李 偉 張 麗 黃 萍 汪周平 夏樹(shù)亮 于明華 虢 艷

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心臟內(nèi)科（廣東廣州 510120）

3月齡內(nèi)川崎病患兒臨床特點(diǎn)及中期隨訪

李 偉 張 麗 黃 萍 汪周平 夏樹(shù)亮 于明華 虢 艷

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心臟內(nèi)科（廣東廣州 510120）

目的總結(jié)3月齡內(nèi)川崎病（KD）患兒的臨床特點(diǎn)、隨訪及預(yù)后。方法回顧分析 2009年1月至2013年12月期間確診KD 的3月齡以下患兒臨床資料。結(jié)果同期確診KD患兒共1 504例，其中3月齡內(nèi)嬰兒為40例，占2.66%；男30例、女10例。除發(fā)熱外，其他5項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)頻率均低于50%。實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎性反應(yīng)、血小板增多、貧血等。32例（80%）有冠狀動(dòng)脈病變，其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張24例、冠狀動(dòng)脈瘤8例，冠狀動(dòng)脈巨大瘤為3例。截止隨訪日期，所有患兒均無(wú)心肌缺血、心肌梗死、死亡等，37例（92.5%）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常，3例巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒仍為冠狀動(dòng)脈瘤并血栓形成。結(jié)論小嬰兒KD臨床表現(xiàn)不典型，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高，應(yīng)及時(shí)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。

川崎病； 隨訪； 冠狀動(dòng)脈瘤； 嬰兒

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種原因未明全身中、小血管炎癥反應(yīng)綜合征。以發(fā)熱、皮膚黏膜損害、淋巴結(jié)腫大等為主要臨床特點(diǎn)，其主要危害是冠狀動(dòng)脈病變，如冠狀動(dòng)脈瘤破裂、冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓、心肌梗死等，嚴(yán)重者可致猝死。此病多發(fā)于2～5歲兒童，已成為兒童常見(jiàn)后天性心臟病之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]，3月齡以下患兒KD發(fā)病率低，但因小嬰兒KD的臨床癥狀常不典型，易誤診、漏診，而且易造成冠狀動(dòng)脈損害等嚴(yán)重后果，因此本文回顧分析2009年1月至2013年12月近5年來(lái)3月齡內(nèi)KD患兒的臨床特點(diǎn)及中期隨訪結(jié)果，以提高對(duì)小嬰兒KD的診斷、治療水平及隨訪管理。

1 臨床資料

2009年1月至2013年12月間于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心確診為KD的患兒為1 504例，其中3月齡內(nèi)患兒為40 例，占2.66%；男30例，女10例，平均年齡（2.4±0.6）月齡，平均體質(zhì)量（6.2±1.1）kg。

所有患兒均全部符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱5 天以上，伴以下5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他發(fā)熱性疾病即可考慮診斷KD。①肢端變化，急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期膜狀脫皮；②多形性皮疹；③非滲出性雙眼球結(jié)合膜充血；④口唇及口腔黏膜改變，口唇充血皸裂，楊莓舌口腔黏膜彌漫充血；⑤頸部淋巴結(jié)腫大，通常直徑＞1.5 cm。不完全KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱超過(guò)5 d，以上5項(xiàng)臨床表現(xiàn)不足4項(xiàng)者。丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：丙種球蛋白治療36 h后仍有發(fā)熱，體溫仍超過(guò)38℃者或者靜脈滴注丙種球蛋白治療2～7 天后、甚至2周內(nèi)再發(fā)熱，伴至少一項(xiàng)川崎病的主要臨床特點(diǎn)者。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張采用日本厚生省1984年頒布的KD冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：＜5歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞3.0 mm，或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.5倍；管腔不規(guī)則。冠狀動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜4 mm， 診斷為小動(dòng)脈瘤，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為4～8 mm為中等大小冠狀動(dòng)脈瘤， 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8 mm，則診斷為巨大冠狀動(dòng)脈瘤。

40例3月齡內(nèi)KD患兒的確診時(shí)間3～15天，平均（7.2 ±0.6）天；30例（75.0%）在10天內(nèi)確診。不完全性KD 18例，占45.0%。33例（82.5%）發(fā)熱＞5天，10例（25.0%）＞10天；其余17例（42.5%）皮疹，16例（40.0%）口腔皮膚黏膜改變，14例（35.0%）球結(jié)膜充血，12例（30.0%）淋巴結(jié)腫大，5例（12.5%）肢端改變。此外，22例（55.0%）呼吸道感染，17例（42.5%）腹瀉、嘔吐，4例（10.0%）卡介苗瘢痕陽(yáng)性。

40例患兒血常規(guī)檢查，白細(xì)胞為（17.46±6.73）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（0.53±0.15）%，血小板（519.10±247.08）×109/L，血紅蛋白（86.50±11.18）g/L；C反應(yīng)蛋白（99.08±58.37）mg/L；紅細(xì)胞沉降率（38.63±19.12）mm/h；血清白蛋白（32.81±3.76）g/L。

40例患兒中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變32例（80.0%），其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張24例（60.0%），冠狀動(dòng)脈瘤5例（12.5%），冠狀動(dòng)脈巨大瘤3例（7.5%），冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增粗8例（20%）。

KD患兒均給予靜脈注射丙種球蛋白，劑量為2 g/kg，于8～12 h靜脈緩慢滴注；同時(shí)應(yīng)用阿司匹林，急性期每日30～50 mg/kg，分2～3次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至每日3～5 mg/kg；若葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，予雙嘧達(dá)莫每日3～5 mg/kg維持6～8周。如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，則延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈直徑恢復(fù)正常。

37例（93.5%）患兒于48 h內(nèi)體溫降至正常；3例丙種球蛋白治療無(wú)反應(yīng)，3例均再次予靜脈注射丙種球蛋白2 g/kg治療1次，其中2例24 h內(nèi)體溫降至正常，1例予靜滴甲基潑尼松龍3次后體溫降至正常，繼續(xù)口服潑尼松1個(gè)月減停。

臨床癥狀穩(wěn)定后出院并定期隨訪。根據(jù)2006年國(guó)內(nèi)外KD隨訪方案[5，6]及結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定KD冠狀動(dòng)脈病變臨床處理建議[7]，KD患兒分別于發(fā)病后第l、2、3、6個(gè)月、1年及5年內(nèi)每年進(jìn)行隨訪復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖，必要時(shí)腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、選擇性冠狀動(dòng)脈造影等。

40例患兒的隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2015年12月31日，中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月（6～48個(gè)月）。隨訪時(shí)間內(nèi)患兒均無(wú)心肌缺血、心肌梗死、死亡等情況。37例（92.5%）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常，8例冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增粗者在1～3個(gè)月恢復(fù)正常，24例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者在6～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，5例冠狀動(dòng)脈瘤在12～24個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，3例巨大冠狀動(dòng)脈瘤仍為冠狀動(dòng)脈瘤并有血栓形成（7.5%），目前仍在繼續(xù)隨訪觀察。

2 討論

KD首次于1967年由日本學(xué)者川崎富作報(bào)告，目前世界各地均有報(bào)道，病因至今未明，可能為感染或其他因素觸發(fā)的異常免疫反應(yīng)所致的全身性血管炎綜合征。以亞裔人群發(fā)病率高，發(fā)病年齡以嬰幼兒多見(jiàn)。80%患兒為5歲以下，其中 3月齡內(nèi)嬰兒發(fā)病率低；但3月齡內(nèi)嬰兒不完全KD發(fā)生率較高，冠狀動(dòng)脈損害發(fā)生率較高[6，7]。日本的流行病學(xué)調(diào)查顯示，6月齡內(nèi)KD患兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率達(dá)79%，冠狀動(dòng)脈瘤為37%[8]。韓國(guó)報(bào)道3月齡內(nèi)KD患兒占同期KD患兒的2.2%，而冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率19.9%，冠狀動(dòng)脈瘤為3.4%[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道1 484例確診KD患兒中，高峰年齡為1歲，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率36.1%[9]。本組40例3月齡內(nèi)KD患兒占同期全部KD患兒2.66%，發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變?yōu)?2例，占80%，其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張24例（60.0%），冠狀動(dòng)脈瘤為5例（12.5%），冠狀動(dòng)脈巨大瘤為3例（7.5%）；與日本流行病學(xué)調(diào)查相類(lèi)似，而與韓國(guó)流行病學(xué)資料相差較大，可能與人群不同有關(guān)。

3月齡內(nèi)嬰兒KD的臨床表現(xiàn)不典型，不易早期診斷治療，往往發(fā)熱較長(zhǎng)時(shí)間后才確診。本組患兒發(fā)熱到確診的時(shí)間平均超過(guò)7天，25.0%患兒發(fā)熱超過(guò)10天才診斷明確為KD。作為KD診斷的五項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)頻率均＜50%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道其他年齡段常見(jiàn)臨床表現(xiàn)相差很大[9-11]。同時(shí)本組患兒不完全KD占45.0%，合并呼吸道感染癥狀占55.0%，腹瀉、嘔吐等消化道癥狀為42.5%，與國(guó)外報(bào)道小嬰兒KD類(lèi)似[10，11]。因此，3月齡內(nèi)嬰兒有發(fā)熱、呼吸道癥狀、胃腸炎癥狀，給予對(duì)癥支持治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血小板明顯升高者，應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈病變，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈情況。本組3月齡內(nèi)KD患兒的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高達(dá)80%，與之前報(bào)道其他年齡段差別大[8]，可能與本組患兒中男性比例較高有關(guān)，本組中30例（75.0%）為男性，男性患兒也是冠狀動(dòng)脈病變高危因素[12]。

日本學(xué)者采用計(jì)分法預(yù)測(cè)KD冠狀動(dòng)脈瘤[12]，它包括：①血白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L；②血小板數(shù)＜350×109/L；③C反應(yīng)蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，40 mg/L；④紅細(xì)跑壓積＜0.35；⑤血漿白蛋白＜35 g/L；⑥年齡≤12月齡；⑦性別，男性。以上計(jì)分法在發(fā)病7天內(nèi)計(jì)分，每項(xiàng)為 1分，計(jì)分4分以上為KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤高危因素，也是丙種球蛋白治療的適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)報(bào)道，KD冠狀動(dòng)脈病變的主要危險(xiǎn)因素為C反應(yīng)蛋白、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及丙種球蛋白使用時(shí)程[13]。本組患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高達(dá)80%，實(shí)驗(yàn)室資料顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均明顯升高，提示3月齡內(nèi)KD患兒存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，同時(shí)有血小板增多，低白蛋白血癥及貧血。本組患兒在給予大劑量丙種球蛋白后，37例（92.5%）患兒48 h內(nèi)體溫正常，只有3例（7.5%）為丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)，較國(guó)內(nèi)外報(bào)道略低[8，9]，可能與樣本量少有關(guān)。對(duì)丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)KD的治療采用國(guó)外推薦治療方案[3-4]，再次予2 g/kg的丙種球蛋白治療，2例48 h內(nèi)體溫恢復(fù)，1例予靜滴甲基潑尼松龍3次后體溫正常，改為口服潑尼松治療。

本組患兒在隨訪中37例（92.5%）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常，提示3月齡內(nèi)KD患兒經(jīng)及時(shí)診斷治療，大多預(yù)后良好。但3例冠狀動(dòng)脈巨大瘤患兒仍有冠狀動(dòng)脈瘤并有血栓形成，需要繼續(xù)密切隨訪觀察。

綜上，對(duì)于3月齡內(nèi)嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱＞5天，原因不明，血小板進(jìn)行性升高，炎性指標(biāo)升高，需注意KD的可能，及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，以盡早明確診斷。大多數(shù)3月齡內(nèi)KD患兒的預(yù)后良好，而冠狀動(dòng)脈巨大瘤恢復(fù)可能性小，需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

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Clinical characteristics and mid-term follow-up of Kawasaki disease in infants under 3 months

LI Wei, ZHANG Li,HUANG Ping, WANG Zhouping, XIA Shuliang, YU Minghua, GUO Yan (Department of Cardiology, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou 510120, Guangdong, China)

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics, follow-up and prognosis of Kawasaki disease (KD)in infants under 3 months.MethodThe clinical data of infants under 3 months diagnosed with KD during January 2009 to December 2013 were analyzed retrospectively.ResultsIn a total of 1504 cases diagnosed with KD during during the study period, there were 40 (2.66%) infants under 3 months (30 males and 10 females). Except for fever, the frequencies of the other 5 main clinical manifestations were less than 50%. Laboratory tests suggested infammatory reactions, thrombocytosis, anemia,and so on. Coronary artery disease was found in 32 cases (80%), including 24 cases of coronary artery dilatation, 8 cases of coronary artery aneurysm and 3 cases of coronary giant aneurysm. By the end of the follow-up period, there were no myocardial ischemia, myocardial infarction and death in all the patients; coronary artery diameter was normal in 37 cases (92.5%); 3 cases of giant coronary artery aneurysm still had coronary artery aneurysm and thrombosis.ConclusionThe clinical manifestations of KD in little infants were atypical, the incidence of coronary artery disease is high, and color doppler echocardiography should be performed in time.

Kawasaki disease; follow-up; coronary artery aneurysm; infant

2017-02-21)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.002

張麗 電子信箱：zhangliheart2016@163.com