carbapenemase-resistant strains

ZHENGTian,XUXiu-li,CHENXiao

(XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China)

Objective To understand antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae strains and distribution characteristics of carbapenemase-resistant Enterobacteriaceae(CRE) in Xijing Hospital in 2015, so as to provide basis for rational use of antimicrobial agents in clinic. Methods Specimens from infected inpatients and outpatients in Xijing Hospital in January-December 2015 were performed pathogenic culture, isolation and identification. Antimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby-Bauer method, carbapenemase confirmatory test was conducted with modified Hodge test, antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae was statistically analyzed. Results A total of 4 166 pathogenic strains were isolated in 2015, 1 554 (37.30%) of which were Enterobacteriaceae strains, the top 5 isolated pathogens wereEscherichiacoli(E.coli),Klebsiellapneumoniae(K.pneumoniae),Enterobactercloacae(E.cloacae),Proteusmirabilis, andEnterobacteraerogenes. Of 787E.colistrains, 581(73.82%) were extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing strains；of 367K.pneumoniaestrains, 182(49.59%) were ESBLs-producing strains.E.coliandK.pneumoniaehad the highest resistance rates to cefazolin, which were 93.14% and 78.48% respectively. A total of 81 (5.21%) CRE were detected,K.pneumoniae,E.cloacae, andE.coliwere 41, 27, and 13 strains respectively; strains were mainly isolated from patients in departments of neurosurgery(n=42), gastroenterology(n=9)， and neurology(n=8) . 1.02%(8/787) ofE.coliand 3.27% (12/367) ofK.pneumoniaewere multidrug-resistant. Conclusion Enterobacteriaceae accounted for a higher proportion of pathogenic bacteria causing HAI, the detection rate of ESBLs-producing strains remains high, the isolation rate of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae is higher than that of last year, especiallyK.pneumoniae.

Enterobacteriaceae; antimicrobial agent; drug resistance; carbapenemase； healthcare-associated infection

2016-06-03

陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014)

鄭恬(1990-)，女(漢族)，福建省莆田市人，檢驗(yàn)技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)研究。

徐修禮 E-mail:xxlxxl@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.005

R446.5

A

1671-9638(2017)02-0121-05