黃法初

（宜興市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214221）

重型顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的嚴(yán)重顱腦組織損傷，屬臨床常見急危重癥，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，致殘致死率高。氣管切開術(shù)解除呼吸困難的一種常見手術(shù)，可有效保持呼吸通暢，改善缺氧，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段，尤其適用于老年呼吸功能差的患者，對(duì)挽救患者生命具有重要意義[1]。我院近年予以老年重型顱腦損傷患者早期氣管切開術(shù)取得理想治療效果，本文現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院50例老年重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)通氣方法不同將入選病例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組。實(shí)驗(yàn)組（25例）：男12例，女13例；年齡60～90歲，平均（74.1±5.2）歲；損傷至入院時(shí)間0.5～1.9 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）17～28分，平均（24.2±2.0）分；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～8分，平均（6.5±0.7）分；閉合性損傷22例，開放性損傷3例；合并慢性疾病14例。對(duì)照組（25例）：男13例，女12例；年齡61～88歲，平均（73.8±5.5）歲；損傷至入院時(shí)間0.5～1.8 h，平均（1.0±0.4）h；入院APACHE Ⅱ評(píng)分17～26分，平均（23.7±1.6）分；入院GCS評(píng)分4～8分，平均（6.6±0.5）分；閉合性損傷23例，開放性損傷2例；合并慢性疾病15例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確頭部外傷史，伴生命體征改變、意識(shí)障礙、瞳孔散大、陽性系統(tǒng)體征等，影像學(xué)檢查確診顱腦損傷；②入院GCS≤8分，患者持續(xù)昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書；④倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；②入院時(shí)瀕死或死亡，GCS≤3分；③合并嚴(yán)重原發(fā)疾??；④頸髓損傷；⑤合并感染或感染傾向。

1.4 方法

（1）實(shí)驗(yàn)組（早期氣管切開術(shù)）：本組患者均于顱腦損傷后24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，頭部正中固定，肩下墊枕，頭后仰，頸部過伸，使氣管接近皮膚，方便暴露。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉（已無知覺者可不予麻醉），頸前正中線自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處作直切口，切開皮膚及皮下組織。分離氣管前組織，充分暴露氣管，于2～4氣管環(huán)處切開氣管，注意刀尖勿插入過深，防止損傷氣管后壁和食管。撐開氣管切口，插入合適規(guī)格的氣管套管，退出管芯，放入內(nèi)管。術(shù)后洗凈呼吸道分泌物，確認(rèn)無出血后，常規(guī)創(chuàng)口處理，連接呼吸機(jī)。

（2）對(duì)照組（早期氣管插管術(shù)）：本組患者氣管插管時(shí)間同實(shí)驗(yàn)組。插管前，取出患者活動(dòng)義齒，做好牙齦保護(hù)。插管時(shí)，患者仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，頸部過伸，使口腔、咽喉和氣管接近一條直線，保持頭頸部穩(wěn)定。置入喉鏡，觀察上呼吸道和聲門解剖標(biāo)志物，插入合適規(guī)格的導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好深度，期間注意監(jiān)測(cè)患者生命體征。確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管后，常規(guī)固定，取出喉鏡，連接呼吸機(jī)。

（3）機(jī)械通氣期間，兩組患者均積極進(jìn)行脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和人工氣道護(hù)理，常規(guī)氣道濕化。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察和對(duì)比兩組患者的療效及并發(fā)癥。其中重殘是以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)1-3分為準(zhǔn)（GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：5分預(yù)后良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡。），計(jì)算其死亡率；觀察和對(duì)比兩組患者的痰痂發(fā)生率、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間；氣管切開或插管后48 h內(nèi)，每12 h監(jiān)測(cè)并記錄一次血氧飽和度（SpO2），觀察和對(duì)比兩組患者的SpO2水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者的重殘死亡率與對(duì)照組相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；其痰痂發(fā)生率、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、SpO2等方面與對(duì)照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效及并發(fā)癥情況（n=25）

3 討 論

重型顱腦損傷患者病情危重，患者隨時(shí)有呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著病程的延長(zhǎng)，患者舌后墜明顯，咳嗽反射能力差，呼吸道梗阻加重，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，早期建立人工通氣十分必要[3]。

氣管插管和氣管切開是臨床常用通氣方法，其應(yīng)用均可有效解除患者通氣困難癥狀，對(duì)保持患者呼吸通暢、維持患者正常生命體征具有重要意義。本次臨床研究中，兩組患者分別行氣管插管和氣管切開，患者重殘死亡率無明顯差異，表明兩種方法治療重型顱腦損傷的療效相當(dāng)，與成毅報(bào)道結(jié)論一致[4]。但是，氣管插管的管徑狹而長(zhǎng)，內(nèi)徑較窄，約為7.5～8 mm，不僅單位時(shí)間輸氧量少，且咳痰、吸痰不容易，不方便清洗，導(dǎo)管末端易積聚形成痰痂。而氣管切開術(shù)后可選用內(nèi)徑10～11 mm的導(dǎo)管置管，不僅單位時(shí)間輸氧量大，而且咳痰、吸痰途徑短，操作方便，套管可每日取出進(jìn)行清洗消毒，故有利于減少感染、痰痂等人工通氣相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組痰痂發(fā)生率低于對(duì)照組，與丁緒元報(bào)道結(jié)論相近[6]。

另外，臨床研究證實(shí)，顱腦損傷后早期階段患者低血氧癥會(huì)明顯增加患者病死率，同時(shí)SpO2不足可造成腦組織缺氧和二氧化碳積蓄，會(huì)加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致病情惡化[7]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組SpO2明顯高于對(duì)照組，表明早期氣管切開能更好的改善患者缺氧狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)、改善預(yù)后具有積極作用。本研究中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，與陳凱芬報(bào)道基本相符[8]。但兩者致殘程度未見明顯差異，考慮與納入病例較少及患者個(gè)體差異有關(guān)。

綜上所述，早期氣管切開術(shù)治療老年重型顱腦損傷在解除呼吸梗阻、改善通氣方面比氣管插管更有優(yōu)越性，有助于縮短治療時(shí)間、減少并發(fā)癥，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣使用。

[1]汪 軍,陳 瑋,豐青龍,等.經(jīng)皮螺旋擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(10):955-956.

[2]李 軍,堯國(guó)勝,謝素青,等.早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8):762-763.

[3]林國(guó)柱.探討早期氣管切開術(shù)對(duì)防治重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的作用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(2):36-37.

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