佟金諭，衛(wèi)軍芳，王建秀，郭婷

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

1例大皰性類(lèi)天皰瘡誤診為糖尿病足大皰病例分析

佟金諭，衛(wèi)軍芳*，王建秀，郭婷

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：對(duì)1 例大皰性類(lèi)天皰瘡誤診為糖尿病足大皰的非典型演變病例進(jìn)行分析，從中吸取教訓(xùn)，提高診療水平。方法：對(duì)誤診病例資料進(jìn)行回顧性整理及原因分析。結(jié)果：診療者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、不重視病史采集、以主觀經(jīng)驗(yàn)判斷為主是造成誤診的重要原因。結(jié)論：對(duì)臨床表現(xiàn)相近的非典型演變病例，需加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高診療水平。

大皰性類(lèi)天皰瘡；誤診；糖尿病足大皰

由于人們的生產(chǎn)、生活、行為方式的改變，許多疾病的臨床征象產(chǎn)生了變異，出現(xiàn)了典型與非典型的演變[1]，使診療者容易發(fā)生混淆，從而誤診。臨床上許多慢性傷口常伴有紛繁復(fù)雜的基礎(chǔ)病因，呈現(xiàn)明顯的個(gè)體差異，造口治療師不僅需要思路開(kāi)闊、思維正確、檢查細(xì)致，還需加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，方能得出正確的結(jié)論。本文對(duì)1 例大皰性類(lèi)天皰瘡誤診為糖尿病足大皰病例進(jìn)行分析，從中吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平。

1 一般資料

患者，女，85 歲。2007年間斷出現(xiàn)“口干、多尿、多飲(約3 000 mL/d)、多食(主食約1.0 kg/d)，體重下降”，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥治療。2015年7月中旬于右足內(nèi)踝處出現(xiàn)單發(fā)黃豆大小水皰，伴瘙癢，在家中自行處理，破潰后涂碘伏，創(chuàng)面每次約3 d即可愈合，愈合后2～3 d復(fù)發(fā)。2015年9月就診社區(qū)醫(yī)院門(mén)診，涂抹莫匹羅星軟膏，愈合不良。

2 診療過(guò)程

2015年10月10日通過(guò)社區(qū)義診接待患者：既往糖尿病史8年，近3月余血糖控制不理想，空腹指尖血糖波動(dòng)在8.9～16.6 mmol/L；右足內(nèi)踝處創(chuàng)面為1.7 cm×1.0 cm，約蠶豆?fàn)顫{液性水皰，皰皮破潰已去除，創(chuàng)面紅色，滲出中等，創(chuàng)周無(wú)紅腫。內(nèi)分泌醫(yī)師聯(lián)合造口治療師診療，給予濕性換藥及相關(guān)指導(dǎo)，避免傷口感染，建議患者入院進(jìn)一步診治。2015年10月22日，患者主因“右足內(nèi)踝處再次出現(xiàn)1.8 cm×1.2 cm大皰，呈橢圓形，皰壁緊張透明，周?chē)鸁o(wú)紅暈，皰液清亮透明，呈淡黃色，創(chuàng)周組織紅腫”入住我院內(nèi)分泌科。入院診斷：2型糖尿病、糖尿病足1級(jí)。查體：體溫36.7 ℃，心率76 次/min、律齊，血壓130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。輔助檢查：雙下肢血管彩超(2015年10月23日)顯示雙側(cè)股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈起始處、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈硬化癥，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)性血容量不足，右側(cè)股靜脈反流。尿微量白蛋白(+)，行糖化血紅蛋白、糖耐量、胰島素+C肽釋放等檢查以明確糖代謝情況。期間給予飲食調(diào)控及胰島素聯(lián)合口服藥降糖；行改善循環(huán)治療，給予局部濕性換藥，促進(jìn)傷口愈合。2015年11月6日出院，出院診斷：2型糖尿病、糖尿病足伴感染、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。出院情況：患者精神、睡眠、飲食可，血糖控制理想，空腹血糖波動(dòng)在4.8～7.0 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在7.1～9.0 mmol/L。右足內(nèi)踝處傷口給予濕性換藥愈合。2015年12月11日患者再次來(lái)傷口門(mén)診換藥。查：右足內(nèi)踝處原愈合創(chuàng)面上再次出現(xiàn)1.0 cm×1.2 cm大皰，在右足內(nèi)踝上部出現(xiàn)兩個(gè)紅疹，一個(gè)約綠豆大小，一個(gè)約小米粒狀，訴右足踝部較前感覺(jué)瘙癢，紅疹周?chē)W明顯，隨即詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，訴：2015年7月初次發(fā)病時(shí)，局部感覺(jué)瘙癢，先起小紅疹后逐漸形成水皰，同現(xiàn)狀，即時(shí)聯(lián)系皮膚科醫(yī)師會(huì)診，初步考慮：皰?。繚裾?？給予活組織普通病理檢查及免疫病理檢查(2015年12月11日)，創(chuàng)面繼續(xù)換藥，愈合不良。2015年12月17日病理檢查結(jié)果顯示：角化過(guò)度，棘層肥厚，表皮內(nèi)及真皮淺中層可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，余(-)。皮膚科診斷：大皰性類(lèi)天皰瘡，給予潑尼松10 mg，每日2次，口服；局部繼續(xù)換藥5 d(2015年12月22日)后創(chuàng)面愈合。

3 鑒別診斷

大皰性類(lèi)天皰瘡是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病，多見(jiàn)于50 歲以上的中老年人，好發(fā)于胸腹和四肢近端，典型表現(xiàn)為在外觀正常的皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，呈緊張性水皰或大皰，皰壁較厚，皰液清亮，少數(shù)血性，成批出現(xiàn)或此起彼伏，少數(shù)出現(xiàn)口腔黏膜輕微損害，伴不同程度瘙癢。組織病理和免疫病理：水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞，免疫病理顯示基底膜有IgG和/或C3沉積[2]。糖尿病性大皰診斷：有糖尿病史；組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，皰腔內(nèi)無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞，且其免疫病理檢查均為陰性[3]。

4 誤診原因分析

4.1 未對(duì)病情進(jìn)行全面分析

內(nèi)分泌醫(yī)生及造口治療師在首診患者時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)不足，先入為主、思維片面，犯了主觀主義和經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤，由于長(zhǎng)期合作處理糖尿病足，診治中形成了一種思維定式，過(guò)分強(qiáng)調(diào)了糖尿病足大皰的癥狀與體征，且輔助檢查項(xiàng)目的選擇主觀上傾向于糖尿病足下肢血管病變，片面強(qiáng)調(diào)個(gè)別項(xiàng)目的檢查結(jié)果并以之作為診斷依據(jù)，忽略了重要病史和特異性檢查如組織病理檢查或免疫病理檢查，從而影響病情分析而造成誤診。同時(shí)在傷口處理過(guò)程中，針對(duì)遷延及反復(fù)出現(xiàn)的大皰，缺乏結(jié)合臨床的綜合分析與討論，沒(méi)能及時(shí)質(zhì)疑并對(duì)原有的診斷做出重新的估計(jì)和修正。

4.2 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科越來(lái)越細(xì)，對(duì)于少見(jiàn)病且臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，易與其他疾病相混淆者[4]，沒(méi)有足夠的多學(xué)科理論知識(shí)，且警惕性不高，易出現(xiàn)誤診漏診。此病例專(zhuān)科醫(yī)生及造口治療師對(duì)于疾病的整體認(rèn)識(shí)局限，甚至形成管狀視野，針對(duì)大皰性類(lèi)天皰瘡的臨床表現(xiàn)思維固化于大皰的成批出現(xiàn)，同時(shí)對(duì)專(zhuān)科組織病理和免疫病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，將已具備確診條件的病例誤診。我們認(rèn)識(shí)到，除熟悉本專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)外，也要對(duì)其他學(xué)科常見(jiàn)病的特點(diǎn)有所了解，同時(shí)應(yīng)廣泛地閱讀文獻(xiàn)，及時(shí)尋找關(guān)鍵性征象，培養(yǎng)評(píng)判性思維，對(duì)于臨床上出現(xiàn)的任何可疑現(xiàn)象認(rèn)真分析，及時(shí)尋求多學(xué)科診療，減少誤診。

4.3 不重視病史的采集

病史采集對(duì)明確病因、初步診斷和鑒別診斷都具有十分重要的意義[5]。本例中不重視病史采集：第一，過(guò)度關(guān)注糖尿病現(xiàn)病史及局部傷口現(xiàn)狀；第二，未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往初期局部是否有瘙癢、紅斑等典型癥狀，導(dǎo)致初步診斷誤診；第三，忽視糖尿病周?chē)窠?jīng)病變及原位復(fù)發(fā)水皰上皮角化過(guò)度使外周感覺(jué)神經(jīng)不敏感，未及時(shí)做出鑒別診斷。由此可見(jiàn)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史仍是臨床實(shí)踐過(guò)程中初步判斷診療方向及診斷依據(jù)的最基本資料。

[1]王東杰，陳曉紅，吳兵.關(guān)于口腔科臨床誤診病例的深層次原因分析[J].臨床醫(yī)生論壇，2013，11(34)：489-491.

[2]張學(xué)軍，何春滌，陸洪光.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3]李世明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[4]歐陽(yáng)江，張仕卿.臨床疾病誤診原因的剖析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，5(27)：126-128.

[5]曾昭耆.重視病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，1999，1(10)：5-7.

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2017-02-14

(本文編輯：王作利)

佟金諭(1971— )，女，遼寧省葫蘆島市人，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。

*本文通訊作者：衛(wèi)軍芳