陳 輝，付歡歡，張 武，滿子涵

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 637000）

硬質(zhì)膽道鏡在PTCSL中運用的臨床體會

陳 輝，付歡歡，張 武，滿子涵

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 637000）

目的探討硬質(zhì)膽道鏡在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年～2015年采用硬質(zhì)膽道鏡的PTCSL術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者55例的臨床資料。結(jié)果使用硬質(zhì)膽道鏡的PTCSL可以明確的縮短患者的治療周期，并且減少術(shù)中失血量。結(jié)論使用硬質(zhì)膽道鏡實施PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種安全的，創(chuàng)傷小的有效的治療方式，相比傳統(tǒng)PTCSL具有療程短，術(shù)中失血少，患者痛苦少的優(yōu)點。

硬質(zhì)膽道鏡；PTCSL；臨床體會

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科較為常見的一種復(fù)雜疾病，其主要指在左右肝管匯合口以上的膽管出現(xiàn)結(jié)石[1]。此病可以單獨存在，但臨床上多以合并肝外膽道結(jié)石出現(xiàn)。該病的治療具有結(jié)石復(fù)發(fā)率高及再手術(shù)率高的特點。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）憑借其創(chuàng)傷小，安全性高等優(yōu)點成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種治療方式。本文通過回顧性分析我院肝膽外科于2010年～2015年間使用硬質(zhì)膽道鏡PTCSL術(shù)治療的55例患者的臨床資料，探討硬質(zhì)膽道鏡在PTCSL術(shù)中運用的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年～2015年我院肝膽外科使用硬質(zhì)膽道鏡PTCSL術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者55例作為研究對象。其中男30例，女25例。年齡21～85歲，平均年齡56歲。55例患者診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷主要憑借影像腹部超聲，CT及MRCP。55例患者均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石分布≥2個肝段的有32例，局限于1個肝段的有23例；合并有肝硬化的40例；合并有梗阻性黃疸的25例；肝功能Child分級有42例為B級肝功，有13例為A級肝功。采用PTCSL術(shù)治療的主要原因為：患者曾有上腹部膽道手術(shù)史以及患者不愿接受肝臟切除術(shù)。

1.2 方法

PTCSL術(shù)主要包括兩個過程：第一過程就是建立在患者的皮膚和肝內(nèi)膽管間使用PTBD管建立通道，并使用擴(kuò)張器擴(kuò)張至膽道鏡能夠過通過；第二過程就是通過膽道鏡取石及沖洗。

傳統(tǒng)的PTCSL術(shù)在第一個過程中，患者術(shù)前通常要求靜脈滴注廣譜抗生素，并使用哌替啶等術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，然后再超聲引導(dǎo)下使用穿刺針，穿刺肝內(nèi)膽管并置入導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)絲置入8.5F的PTBD管。如果患者沒有出現(xiàn)膽管炎的癥狀，在留置PTBD管的一周之內(nèi)，通過擴(kuò)張器一次或兩次擴(kuò)張竇道可以容納16F或18F的PTBD管大小。然后在最后一次擴(kuò)張完成后的10～14天，開始第二過程，也就是膽道鏡置入取石。

使用硬質(zhì)膽道鏡的PTCSL術(shù)在第一過程中，術(shù)前準(zhǔn)備與使用纖維膽道鏡的基本一致，但其需要對患者進(jìn)行全身麻醉，在超聲引導(dǎo)穿刺時需要避開主要的肝臟血管，在成功置入8.5F的PTBD管后，直接使用擴(kuò)張器將竇道擴(kuò)張至16F或18F，然后通過擴(kuò)張器置入對應(yīng)的硬質(zhì)膽道鏡鞘管，直接開始行膽道鏡取石。

在第二過程中，通過取石網(wǎng)或結(jié)合鈦激光碎石取出膽道結(jié)石，如果發(fā)現(xiàn)膽道狹窄，可以通過球囊擴(kuò)張，如果考慮術(shù)后有再狹窄的可能性，采用可以保留14F的引流管一根并且其內(nèi)部用尿管支撐8～11個月。

2 結(jié) 果

55例患者，均順利完成使用硬質(zhì)膽道鏡的PTCSL術(shù)，手術(shù)時間15～285 min，平均時間為45.1 min；術(shù)中失血量為35.5～65.8 mL，平均失血量為37.8 mL；術(shù)中沒有病例輸血。術(shù)后通過腹部彩超，CT和MRCP復(fù)查，55例患者中，50例患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為90.9%。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)，經(jīng)抗炎，對癥等處理后，癥狀緩解，55例患者均順利恢復(fù)，痊愈出院，住院時間為8～23天，平均11天。隨訪3月，有6例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.9%。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管出現(xiàn)結(jié)石，該病在東亞地區(qū)最為常見。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，如急性梗阻性膽管炎，急性膽源性胰腺炎等。目前治療該病的主要手段多為內(nèi)鏡取石和肝臟部分切除術(shù)。

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療公認(rèn)最為肯定的治療方式是肝臟切除術(shù)，因為其在治療結(jié)石的同時也處理了肝內(nèi)膽管的狹窄，這降低了肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但是對于具有高度手術(shù)風(fēng)險，不愿接受肝切除術(shù)，曾近多次膽道手術(shù)的患者，或者是肝內(nèi)膽管結(jié)石分布于多個肝段的患者，肝切除術(shù)也許并不是治療方式的選擇?，F(xiàn)在針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療非手術(shù)治療方式，通常是在影像學(xué)輔助下行內(nèi)鏡治療的方式。內(nèi)鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方式被認(rèn)為是相對安全的，但是由于受到膽道成角，狹窄和肝內(nèi)膽管結(jié)石的嵌入程度等影響，其治療的療效也是有限的。

隨著現(xiàn)代膽道鏡臨床運用的日益增多，小口徑膽道鏡和內(nèi)放電碎石技術(shù)以及球囊擴(kuò)張器的設(shè)計的日益完善，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCSL）取石術(shù)更多的運用于外科手術(shù)風(fēng)險大或者結(jié)石分布于多個肝段的患者。PTCSL因其操作簡便且能在直視下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成為針對治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種簡單而實用的治療方式。Bonnel et al.雜志曾經(jīng)報道過一個由50例患有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石的患者應(yīng)用PTCS-EHL術(shù)達(dá)到100%的碎石率和92%結(jié)石清除率，而相對的并發(fā)癥和死亡率為22%和8%。而且當(dāng)前其他的研究也證實PTCSL是眾多的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方式最為安全和最易耐受的一種。相對于其他治療方式，PTCSL能精確的檢查肝內(nèi)膽道和肝外膽道，這也是其一優(yōu)勢。因其安全和容易耐受，該技術(shù)特別適合老年患者和身體狀況不佳的患者。

傳統(tǒng)的PTCSL術(shù)多使用纖維膽道鏡，這需要用2～3周建立PTBD管道，而且纖維膽道鏡易碎，且取石時，較大的結(jié)石容易受到竇道管徑限制，取出困難。再者，在整個治療期間，PTBD管必須被保留。以上使得該治療技術(shù)是耗時的且增加了患者的痛苦。

因此我們使用硬質(zhì)膽道鏡替代傳統(tǒng)PTCSL術(shù)中使用的纖維膽道鏡，使用硬質(zhì)膽道鏡的優(yōu)點是不需要等待在皮膚和膽道之間建立竇道形成的時間，于術(shù)中直接建立膽道鏡進(jìn)入的通道，這大大縮短了患者的住院治療的時間，并且減輕了患者的痛苦[2]。在取石時，由于硬質(zhì)膽道鏡較寬的工作通路，使得較大的結(jié)石也能交易取出。從本組患者療效上看，一次結(jié)石取出率為90.9%，而并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，沒有死亡患者，而隨訪3個月結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.9%。這也說明了使用硬質(zhì)膽道鏡實施PTCSL術(shù)，可以取得較為滿意的療效。

綜上，硬質(zhì)膽道鏡在PTCSL術(shù)中的應(yīng)用可以縮短肝內(nèi)膽管結(jié)石住院治療時間，并且在應(yīng)用上可以克服傳統(tǒng)使用纖維膽道鏡PTCSL術(shù)在取石時的不足，因此在使用PTCSL術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，使用硬質(zhì)膽道鏡是一種安全的，創(chuàng)傷小的有效的治療方式。

[1] Lee JY, Kim JS, Moon JM, Lim SA, Chung W, Lim EH, Lee BJ, Park JJ, Bak YT.Incidence of Cholangiocarcinoma with or without Previous Resection of Liver for Hepatolithiasis[J].Gut Liver,2013,7：475-479.

[2] Huang MH,Chen CH,Yang JC,Yang CC,Yeh YH,Chou DA,Mo LR,Yueh SK,Nien CK.Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis[J].Am J Gastroenterol,2003,98：2655-2662.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R657.4+2

B

ISSN.2095-8242.2017.003.419.02