董勇 李超

兩種手術方法治療慢性硬膜下血腫的療效比較

董勇 李超

目的 觀察比較兩種不同術式治療慢性硬膜下血腫的療效。方法 慢性硬膜下血腫手術患者68例（83例次），按手術方式分為單孔和雙孔鉆孔沖洗引流手術，比較兩組氣顱及血腫復發(fā)的發(fā)生率等。結(jié)果 兩組患者氣顱發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血腫復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 雙孔鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床效果優(yōu)于單孔引流術，值得推廣。

慢性硬膜下血腫 單孔沖洗引流術 雙孔沖洗引流術

Chronic subdural hematoma Single-hole trepanation and irrigation Double-holes Trepanation and irrigation

慢性硬膜下血腫多見于老年，以男性居多，約占顱內(nèi)血腫的10%［1］。多有輕度的頭部外傷史。本院2008年 6月至2014年 8 月收治慢性硬膜下血腫患者68例，均采用鉆孔引流術治療，取得較為滿意的效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者68例（83例次），男52例，女16例；年齡50～83歲，平均62.5歲。慢性硬膜下血腫定義為頭部外傷后至出現(xiàn)癥狀時間＞3周后行CT或MRI發(fā)現(xiàn)的硬膜下血腫。其中雙側(cè)血腫15例、單側(cè)血腫53例。鉆單孔44例次，鉆雙孔39例次。記憶力明顯下降52例，肢體活動障礙50例，頭痛38例，意識模糊10例，小便失禁9例，言語障礙7例。所有患者均行頭顱CT掃描，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的半月形等密度、混雜密度、低密度占位陰影，部分血腫較大者也可表現(xiàn)為雙凸形占位：38例行頭顱MRI檢查，表現(xiàn)為T1加權(quán)低或等信號，T2加權(quán)高信號的內(nèi)板下半月形占位。以鉆單孔及雙孔分為兩組，兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 （1）單孔鉆顱：患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，一般取血腫最厚處，最常用頂結(jié)節(jié)前方1cm，下方1cm左右直切口，鉆顱孔后咬骨鉗略微擴大成直徑約2.5cm左右的圓孔，“十”字切開硬膜，懸吊邊緣，再電凝灼開血腫包膜，見暗黑色粘稠的血性液體或灰褐色液體涌出，速度快。此時須以棉片堵住血腫腔破口，減慢液體的流出速度，以免減壓過快導致中線擺動過快，而致急性腦膨出甚至廣泛腦出血（本組早期有2例發(fā)生腦膨出廣泛腦出血，推測可能與此原因有關）。待液體流速明顯減小后，以多個側(cè)孔的導尿管或引流裝置（美敦力）伸入血腫腔，各個方向反復沖洗，尤其是額部方向。待沖洗液清亮后，血腫腔內(nèi)置入引流管約3～5cm，方向朝向枕部。關閉切口后，須將引流管向高處抬起，同時調(diào)整頭位，盡量使頂部切口處于最高位置，最后向引流管內(nèi)注水排氣（見圖1、2）。（2）雙孔鉆顱：第一孔基本同單孔鉆顱，待血腫腔內(nèi)液體溢出，壓力略小，即暫以棉片完全封堵血腫腔破口，再于血腫側(cè)額部發(fā)際內(nèi)（此時臥位的最高點）鉆第二孔，此孔可不必擴大骨孔。同樣切開硬膜及血腫包膜，向額部置入引流管后，兩管即可對沖反復沖洗，也應當不斷變換角度，同樣待沖洗液清亮后，頂部引流管同單孔方向，額部引流管置額部最高點。先關閉頂部切口，再關閉額部切口，最后將額部引流管抬高，自頂部引流管再次注水充分驅(qū)氣，使氣體自額部引流管引出。術后常規(guī)應用生理鹽水及糖鹽水（對于高齡、心功能不佳者可減少靜脈輸液，囑多喝水）促進腦膨脹，2000～3000ml/d，不使用脫水劑，一般2～3d左右復查CT，血腫基本清除則拔管；若仍有部分較高CT信號的血腫殘留，可對血腫腔導入尿激酶3～5萬U沖洗1次（見圖3、4）。

圖1 雙側(cè)額顳頂硬膜下血腫,右側(cè)較多,雙側(cè)均為鉆單孔引流

圖2 其術后,見右側(cè)額部較多氣顱,左側(cè)因血腫范圍較局限,術后氣顱亦不多

圖3 右側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫

圖4 其鉆雙孔引流后,可見氣顱極少

1.3 觀察指標 顱內(nèi)積氣、血腫復發(fā)作為術后療效觀察指標。顱內(nèi)積氣指顱內(nèi)氣體≥10ml，血腫復發(fā)以術后6個月內(nèi)是否復發(fā)為評價標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例68例，硬膜下血腫體積60～250ml，平均（120±25）ml，單孔鉆顱與雙孔鉆顱行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的療效比較 見表1。

表1 兩組行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的療效比較（n）

3 討論

本組部分患者無頭部外傷史（曾反復追問患者及家屬病史）7例，可能與外傷輕微，患者及家屬無法回憶有關，亦不排除起病即為隱匿性。至于其形成機制，曾有多種假說。現(xiàn)多數(shù)專家認為由于老年人腦萎縮，硬膜下間隙增大，橋靜脈相對游離距離較長；而老年人血管壁較脆，輕微的頭部外傷即可造成橋靜脈的撕裂傷，導致少量滲血；而血管壁彈性明顯減弱，收縮不佳，加上較多老年人服用阿司匹林、華法林等藥物，故滲血不容易終止［2］。隨著滲血增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）逐漸增多，又會激活抗凝系統(tǒng)，使橋靜脈繼續(xù)滲血，如此形成惡性循環(huán)，血腫不斷擴大，最終導致顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。而且也是這種機制易導致血腫術后復發(fā)［3］。手術方式過去曾經(jīng)采用開骨瓣血腫清除術，但手術創(chuàng)傷大，效果差。現(xiàn)基本采用鉆顱孔的血腫沖洗引流術，手術目的一是沖出液化的血腫，二是沖出大量抗凝物質(zhì)，盡可能降低FDP的濃度，打破惡性循環(huán)，使硬膜下腔充滿生理鹽水［4］。然后在術后使用促使腦膨脹的生理鹽水，逐漸消除硬膜下液體，從而治愈慢性硬膜下血腫。鉆孔方法有單孔鉆顱、雙孔鉆顱等。早期作者多采用單孔引流，無論血腫量的多少。鑒于血腫最厚處常在頂結(jié)節(jié)附近，且為便于術后引流殘余血腫及液體，鉆孔選在頂結(jié)節(jié)附近，這也符合大多數(shù)醫(yī)院的做法。但因僅開孔一處，對于血腫范圍較大，尤其是有分隔或少量固態(tài)血腫者，不易將血腫沖洗徹底，尤其額部的血腫部分，若以引流管向額部血腫腔反復伸入沖洗則有誤傷腦實質(zhì)的風險。且因鉆孔位置較低，血腫大量沖出后，空氣極易積聚于患者的額部，雖經(jīng)調(diào)節(jié)體位，并以水驅(qū)氣，但注水及排氣均為同一個孔，鉆孔位置又較難調(diào)節(jié)至最高位，氣體不易驅(qū)除。術后復查額部常有較多積氣，因積氣吸收較液體慢，患者術后癥狀恢復亦延緩，甚至可因張力性氣顱而再手術（本組未發(fā)生）。另外，血腫未沖洗干凈，抗凝物質(zhì)殘留，加上顱內(nèi)積氣較多時易增加橋靜脈的張力，導致血腫復發(fā)率增加［5］。而后期逐漸改為雙孔引流，有以下優(yōu)點：（1）沖洗所能達到的范圍更廣，尤其對于血腫粘稠及有分隔者，更容易分離分隔組織。（2）相對單孔沖洗管，向額部伸進距離不長，減少誤傷腦組織的可能性。（3）關閉切口后，從頂部引流管注水，氣體容易從高位的額部引流管引出，術后顱內(nèi)積氣發(fā)生率明顯減少。上述三點均可使血腫復發(fā)的可能性減少。

另外，應當注意雙孔引流時，頂部置管后暫不沖洗，隨即于額部再鉆孔，這樣可以防止因頂部引流過多腦膨脹致額部置管困難。雙孔引流相對創(chuàng)傷比單孔大是其缺點。因此，對于部分血腫范圍較小，僅限于頂部或額部附近者，認為可行單孔引流。作者認為無論單雙孔，反復沖洗致流出液清亮是防止血腫復發(fā)的關鍵點。

［1］ 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷學(第一版).上海：第二軍醫(yī)大學出版社.1999,267-269.

［2］ Garcia-Pallero M A,Pulido-Rivas P,Pascual-Garvi,et al.Chornic subdural haematomas.The internal architecture of the haematoma as a predictor of recurrence.Rev Neurol,2014,59(7)：294-300.

［3］ 馮樹貴,黃明軍,秦玉瀚,等.微創(chuàng)溶解引流術治療慢性硬膜下血60例療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,8(5)：116.

［4］ Miele VJ,Sadrolhefazi A,Bailes JE.Influence of head position on the effectivenes of twist drill craniostomy for chronic subdural hematoma.Surg.Neurol,2005,63(5)：420-423.

［5］ Shiomi N, Shigemori M.The use of endoscopic surgery for chronic subdural hematoma.No shinkei Geka,2005,33(8)：785-788.

310007 杭州市中醫(yī)院

【Abastract】 Objective To compare the effi cacy between two different operative approaches of chronic subdural hematoma. Methods Two different operative approaches were performed on 68 cases of chronic subdural hematoma：the single-hole trepanation and irrigation；the double-holes trepanation and irrigation. The rate of intracranial pneumatosis and reoccurrence of hematoma were compared. Results The difference of occurrence of intracranial pneumatosis has statistical signifi cance；while the difference of reoccurrence of hematoma has no statistical signifi cance. Conclusion The double-holes approach can reduce the rate of intracranial pneumatosis，and may reduce reoccurrence of hematoma.