李 穎，許 文，戈 偉，慕彩妮，曹小琴，范珊紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

·論著·

提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行力對(duì)降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的影響

李 穎，許 文，戈 偉，慕彩妮，曹小琴，范珊紅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

目的 了解提高多重耐藥菌(MDRO)預(yù)防控制措施依從率對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)MDRO傳播的影響。方法 選擇2014年3—6月某院5個(gè)ICU 的所有患者，2014年3月1日—4月30日為基線調(diào)查階段，2014年5月1日—6月30日為干預(yù)階段(采取綜合干預(yù)措施)，比較干預(yù)前后5個(gè)ICU MDRO患者接觸隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)護(hù)人員MDRO相關(guān)知識(shí)知曉情況。結(jié)果 干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO傳播方式、接觸隔離措施和轉(zhuǎn)科告知知曉率(分別為100.00%、98.89%、93.33%)，均高于干預(yù)前(分別為67.22%、61.11%、45.56%)；除單間隔離外，其他防控措施(隔離醫(yī)囑、床旁隔離、穿隔離衣、掛隔離標(biāo)志)的依從率(>70%)均高于干預(yù)前(<50%)(均P<0.01)。 干預(yù)后MDRO的檢出率為7.16%(90/1 257)，低于干預(yù)前9.65%(117/1 212)(χ2=5.00，P=0.03)。結(jié)論 采取綜合干預(yù)措施，可以提高醫(yī)務(wù)人員MDRO防控措施的執(zhí)行力度，減少M(fèi)DRO的傳播。

多重耐藥菌； 預(yù)防控制； 干預(yù)措施； 執(zhí)行力

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：126-129]

根據(jù)2007年歐洲疾病控制與預(yù)防中心(ECDC)和歐洲藥品評(píng)估局(EMEA)的數(shù)據(jù)分析，歐盟由于多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)感染而導(dǎo)致死亡人數(shù)約為25 000例/年[1]，由 MDRO感染所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用和生產(chǎn)力損失至少1.5億/年[1]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)制定了預(yù)防和控制病原體醫(yī)院感染傳播的相關(guān)指南[2]。有證據(jù)顯示，CDC的防控措施可有效控制醫(yī)院感染[3-4]，但控制措施的依從性相對(duì)較低。我國(guó)對(duì)MDRO醫(yī)院感染傳播的防控措施也日趨完善，但由于防控措施的執(zhí)行力度相對(duì)較低，各種MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)事件仍然層出不窮。本研究旨在提高M(jìn)DRO預(yù)防控制措施執(zhí)行力度，降低MDRO醫(yī)院感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 監(jiān)測(cè)2014年3—6月某醫(yī)院5個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，包括神經(jīng)外科、胸腔外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和麻醉科ICU的所有患者，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)診斷為MDRO感染/定植的患者，并收集患者的相關(guān)資料。

1.2 研究方法

1.2.1 研究階段與內(nèi)容 本研究分為兩個(gè)階段：2014年3月1日—4月30日為基線調(diào)查階段，2014年5月1日—6月30日為干預(yù)階段。通過(guò)查詢(xún)微生物檢驗(yàn)室登記的MDRO，獲得MDRO感染/定植患者名單，每日對(duì)前一日臨床標(biāo)本檢出MDRO的患者(除外標(biāo)本污染引起的陽(yáng)性結(jié)果)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，觀察患者的各項(xiàng)接觸隔離措施的落實(shí)情況，同時(shí)分別在基線調(diào)查階段和干預(yù)階段對(duì)該病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MDRO防控知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2 干預(yù)措施 對(duì)MDRO感染/定植患者采取綜合性干預(yù)措施，包括(1)MDRO專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)。利用科室集體學(xué)習(xí)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，取得科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的配合，進(jìn)行MDRO相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并在查看科室相關(guān)措施落實(shí)情況時(shí)進(jìn)行隨機(jī)提問(wèn)。(2)加強(qiáng)手衛(wèi)生督查。在完善各科室的手衛(wèi)生設(shè)施與手衛(wèi)生用品的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性暗訪和考核頻率，提問(wèn)手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻，并抽查六步洗手法完成情況。(3)監(jiān)督隔離醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行。明確隔離醫(yī)囑醫(yī)護(hù)責(zé)任分工(醫(yī)生未下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，責(zé)任為醫(yī)生；醫(yī)生下達(dá)了接觸隔離醫(yī)囑，而護(hù)士未執(zhí)行接觸隔離措施，責(zé)任為護(hù)士)，醫(yī)生或護(hù)士隔離醫(yī)囑完成情況均與科室每月的醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核評(píng)分直接相關(guān)。(4)建立MDRO交班制度。將患者的微生物培養(yǎng)結(jié)果作為病房交接班的一項(xiàng)內(nèi)容，每日交接班時(shí)，匯報(bào)本病區(qū)臨床標(biāo)本中檢出MDRO情況。

1.3 MDRO定義與判斷標(biāo)準(zhǔn) 指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)按照李春輝[5]翻譯的《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專(zhuān)家建議》進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，率或構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 5個(gè)ICU共有97張床位，其中單間隔離病房6間，醫(yī)生24名，護(hù)士156名?；€調(diào)查階段5個(gè)ICU出院患者共計(jì) 1 413例，平均住院日3.69 d，84例患者檢出MDRO 126株(其中污染菌株9株)，其中男性51例，女性33例，年齡21～91歲；干預(yù)階段出院患者1 364例，平均住院日3.76 d，75例患者檢出MDRO 95株(其中污染菌株5株), 其中男性47例，女性28例，年齡16～87歲。干預(yù)前后患者人口學(xué)特征均衡可比，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者人口學(xué)特征比較[例數(shù)(%)]

Table 1 Comparison of patients’ demographic characteristics before and after intervention (No. of cases[%])

項(xiàng)目干預(yù)前(n=1413)干預(yù)后(n=1364)χ2P性別0.160.69 男 990(70.06) 965(70.75) 女 423(29.94) 399(29.25)年齡(歲)0.070.79 0～ 692(48.97) 661(48.46) 60～ 721(51.03) 703(51.54)民族0.690.41 漢族1400(99.08)1347(98.75) 其他 13(0.92) 17(1.25)婚姻狀況0.040.98 已婚1328(93.98)1281(93.92) 未婚 46(3.26) 46(3.37) 離異/喪偶 39(2.76) 37(2.71)

2.2 醫(yī)務(wù)人員MDRO防控措施知識(shí)掌握情況 干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO傳播方式、接觸隔離措施和轉(zhuǎn)科告知知曉率均高于干預(yù)前，詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員MDRO防控知識(shí)知曉情況比較[人數(shù)(%)]

Table 2 Comparison of knowledge about MDRO prevention and control among HCWs before and after intervention (No. of HCWs[%])

組別傳播方式隔離措施轉(zhuǎn)科告知干預(yù)前(n=180)121(67.22)110(61.11)82(45.56)干預(yù)后(n=180)180(100.00)178(98.89)168(93.33) χ270.5780.2896.82 P<0.01<0.01<0.01

2.3 MDRO患者接觸隔離措施依從性 除去臨床標(biāo)本污染引起的陽(yáng)性結(jié)果和微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果完成時(shí)已出院或死亡的患者，對(duì)檢出MDRO患者(干預(yù)前79 例，其中轉(zhuǎn)科15例；干預(yù)后68例，其中轉(zhuǎn)科47例)進(jìn)行接觸隔離措施現(xiàn)場(chǎng)查看。查看轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)科告知，干預(yù)前轉(zhuǎn)科告知率13.33%(2/15)，干預(yù)后提升至72.34%(34/47)(χ2=16.26，P<0.01)。干預(yù)前查看醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生876人次(醫(yī)生239人次，護(hù)士637人次)，合格479人次，依從率54.68%；干預(yù)后查看醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生921人次(醫(yī)生257人次，護(hù)士664人次)，合格786人次，依從率85.34%，干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率高于干預(yù)前(χ2=202.54，P<0.01)。干預(yù)前后5個(gè)ICU均做到診療儀器(包括聽(tīng)診器和體溫計(jì)等)專(zhuān)人專(zhuān)用，干預(yù)前后其他措施落實(shí)情況見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)措施依從性比較[例數(shù)(%)]

Table 3 Comparison of HCWs’ compliance to various measures before and after intervention (No. of HCWs[%])

組別隔離醫(yī)囑單間隔離床旁隔離穿隔離衣隔離標(biāo)志干預(yù)前(n=79)25(31.65)15(18.99)21(26.58)5(6.33)39(49.37)干預(yù)后(n=68)53(77.94)19(27.94)55(80.88)48(70.59)65(95.59) χ231.451.6543.1565.4537.73 P<0.010.20<0.01<0.01<0.01

2.4 標(biāo)本類(lèi)型及MDRO檢出情況

2.4.1 標(biāo)本類(lèi)型 除去標(biāo)本污染引起的陽(yáng)性結(jié)果和同種標(biāo)本多次培養(yǎng)出的相同菌株，干預(yù)前檢出MDRO標(biāo)本類(lèi)型構(gòu)成比居前四位的分別為痰、尿、腦脊液和引流液；干預(yù)后居前四位的分別為痰、血、腦脊液和胸/腹腔積液。干預(yù)前后檢出MDRO的標(biāo)本類(lèi)型構(gòu)成比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.03，P=0.32)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后5個(gè)ICU檢出MDRO的標(biāo)本類(lèi)型

Table 4 Specimen types of MDROs detected in 5 ICUs before and after intervention

標(biāo)本類(lèi)型干預(yù)前檢出株數(shù)構(gòu)成比(%)干預(yù)后檢出株數(shù)構(gòu)成比(%)痰9480.346572.22尿75.9833.33血21.7166.67腦脊液43.4255.56胸/腹腔積液21.7155.56分泌物32.5622.22引流液43.4222.22其他*10.8622.22合計(jì)117100.0090100.00

*：其他包括穿刺液、導(dǎo)管、骨髓和組織

2.4.2 MDRO檢出情況 干預(yù)后MDRO的檢出率為7.16%(90/1 257)，低于干預(yù)前9.65%(117/1 212)(χ2=5.00，P=0.03)。干預(yù)前后檢出MDRO革蘭陰性菌以鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌所占比例最高，革蘭陽(yáng)性菌則以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和屎腸球菌所占比例最高，干預(yù)前后檢出MDRO病原菌構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.76，P=0.74)。

2.5 MDRO定植/感染情況 干預(yù)前MDRO定植/感染發(fā)病率和例次發(fā)病率分別為5.94%(84/1 413)、8.28%(117/1 413)，干預(yù)后分別為5.50%(75/1 364)和6.60%(90/1 364)，干預(yù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)報(bào)道，美國(guó)2006—2007年與MDRO有關(guān)的感染占整個(gè)醫(yī)院感染的16%[6]。住院患者感染MDRO的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，而且目前有效的抗菌藥物相對(duì)較少[7]，MDRO感染引起的死亡人數(shù)不斷增加[8-9]。CDC推薦在護(hù)理MDRO定植/感染的住院患者過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守接觸隔離預(yù)防措施[2]，但是目前這些措施的依從性并不高。

Gammon等[10]研究顯示，接觸隔離措施依從率低的主要原因?yàn)榭衫玫臅r(shí)間不足、缺乏隔離衣、工作量大、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足、缺乏相關(guān)知識(shí)和健忘。本研究基線調(diào)查MDRO感染防控措施執(zhí)行率低的原因主要有：(1)對(duì)MDRO防控相關(guān)知識(shí)缺乏；(2)對(duì)MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；(3)人員責(zé)任分工不明確。針對(duì)以上幾個(gè)問(wèn)題，干預(yù)階段采取了一系列促進(jìn)防控措施落實(shí)的管理制度。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDRO防控知識(shí)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO傳播方式知曉率(100.00%)、隔離措施知曉率(98.89%)和患者轉(zhuǎn)科告知率(93.33%)均高于干預(yù)前(分別為67.22%、61.11%和45.56%)，為提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行防控措施奠定理論基礎(chǔ)。

醫(yī)務(wù)人員的手是MDRO感染最主要的傳播媒介[11-12]。CDC推薦醫(yī)務(wù)人員和探視者在接觸患者前后、接觸患者醫(yī)療設(shè)備或周?chē)h(huán)境后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生[2]，否則可能會(huì)使病原菌經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手傳播給其他患者引起交叉感染。本研究干預(yù)階段在完善科室的手衛(wèi)生設(shè)施與手衛(wèi)生用品的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性暗訪和考核頻率，手衛(wèi)生依從率從干預(yù)前的54.68%提高至干預(yù)后的85.34%。

干預(yù)前MDRO定植/感染的患者中僅31.65%有隔離醫(yī)囑。醫(yī)生未下達(dá)隔離醫(yī)囑，導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士不知曉患者有MDRO感染/定植，在護(hù)理過(guò)程中未采取相應(yīng)的接觸隔離措施，非常容易造成MDRO交叉?zhèn)鞑?。干預(yù)階段加強(qiáng)對(duì)接觸隔離醫(yī)囑的監(jiān)督，明確醫(yī)護(hù)責(zé)任分工(如MDRO感染/定植患者未進(jìn)行接觸隔離措施，若醫(yī)生未下達(dá)隔離醫(yī)囑，則責(zé)任為主管醫(yī)生；如隔離醫(yī)囑已下達(dá)，但無(wú)接觸隔離措施，則責(zé)任為主管護(hù)士)，并將責(zé)任與考核直接相關(guān)。通過(guò)此項(xiàng)干預(yù)措施，隔離醫(yī)囑下達(dá)率達(dá)77.94%。另外，每日各病區(qū)晨交班時(shí)強(qiáng)調(diào)患者M(jìn)DRO檢出情況，使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步明確患者的MDRO定植/感染情況，從而做好接觸隔離措施。除單間隔離外，其他防控措施(隔離醫(yī)囑、床旁隔離、穿隔離衣、掛隔離標(biāo)志)的依從率均明顯提高。

賈會(huì)學(xué)等[13]一項(xiàng)多中心研究顯示，通過(guò)對(duì)MDRO進(jìn)行綜合干預(yù)后，同種病原體隔離、懸掛隔離標(biāo)志、手衛(wèi)生、物品專(zhuān)用依從率均有所提高，MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率明顯下降，但單間隔離依從率無(wú)明顯改善，與本研究結(jié)果一致。因此，無(wú)單間隔離條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果做好其他各項(xiàng)接觸隔離措施和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施也同樣能夠有效地預(yù)防和控制MDRO的傳播。

本研究結(jié)果顯示，采取綜合干預(yù)措施后MDRO檢出率降低，但是干預(yù)前后患者M(jìn)DRO定植/感染發(fā)病率、例次發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究觀察時(shí)間較短、樣本量偏少有關(guān)。因此，建議擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步研究干預(yù)措施執(zhí)行力的提高對(duì)MDRO定植/感染發(fā)病率的影響。

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(本文編輯：孟秀娟)

Effect of improving compliance to multidrug-resistant organism prevention and control measures on reducing MDRO healthcare-associated infection

LIYing，XUWen，GEWei，MUCai-ni，CAOXiao-qin，F(xiàn)ANShan-hong

(TangduHospital，F(xiàn)ourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038，China)

Objective To understand the effect of improving compliance rate to multidrug-resistant organism (MDRO) prevention and control measures on reducing MDRO transmission in the intensive care unit (ICU). Methods All patients in 5 ICUs of a hospital in March-June 2014 were chosen, March 1-April 30, 2014 was baseline survey stage, May 1-June 30, 2014 was intervention stage (comprehensive intervention measures were taken), the implementation of patients contact isolation measures, as well as awareness of MDRO-related knowledge among health care workers(HCWs) in 5 ICUs before and after intervention were compared respectively. Results HCWs’ awareness rates of MDRO transmission modes, contact isolation measures, and informing of department transfer after intervention were all higher than before intervention(100.00% vs 67.22%, 98.89% vs 61.11%, 93.33% vs 45.56%, respectively); except single-room isolation，compliance rates to other prevention and control measures(including doctor’s advice on isolation, bedside isolation, wearing isolation gowns, adding isolation logo) were all higher than before intervention(>70% vs <50%, allP<0.01). Detection rate of MDROs after intervention was lower than before intervention (7.16%[90/1 257] vs 9.65%[117/1 212],χ2=5.00，P=0.03). Conclusion Comprehensive intervention measures can improve HCWs’ compliance to prevention and control measures on MDROs, and reduce the transmission of MDROs.

multidrug-resistant organism; prevention and control; intervention measure; compliance

2016-06-15

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012K18-01-05)；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院科技創(chuàng)新發(fā)展基金臨床研究項(xiàng)目(2014LCYJ006)

李穎(1984-)，女(漢族)，陜西省渭南市人，公共衛(wèi)生醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究。

范珊紅 E-mail:fanshanhong_001@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.006

R181.3+2

A

1671-9638(2017)02-0126-04