徐忠龍 馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折PKP治療的臨床觀察

徐忠龍 馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒

目的 探討椎體后凸成形術(shù)（PKP）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折的原因、臨床療效及預(yù)防措施。方法 回顧性分析2012年2月至2014年2月OVCFs32例行PKP治療后繼發(fā)鄰椎骨折的患者進(jìn)行再次PKP治療的臨床資料。結(jié)果 32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2d內(nèi)疼痛均緩解，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）由術(shù)前（7.00±0.76）分減至術(shù)后（2.80±0.52）分；Oswestry評(píng)分由術(shù)前平均（47.15±1.63）分減至術(shù)后（25.55±1.85）分；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）術(shù)后伴隨一定的鄰椎骨折發(fā)生率，并呈逐漸升高趨勢，再次用PKP術(shù)治療同樣取得滿意的臨床療效。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 鄰椎骨折 椎體后凸成形術(shù)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，老年骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)病率也逐年上升。椎體后凸成形術(shù)（PKP）是近年來治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）的脊柱微創(chuàng)外科新技術(shù)，其早期臨床療效已經(jīng)得到國內(nèi)外多數(shù)研究中心的普遍認(rèn)同［1］，然而伴隨著對該技術(shù)的進(jìn)一步推廣實(shí)踐，越來越多的研究及臨床報(bào)道顯示使用PKP技術(shù)治療OVCFs繼發(fā)鄰椎骨折的案例逐漸增加。作者自2012年2月至2014年2月收治因OVCFs 行PKP術(shù)治療后繼發(fā)鄰椎骨折患者32例，再次使用PKP術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，其中男12例，女20例；年齡62～92 歲，平均75.6歲。所有患者術(shù)前均因OVCFs 接受過PKP術(shù)治療，原術(shù)椎分布為T92個(gè)，T102 個(gè)，T112 個(gè)，T126個(gè)，L18個(gè)，L28個(gè)，L34個(gè)。其中8例原PKP術(shù)后有輕度活動(dòng)鍛煉扭傷史，24例因PKP術(shù)后無明顯外傷但出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀就診行MRI等影像學(xué)檢查時(shí)確診，產(chǎn)生明顯疼痛癥狀時(shí)間為術(shù)后21d～18個(gè)月，平均術(shù)后4.8 個(gè)月。繼發(fā)鄰椎骨折累及單椎體31例，兩椎體1例。PKP術(shù)后鄰椎再次骨折椎體分布為：T103個(gè)，T113，T128 個(gè)，L19 個(gè)，L28個(gè)，L32個(gè)。

1.2 手術(shù)方法 采用微創(chuàng)器械套及特制球囊（美國Kyphon公司），患者取俯臥位，1%利多卡因局部浸潤麻醉下行椎弓根穿刺入路。C型臂X線機(jī)下標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位透視確認(rèn)傷椎。良好的球管方向標(biāo)準(zhǔn)為：C型臂X線機(jī)與病變椎體終板保持一致，終板投影呈一線影；兩側(cè)椎弓根的形狀對稱，并與棘突間距相同。根據(jù)術(shù)前CT三維重建結(jié)合術(shù)中定位確定穿刺皮膚進(jìn)針點(diǎn)、穿刺矢狀位和冠狀位穿刺角度，從椎弓根外上緣左側(cè)10點(diǎn)鐘位、右側(cè)2點(diǎn)鐘位進(jìn)針行椎弓根穿刺。退出穿刺針，依次插入導(dǎo)針、擴(kuò)針管及工作套管建立工作通道。順時(shí)針拔出精細(xì)鉆，置入裝有內(nèi)芯的骨水泥推注管，反復(fù)夯壓骨道，夯平銳利的骨折，夯實(shí)通向上下終板的骨縫隙，防止骨水泥滲漏。置入球囊，透視側(cè)位球囊位于椎體前下方，由后上向前下傾斜。用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，球囊擴(kuò)張，造影劑＜1.5～2ml，同時(shí)壓力一般＜1400Kpa，從而將被壓縮的松質(zhì)骨向四周擠壓，使傷椎膨脹并恢復(fù)一定高度。取出球囊，同法完成對側(cè)椎弓根操作。骨水泥調(diào)勻后，以低壓高粘度經(jīng)工作通道向每個(gè)椎體注入1.5～2ml。通過C型臂X線機(jī)觀察確認(rèn)空腔被骨水泥充滿后，抽出工作通道，完成手術(shù)。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)前、術(shù)后3d分別對患者采用Bonica等［2］介紹的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry評(píng)分［3］等評(píng)估。Oswestry評(píng)分由疼痛強(qiáng)度、生活情況、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交生活及出游等10項(xiàng)組成，每項(xiàng)計(jì)分為0～5分，5分表示情況最嚴(yán)重，以百分率表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏、過敏、栓塞等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均繼續(xù)密鈣息、鈣劑、α-D3等后續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。32例患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)再次鄰椎骨折表現(xiàn)，生活基本能自理，但仍感輕度的腰背部酸痛等不適。見表1、圖1。

表1 32例者手術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及Oswestry評(píng)分的比較（x±s）

圖1 T12～L1椎體壓縮性骨折繼發(fā)L2椎體壓縮性骨折

3 討論

1994年Reiley等［4］設(shè)計(jì)研制出一種可膨脹性球囊，經(jīng)皮穿刺置入椎體，通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，鎮(zhèn)痛，糾正后凸畸形，因此該技術(shù)被稱為椎體后凸成形術(shù)（PKP）。隨著PKP術(shù)廣泛推廣臨床應(yīng)用于治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，研究顯示PKP術(shù)治療OVCFs術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折患者逐漸增多，發(fā)生率逐漸增高。現(xiàn)就影響PKP術(shù)后繼發(fā)鄰椎骨折的因素分析如下。

3.1 系統(tǒng)跟進(jìn)保守治療措施是預(yù)防鄰椎骨折的有力保障 首先是老年人骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)鄰椎再骨折。隨著老年人年齡的增加，骨量大量減少，骨質(zhì)脆弱，骨質(zhì)疏松逐漸發(fā)展至骨折，而保守治療措施只能預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松發(fā)展加重，從而預(yù)防PKP術(shù)后再次鄰椎骨折。因此一些保守治療措施必須繼續(xù)進(jìn)行。鈣和維生素D對骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療至關(guān)重要。SG Pneumaticos等［5］研究認(rèn)為維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致PKP術(shù)后鄰椎骨折。降鈣素（I-34）能減少骨折的發(fā)生。降鈣素和二磷酸鹽的比較研究提示降鈣素能更好的增加骨密度［6］。有研究認(rèn)為連續(xù)降鈣素治療能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體多發(fā)或繼發(fā)鄰椎骨折。其他保守治療包括臥床休息、腰背肌鍛煉、鎮(zhèn)痛、腰圍固定保護(hù)、適度下床行走活動(dòng)、家庭鼓勵(lì)情感支持等。鄰椎骨折再次PKP術(shù)后必須進(jìn)一步后續(xù)系統(tǒng)的保守治療，才能有穩(wěn)定滿意的療效，否則鄰椎骨折再次發(fā)生。

3.2 老年人脊柱后凸畸形加重，胸腰椎應(yīng)力的增加，導(dǎo)致繼發(fā)鄰椎骨折可能風(fēng)險(xiǎn)增加 老年人后凸駝背的特征是受累椎體呈楔形，胸腰段椎體前緣承受較大的應(yīng)力壓縮而呈楔形。老年骨質(zhì)疏松，骨量減少，椎體微骨折逐漸累積。最后，出現(xiàn)胸椎明顯后凸、身高縮短、頭向前傾等畸形。最后致胸腰椎受力方向改變，生物力學(xué)改變，順應(yīng)性改變，受力增加，特別是胸腰椎受力軸線前移，前緣受力明顯增加，易發(fā)生胸腰椎骨折。雖經(jīng)PKP術(shù)治療后，短時(shí)間內(nèi)加固穩(wěn)定了骨折椎體，減少或延緩后凸畸形加重，改善疼痛等癥狀，但脊柱后凸造成脊柱力線的前移，脊柱順應(yīng)性下降，胸腰椎其他椎體負(fù)荷仍在增加，其他椎體仍較脆弱，自然會(huì)造成鄰椎骨折或再次骨折。

3.3 骨水泥的使用改變椎體及脊柱的生物力學(xué)及順應(yīng)性，導(dǎo)致繼發(fā)鄰椎骨折 PMMA是目前臨床應(yīng)用最廣泛、最有效的灌注材料。同時(shí)PMMA也有無骨傳導(dǎo)作用、不能生物降解、影響骨的重塑型、與鄰近骨質(zhì)疏松椎體硬度強(qiáng)度差異較大等缺點(diǎn)，導(dǎo)致椎體的力學(xué)強(qiáng)度下降［7］，最終導(dǎo)致出現(xiàn)鄰椎骨折。骨折椎體PKP術(shù)后不僅術(shù)椎的強(qiáng)度和軸向剛度明顯增強(qiáng)，同時(shí)也增加了對其他椎體、特別是鄰椎的應(yīng)力負(fù)荷［8］，導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力和應(yīng)變的進(jìn)一步加劇，最終誘發(fā)鄰椎骨折。PKP手術(shù)伴隨著更高的鄰椎骨折發(fā)生率的一個(gè)重要原因可能是骨水泥滲漏。Becker等［9］的研究亦顯示PKP術(shù)后繼發(fā)性鄰椎骨折50%的原因可能為骨水泥滲漏到椎間盤。而骨水泥滲漏至椎間盤的發(fā)生率可能高達(dá)22%，這樣骨折椎體PKP術(shù)伴隨較高的骨水泥椎間盤滲漏率，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性鄰椎骨折的高發(fā)生率。骨水泥滲漏以塌陷碎裂的上下終板、椎體骨折皮質(zhì)縫隙等多見。作者認(rèn)為術(shù)前有效評(píng)價(jià)術(shù)椎終板的完整性，穿刺時(shí)針尖不要過分靠近上下終板，骨水泥在拉絲期注入等措施均為有效防止骨水泥滲漏的有效方法。本組所有患者經(jīng)過仔細(xì)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作及監(jiān)測等嚴(yán)格控制措施，未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏病例。

3.4 術(shù)前PKP術(shù)傷椎部位、數(shù)目等均是可能誘發(fā)PKP術(shù)后鄰椎骨折因素之一 Lee等［10］通過對244 例接受PKP手術(shù)治療的OVCFs患者平均52.5 個(gè)月的隨訪研究顯示，術(shù)后鄰椎骨折在胸腰移行段發(fā)生率最高。本組資料顯示PKP術(shù)椎和術(shù)后鄰椎骨折的發(fā)生均集中于T12、L1、L2，頻數(shù)出現(xiàn)率同步最高。術(shù)椎數(shù)目對鄰椎骨折的影響同樣明顯，當(dāng)術(shù)椎數(shù)目＞2個(gè)，其鄰椎骨折的發(fā)生率明顯增加，術(shù)椎越多，其鄰椎骨折可能性越高。提示在病椎PKP術(shù)前，務(wù)必做好對導(dǎo)致主要腰背部疼痛的靶椎體選擇，避免術(shù)椎數(shù)目的盲目擴(kuò)大。確定引發(fā)疼痛等癥狀的新鮮傷椎是PKP治療有效的關(guān)鍵。本資料多數(shù)鄰椎骨折患者靶椎1～2個(gè)，2個(gè)椎體時(shí)少見，再次對鄰傷椎行PKP術(shù)時(shí)，一次一般不＞2個(gè)椎體，并對傷椎充分復(fù)位，盡可能恢復(fù)傷椎解剖，腰背部疼痛緩解，功能恢復(fù)良好。

因此，針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折繼發(fā)鄰椎再次骨折患者，特別是多節(jié)段椎體壓縮性骨折患者，經(jīng)PKP術(shù)再次治療安全有效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能有效緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度及強(qiáng)度，顯著改善生活質(zhì)量。但同時(shí)必須進(jìn)行后續(xù)的藥物抗骨質(zhì)疏松、康復(fù)鍛煉、家庭情感支持等保守治療有效配合，否則鄰椎骨折會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。

［1］ 王鋒, 宋建榕, 劉文革,等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)在椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007, 22(10)：859.

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Objective To explore the cause, clinical treatment and prevention of secondary adjacent vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty（PKP） for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）. Methods A retrospective analysis from February 2012 to February 2014 were applied on the 32 cases of reoperation of PKP performed for 32 patients who developed the secondary adjacent vertebral fractures after initial PKP for the treatment of OVCFsdue to the. Results All patients were successfully completed of surgery and toletated the procedure well with immediate relief of their back pain in 2d hours. No complications occurred. The mean VAS score decreased from preoperative（7.00±0.76）to postoperative scores（2.80±0.52）；The mean Oswestry scores decreased from 47.15±1.63 preoperatively to 25.55±1.85 postoperatively. there were signifi cant differences between preoperation and postoperation（P＜0.05）. Conclusion PKPtechnology holds the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）with postoperative incidence of adjacent vertebral fractures，and shows a trend of increasing gradually，again with the clinical curative effect of treatment of PKP holds the same satisfactory effect.

Osteoporotic vertebral compression fractures Adjacent vertebral fractures percutaneous kyphoplasty（PKP）

313100 浙江省長興縣中醫(yī)院（徐忠龍）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒）