黃玉雯 張 青 嚴(yán)高武 曹禮庭

縮窄性心包炎的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展

黃玉雯 張 青 嚴(yán)高武 曹禮庭

縮窄性心包炎（CP）是由于病變心包限制心臟舒張而導(dǎo)致的全身血液循環(huán)障礙的疾病，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，而影像學(xué)檢查以其無創(chuàng)、高敏感性及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)已成為診斷CP的主要方法，本文就不同影像學(xué)檢查方法在CP中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

縮窄性心包炎；影像學(xué)；診斷

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）是由于心包慢性炎癥導(dǎo)致心包的臟、壁層增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張受限，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。由于部分患者起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，易漏誤診［1］，有報(bào)道［2］漏診率高達(dá) 27%～49%，且該病自然預(yù)后不良，盡早手術(shù)是最有效的措施［3］，故早期明確診斷非常重要，目前主要依靠影像學(xué)檢查診斷。本文就CP的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、CP的病因、病理及臨床表現(xiàn)

CP的病因可大致分為結(jié)核性、外傷性、化膿性、放射性及非特異性等。結(jié)核性為目前我國CP的首要病因，非特異性為發(fā)達(dá)國家最常見的病因［4］。CP的病理表現(xiàn)為心包的臟、壁層增厚，一般厚約0.3～0.5 cm，有時(shí)可達(dá)1.0 cm左右。部分患者可見鈣質(zhì)沉積和鈣化斑塊，心包腔可消失或見少量積液，結(jié)核患者可見干酪樣組織。CP的臨床表現(xiàn)繼發(fā)于患者全身血液的循環(huán)障礙，幾乎所有病例均有不同程度的乏力和勞力性呼吸困難；97%的病例有下肢浮腫及頸靜脈充盈，77%的病例有胸腔積液，64%的病例有肝臟增大；此外全身浮腫、腹水、胸痛、咳嗽及發(fā)熱等也是常見的臨床表現(xiàn)［5］。

二、影像學(xué)檢查在診斷CP中的應(yīng)用

（一）常規(guī)超聲心動(dòng)圖

1.二維超聲心動(dòng)圖（two-dimensional echocardiography，2DE）：2DE是最基本、最重要的超聲檢查方法。典型聲像圖為心包增厚、回聲增強(qiáng)，以房室環(huán)部位顯著，部分患者可見鈣化，心包腔可見較窄的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；雙房增大，心室相對性減?。皇议g隔運(yùn)動(dòng)異常，即表現(xiàn)為室間隔舒張?jiān)缙诳焖俚匾葡蜃笫仪欢罅⒓捶磸椣蛴沂?，且隨呼吸左右擺動(dòng)；上、下腔靜脈及肝靜脈增寬，下腔靜脈吸氣時(shí)塌陷率減低（<50%）。有研究［1］認(rèn)為左房、左室后壁夾角<150°對診斷CP有較好的提示意義。近年來，應(yīng)用高頻超聲檢查心尖部及右室前壁心包能較精確地測量心尖部及右室前壁心包的厚度，并能準(zhǔn)確鑒別心包外層和心包腔內(nèi)少量積液，對CP的診斷有重要參考價(jià)值［6］。心包增厚是診斷CP的直接證據(jù)，但有研究［5］發(fā)現(xiàn)，在2DE檢查中，心包增厚的陽性率僅為67%，心包厚度正常時(shí)也可發(fā)生CP［7］，多見于放療后、外科手術(shù)后及病毒感染所導(dǎo)致的心包病變。

2.M型超聲心動(dòng)圖：是最早的心臟超聲檢查方法。心室波群可見心包膜增厚、回聲增強(qiáng)；心包腔可見較窄的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)。左室后壁舒張中晚期運(yùn)動(dòng)平坦。室間隔運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谇雄E，也稱“彈跳征”或“跳躍征”，后者對診斷CP有重要參考價(jià)值。

3.多普勒超聲心動(dòng)圖：脈沖多普勒和彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用可直觀、清晰地顯示CP的血流動(dòng)力學(xué)改變。CP患者主要觀察二尖瓣口及肝靜脈血流頻譜。二尖瓣口血流頻譜主要表現(xiàn)為：舒張?jiān)缙谘魉俣让黠@增快，舒張晚期血流速度較低，形成高尖的E峰與低下的A峰，E峰減速時(shí)間縮短（＜150 ms），E峰/A峰比值顯著增大；二尖瓣舒張?jiān)缙贓峰吸氣時(shí)較呼氣時(shí)減低，幅度大于25%，而三尖瓣E峰吸氣時(shí)較呼氣時(shí)幅度增加大于40%，該指標(biāo)對診斷CP有重要意義。肝靜脈血流頻譜隨呼吸變化表現(xiàn)為：吸氣時(shí)收縮期前向血流速度減低，呼氣時(shí)舒張期逆向血流速度增大。同時(shí)，吸氣與呼氣時(shí)分別會(huì)發(fā)生肺靜脈S值（收縮期血流速度）或D值（舒張期血流速度）的增大［8］。彩色多普勒可顯示不同程度的二、三尖瓣反流，當(dāng)后者反流較重時(shí)，下腔靜脈和肝靜脈可見反流。

（二）組織多普勒技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）

TDI是一種定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的新方法，通過測量心室壁運(yùn)動(dòng)速度來評價(jià)心肌功能。有研究［9］定量測量二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁及三尖瓣環(huán)右室游離壁，發(fā)現(xiàn)其峰值速度均降低，而二尖瓣室間隔側(cè)峰值速度無明顯降低，提示CP患者心包覆蓋處心肌收縮功能存在一定程度的損傷。目前多數(shù)學(xué)者［10］認(rèn)為，二尖瓣環(huán)間隔e’≥8 cm/s對診斷及鑒別診斷CP有重要意義。盧曉芳等［11］應(yīng)用2DE結(jié)合TDI技術(shù)觀察CP患者心肌與心包運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)正常成人外層心肌的運(yùn)動(dòng)高于壁層心包，外層心肌運(yùn)動(dòng)與內(nèi)層心肌運(yùn)動(dòng)基本一致；而CP患者由于心包的臟、壁層增厚、粘連，外層心肌運(yùn)動(dòng)受限，與壁層心包運(yùn)動(dòng)接近；同時(shí)，內(nèi)層心肌運(yùn)動(dòng)高于外層心肌運(yùn)動(dòng)。該發(fā)現(xiàn)為目前超聲診斷CP提供了新的依據(jù)。TDI還可定量評價(jià)CP患者手術(shù)治療后心臟收縮、舒張功能改變。有學(xué)者［12］發(fā)現(xiàn)剝離術(shù)后短期內(nèi)（術(shù)后1個(gè)月）瓣環(huán)部位s’及e’較術(shù)前減低，左室壁縱向運(yùn)動(dòng)速度減低。

（三）二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2DE-STI）

2DE-STI是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，其可定量計(jì)算心肌組織運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變及應(yīng)變率等，不受聲速方向及室壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響。Amudsen等［13］應(yīng)用2DE-STI技術(shù)測量左室局部功能，證實(shí)其可準(zhǔn)確反映局部心室的收縮功能，較TDI技術(shù)具有更大的優(yōu)越性。熊蕓等［14］應(yīng)用2DE-STI評價(jià)CP患者左室局部心肌收縮功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，CP患者左室游離壁心外膜下心肌縱向收縮期峰值應(yīng)變減低。劉琨等［15］應(yīng)用2DE-STI定量評價(jià)CP患者縱向應(yīng)變能力發(fā)現(xiàn)，CP患者總體縱向應(yīng)變及左室有心包覆蓋的室壁縱向應(yīng)變峰值均低于正常對照組，且在二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖水平室間隔應(yīng)變與側(cè)壁應(yīng)變的比值均明顯高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。以上研究均提示CP患者心臟縱向運(yùn)動(dòng)功能降低，心肌存在損傷，也證實(shí)應(yīng)用2DESTI技術(shù)較評估左室射血分?jǐn)?shù)能早期檢出心肌損傷，同時(shí)也有助于CP的診斷與鑒別診斷。

此外，2DE-STI技術(shù)有助于評估CP患者術(shù)后心功能的改變。劉琨等［16］對20例已確診為CP且擇期行心包剝脫術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)左室整體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變均出現(xiàn)不同程度的升高，且以縱向應(yīng)變升高明顯。劉勇［17］也證實(shí)縱向應(yīng)變值與心包厚度變化值呈正相關(guān)。2DE-STI還可評價(jià)心包切除術(shù)后左房功能，李禮等［18］研究發(fā)現(xiàn)，CP患者術(shù)后左房側(cè)壁的總體應(yīng)變、峰值正向應(yīng)變及峰值負(fù)向應(yīng)變均較術(shù)前顯著增高（均P＜0.05），而房間隔僅峰值負(fù)向應(yīng)變較術(shù)前增高，這一結(jié)論表明心包切除術(shù)后短期內(nèi)左房儲(chǔ)備功能和收縮功能顯著改善，左房側(cè)壁的改善較房間隔顯著。

（四）實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three dimensional echocardiography，RT-3DE）

近年來，RT-3DE利用三維空間彌補(bǔ)了2DE探查心包厚度的技術(shù)缺陷，通過分層切割和方位旋轉(zhuǎn)能夠觀察病變心包的立體結(jié)構(gòu)。增厚的心包回聲表現(xiàn)為不規(guī)則增厚，可呈弧狀、彎刀狀，臟層心包不連續(xù)呈“蠶蝕征”，局灶性積液者可見液性區(qū)呈蜂窩狀改變及纖維素條帶。RT-3DE重建圖像，接近實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)，與臨床醫(yī)師能較好地達(dá)成影像解剖的共識(shí)，能為手術(shù)切除病變心包提供更有價(jià)值的信息［19］，但這一技術(shù)受圖像質(zhì)量的影響較大。潘翠珍等［20］探討了RT-3DE時(shí)間-位移參數(shù)及17節(jié)段時(shí)間-容積曲線參數(shù)在評價(jià)限制型心肌病及CP中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)限制型心肌病患者的17節(jié)段時(shí)間-容積曲線參數(shù)指標(biāo)較正常組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CP患者的參數(shù)與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這些參數(shù)可以用于鑒別限制型心肌病及CP。

（五）放射影像學(xué)

1.X線平片：單獨(dú)使用X線平片診斷CP的敏感性僅為58.82%［21］，診斷依據(jù)包括：胸部表現(xiàn)（肺結(jié)核、胸膜改變、肺部改變等）、心臟增大、心臟形態(tài)改變（不規(guī)則形、球形或燒瓶形等）、心臟邊緣改變（變直、僵硬、模糊消失等）、心臟搏動(dòng)（減弱或消失）、上腔靜脈增寬、肺動(dòng)脈段突出、左心增大、心包鈣化（心緣弧形鈣化）、心包增厚及心包疝等。因此CP的X線表現(xiàn)缺乏特異性，僅適用于典型CP的初步診斷。

2.CT：可準(zhǔn)確評估心包膜厚度，在CP的診斷及治療中有十分重要的作用［22］。正常心包膜常表現(xiàn)為1～2 mm的線條樣軟組織密度影，而CP患者壁層心包厚度可達(dá)4～20 mm，且約50%的CP患者可顯示不同程度的心包鈣化。CT是顯示心包膜鈣化最好的診斷技術(shù)，不規(guī)則鈣化可見于心臟表面任何部位，但主要見于心包脂肪豐富的區(qū)域（如房室溝及心底部）。CT間接征象包括：左室或右室狹窄及管樣畸形、心室大小正常或縮小、室間隔僵直、右室充盈受損表現(xiàn)。由于CT能幫助確認(rèn)重要的血管結(jié)構(gòu)，對有心胸手術(shù)史的患者，有助于心包切除術(shù)的術(shù)前規(guī)劃［23］。CT可用于鄰近肺實(shí)質(zhì)受心臟運(yùn)動(dòng)傳遞效應(yīng)的顯示。在心動(dòng)周期中鄰近肺結(jié)構(gòu)不能顯示出搏動(dòng)，且存在心包膜局部或廣泛增厚，幾乎就可確診CP?；仡櫺孕碾婇T控CT采集及重建技術(shù)可用電影循環(huán)方式進(jìn)行四維動(dòng)態(tài)顯示，這些技術(shù)對于部分超聲圖像差及心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）禁忌癥患者具有重要價(jià)值。

3.CMR：心電門控心臟磁共振成像（Gated CMR）可直接顯示正常心包膜，其由纖維組織構(gòu)成，在CMR上表現(xiàn)為線條樣低信號影。CP患者特征性的CMR表現(xiàn)包括心包膜增厚（＞4 mm），間接征象包括右室舒張期充盈受損及右室充盈壓升高。CMR可顯示局灶性、結(jié)節(jié)樣纖維鈣化性改變，但在顯示鈣化方面CT優(yōu)于CMR，而CMR在鑒別少量心包積液及心包增厚方面卻優(yōu)于CT。文獻(xiàn)［24］報(bào)道，如以＞4 mm作為心包膜增厚閾值，CMR鑒別CP和限制性心肌病的診斷準(zhǔn)確率為93%，但需要強(qiáng)調(diào)的是CP的診斷需要結(jié)合臨床和血流動(dòng)力學(xué)改變。此外，CMR也具備解析血流動(dòng)力學(xué)事件（如間隔反彈）的潛力；與超聲心動(dòng)圖類似，CMR可顯示CP的血流動(dòng)力學(xué)特征，包括舒張期充盈突然停止，間隔反彈，或在實(shí)時(shí)電影序列上間隔運(yùn)動(dòng)的呼吸變異［25］。CMR還能夠更好地識(shí)別心包炎癥及心包心肌粘連［26］，如CMR心肌標(biāo)記序列可顯示心包-心肌粘連，缺乏心肌標(biāo)記清除時(shí)可提示纖維性心包粘連［27］。

全面的CMR檢查包括形態(tài)學(xué)成像（T1WI序列）和功能成像（電影序列）兩個(gè)方面［26］。附加T2 STIR形態(tài)學(xué)序列及使用釓劑對比增強(qiáng)延遲掃描可用于識(shí)別心包水腫和炎癥。同時(shí)，釓對比劑增強(qiáng)CMR上CP患者可表現(xiàn)為心包膜的延遲強(qiáng)化，提示CP患者常有更明顯的成纖維細(xì)胞增生、慢性炎癥、新生血管形成及心包增厚［28］。有研究［29］報(bào)道心包延遲強(qiáng)化或許可以作為CP患者抗感染治療可恢復(fù)性的預(yù)測指標(biāo)。

三、小結(jié)

影像學(xué)檢查在CP的診斷和鑒別診斷中有十分重要的作用，各種檢查方法在CP的臨床管理中具有不同的優(yōu)勢和不足。超聲檢查一般認(rèn)為是一線檢查，多數(shù)情況下可以確診［4］；普通X線檢查可用于CP的初篩；CT或/和CMR可對CP提供補(bǔ)充信息或用于超聲檢查欠佳的患者。臨床醫(yī)師熟練掌握CP的病理、影像學(xué)表現(xiàn)及其在CP中的作用必然有利于CP的診斷和鑒別診斷。

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Review on the image diagnosis of constrictive pericarditis

HUANG Yuwen，ZHANG Qing，YAN Gaowu，CAO Liting
Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuang 637000，China

Constrictive pericarditis（CP）is a disease of diastolic restriction of heart by pathological pericardium，1eading to systemic blood circulation disorder.It is difficult to diagnose CP because of lacking specific clinic manifestations，however，image diagnosis is noninvasive，sensitive and repeatable for CP diagnosis.Recent progresses of image diagnosis for CP is reviewed in this paper.

Constrictive Pericarditis；Imageology；Diagnosis

R542.1；R445.1

A

637000 四川省南充市，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科

2016-10-28）