趙海岳，馬華

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

薛秦名老中醫(yī)運用當歸六黃湯臨床經驗〔1〕

趙海岳1，馬華2*

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

薛秦，男，1940年出生，山西省芮城縣人，1965年畢業(yè)于山西醫(yī)學院，1982年結業(yè)于山西省第九屆西醫(yī)離職學習中醫(yī)班，主任醫(yī)師、教授，曾任山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院中醫(yī)科主任、中醫(yī)教研室主任，系國家中醫(yī)藥管理局2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師，山西省名中醫(yī)。薛老從事臨床工作50余載，擅長治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、疑難雜癥及各種術后并發(fā)癥。吾有幸隨薛老臨證學習，收獲頗豐，現將薛老靈活運用當歸六黃湯的經驗及特點匯總如下，以饗同道。

當歸六黃湯出自李杲《蘭室秘藏·自汗門》，此方由當歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏、黃芪組成，李杲稱本方為“治盜汗之圣藥也”。方中當歸合二地清養(yǎng)陰血，共為君藥；芩、連、柏并用清瀉三焦內火，三藥苦寒，更有堅陰之意，三藥共為臣藥。諸寒藥中輔以黃芪，益衛(wèi)實表，固護陰液，為佐使藥。

1 治病求本，謹守病機

當歸六黃湯為治療盜汗之名方，但薛老在臨床上不獨盜汗選用本方，有些自汗病例，亦擇用此方，藥到而病除，其因何也？薛老認為：當歸六黃湯證的基本病機在于內火熾盛，火熱不解，傷及陰液；本方組方重點在于滋陰養(yǎng)血、清熱瀉火，兼以益氣固表。故本方非著眼于汗出，而是基于內火熾盛。因此在當歸六黃湯的運用中，無論盜汗、自汗，甚至無汗，只要辨證屬內火陰傷者，均可選用本方加減治療。陽虛可以盜汗，陰虛亦可自汗?！端貑枴り庩杽e論》認為“陽加于陰謂之汗”，說明汗液的產生，是以陽氣為動力，以陰精為根本。有關陰陽的關系，《素問·陰陽應象大論》記載“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，闡明了陰與陽之間互根互用的關系，也說明了一旦陰陽平衡被打破，陰不內守，即可發(fā)為汗出。前人多認為“陰虛盜汗”，殊不知陽虛亦可盜汗。入睡時，虧虛之衛(wèi)氣入里，鼓動營陰，衛(wèi)表失固而見盜汗，醒后衛(wèi)陽復行于表，故汗止。正如《沈氏尊生書》說：“所虛之衛(wèi)行于陰分，當目瞑之時，無氣以固其表，則腠理開而盜汗出，醒則行陰之衛(wèi)氣復于表，而盜汗止”。此外，不獨“陽虛自汗”，陰虛也會自汗。若陰液虧虛，內熱熾盛，迫津外泄，可見自汗，對此，古人早有認識，如《景岳全書》記載：“以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛也。如遇煩勞大熱之類，最多自汗。故或以飲食之火起于胃，勞倦之火起于脾，酒色之火起于腎，皆能令人自汗，若此者，謂非陽盛陰衰者而何？”故臨證之時，薛老再三強調：診病當謹守病機，準確辨證，絕不可見盜汗便選方當歸六黃，因盜汗也有陽虛；自汗而見內火熾盛者，當毫不猶豫而擇用當歸六黃，因自汗亦有陰虛。

2 擇藥選方，講究藥量

當歸六黃湯原方中當歸、生熟地、芩連柏各等分，唯黃芪量加倍，全藥共為粗末，每用五錢，小兒酌情減半，近代本方均以普通湯劑內服，諸藥用量依個人經驗多有差異。薛老根據原方比例及多年臨證經驗，總結出當歸六黃湯的適用劑量：歸芪二地四藥用量較為固定，當歸15 g，黃芪30 g，生地15 g，熟地20 g，唯芩、連、柏三藥依癥情不同而擇量，其用量多在2～6 g之間。若病情較重，內火熾盛，甚則欲食冰冷者，三黃可以6 g入藥；若病情較輕，且五臟六腑未并發(fā)他疾，或年老體衰者，三黃同用，唯犯“藥過病所”之戒而傷及陽氣，故三藥可以輕劑2 g入藥。臨床擇用本方，當據病情深淺以調整三黃用量，不必拘泥。

3 盜汗之治，妙加桑葉

薛老將此方用于盜汗的治療時，習慣增加桑葉一味，以增強止汗療效。桑葉止汗效用由來已久，不論自汗、盜汗，該藥均可作助治之藥，如營衛(wèi)失調，惡風汗出之表虛證，汗出較多時，在施方桂枝湯的同時，使用該藥，確可提高療效；再如腎陰不足，虛火上炎，潮熱汗出者，在用六味地黃湯或其加味治療時，亦可取本藥佐用，對治效多有助益。薛老經驗：桑葉在臨床上用于止汗時，每用3～5 g，連用3 次即可見效，若無效則停服，無須再用。

桑葉最早記載于《神農本草經》，謂其“除寒熱，出汗”；明代李時珍之《本草綱目》亦記載：“經霜桑葉，除寒熱盜汗，末服”。據考證[1]，最早記載桑葉治療汗出的，是南宋張杲所著《醫(yī)說》，在該書心悸健忘條下，獨列桑葉止汗一條。明末清初名醫(yī)傅山將桑葉譽為“收汗之妙品”，陳士鐸之遏汗丸更將桑葉列為首藥，用量達500 g之多。桑葉本為疏散風熱藥，緣何止汗功效奇佳？原因有三[2]。其一，養(yǎng)陰潤燥：繆希雍所著之《本草經疏》記載，“桑葉甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰，是以能主陰虛寒熱及因內熱而寒”。桑葉味甘性寒而質潤，潤燥養(yǎng)陰，陰液得復，虛火遂滅，汗出乃止。其二，清熱瀉火：桑葉性寒清熱，主入肺肝經，善清肺熱肝火，火不擾陰則汗止，正如《得配本草》所說：“桑葉，清西方之燥，泄東方之實，去風熱，止汗”。其三，調理肌腠：風為百病之長，其性輕揚開泄，易使腠理疏泄而開張，故見汗出。桑葉質輕性善上行，具有疏散外風的功效，使風去而腠理固密，汗出得止?！夺t(yī)家辨難大成》認為：“鮮桑葉蜜炒干，可固清陽以密竅”，陳世鐸亦認為桑葉乃“引經止汗之藥”，故桑葉既可調節(jié)腠理營衛(wèi)功能，又可引藥達于肌表腠理，從而起到止汗的功效。

4 桑葉止汗，米飲助治

《丹溪心法》記載：“盜汗……青桑第二葉為末，米飲調服，最止盜汗”，我們在使用桑葉止汗時，亦以清湯米汁送服，即小米清湯，以輔助治療汗出。小米，在古代稱之為粟，又有粟米、黃粟之稱。小米味甘咸[3]，性涼，主入脾胃、腎經，具有和中、益腎、除熱、解毒的作用?！侗静荽橐氛J為小米“味咸淡微寒，入手足太陰少陰經，功專補虛損，益丹田，開脾胃，利小便，治反胃熱痢”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，衛(wèi)氣、營血、汗津，均來源于飲食水谷之清氣，小米湯既能健運脾胃，又可助氣血生化，以滋養(yǎng)營血津液。“脾氣散精，上歸于肺”，脾胃健運，化生有源，則肺得所養(yǎng)，故小米湯兼有“培土生金”，健脾補肺，益肺固表之意。此外，小米性涼，另有除熱功效，又可助桑葉清熱止汗。

薛老強調：其一，當歸六黃湯于臨床用治雜病之盜汗時，有效或無效均在服藥3～5 劑之間，若投藥不效，或見效后短時間內病情反復，盜汗依舊者，需考慮某些特殊的疾病，如中醫(yī)所謂之“癆瘵”，即現代醫(yī)學之結核，特別是重癥結核，需要結合現代醫(yī)學檢查并給予西醫(yī)相關治療。其二，前文已述，當歸六黃湯中，芩連柏諸寒性藥共用，確有傷中之慮，臨床上除重視掌握施藥劑量外，如患者體質素有宿疾舊恙，或平日中土虛寒，脾虛便稀甚至不成形者，當慎用本方。

[1]蔣志達，馮松杰.馮松杰應用桑葉治療汗證經驗[J].河南中醫(yī)，2013，33(2)：185-187.

[2]包祖曉，趙國平，胡烈.桑葉止汗機理及配伍運用[J].四川中醫(yī)，1999，17(9)：12.

[3]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海：上海科學技術出版社，1977：2333-2334.

〔1〕本課題為國家中醫(yī)藥管理局薛秦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

2016-09-28

(本文編輯：張紅)

趙海岳(1989- )，男，河北省廊坊市人，在讀碩士。研究方向：中西醫(yī)結合內科。

*本文通訊作者：馬華