齊旭輝，張 龍，李傳吉，楊 濤

·經(jīng)驗交流·

危重?zé)齻颊呔C合救治的臨床體會

齊旭輝，張 龍，李傳吉，楊 濤

目的 觀察危重?zé)齻颊邞?yīng)用綜合救治程序化方案的臨床效果。方法 選擇收治的75%TBSA以上特大面積燒傷患者14例為觀察對象，患者入科后在第一時間采用深靜脈置管抗休克復(fù)蘇，預(yù)防性氣管切開防治氣道梗阻，肢體環(huán)形焦痂切開減張防止肢體遠端缺血性壞死，經(jīng)驗性選用抗菌藥物預(yù)防感染治療，早期創(chuàng)面處理與1周內(nèi)行Ⅲ度創(chuàng)面切痂植皮等綜合救治措施。結(jié)果 14例危重?zé)齻颊咧斡?1例(78.57%),死亡3例(21.43%)；平均切痂面積(51.63±18.96)%TBSA，平均切痂(2.96±0.84)次，平均手術(shù)植皮(4.14±0.64)次，平均住院136 d。治愈的11例患者中1年以上隨訪8例，能生活自理6例，生活不能自理2例；3～6個月隨訪3例，生活能自理2例，生活不能自理1例。1年后經(jīng)局部整形治療，治愈的11例危重?zé)齻颊呷杂?例生活不能完全自理(其中1例為雙手腕關(guān)節(jié)以下截肢)，隨訪率100%。結(jié)論 危重?zé)齻颊卟捎贸绦蚧C合救治方案和個體化治療措施能夠提高危重?zé)齻颊叩木戎纬晒β剩档门R床推廣應(yīng)用。

危重?zé)齻颊?；綜合救治；程序化；創(chuàng)面覆蓋；并發(fā)癥防治

嚴(yán)重?zé)齻戎螌儆谥匕Y醫(yī)學(xué)范疇，我國醫(yī)學(xué)高等教育本科教材中將31%～50%、或Ⅲ度面積達10%～20%列為重度燒傷，將50%以上、或Ⅲ度面積達20%以上列為特重度燒傷[1]。我國對重癥燒傷診斷的概念尚未完全統(tǒng)一，均習(xí)慣將重度以上燒傷定義為重癥燒傷。對危重?zé)齻戎嗡?，我國?jīng)過半個多世紀(jì)和幾代人的努力，已居世界先進水平[2]。本文對14例特重度燒傷患者救治過程進行總結(jié)，意在取長補短，共同提高危重?zé)齻木C合救治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:總結(jié)我科2015年1月-2016年6月收治的當(dāng)?shù)鼗て髽I(yè)75%TBSA以上特大面積燒傷患者14例，均為男性。年齡27～48歲，平均(42.21±17.01)歲。致傷因素：火焰燒傷11例，占78.57%；化學(xué)燒傷2例，占14.29%；工業(yè)廢水燙傷1例，占7.14%。14例患者均合并輕度、中度吸入性損傷，全部在入院2 h內(nèi)行預(yù)防性氣管切開。燒傷總面積75%～98%TBSA，平均(83.21±9.50)%TBSA。其中Ⅲ度～Ⅳ度、面積31%～90%，平均(62.5±21.51)%TBSA。入院時間為傷后2～4 h，平均(2.41±0.54) h。首次切痂時間為傷后4～6 d，平均(5.46±0.62)d。

1.2 治療方法

1.2.1 早期全身綜合治療措施：①立即行深靜脈(左、右頸內(nèi)靜脈，左、右股靜脈與右鎖骨下靜脈)置管，早期選擇其中2個部位置管，應(yīng)保持2路深靜脈通暢，確保復(fù)蘇液體按時按速度進入。導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量。積極抗休克復(fù)蘇，晶體以配制的平衡液與成品乳酸鈉林格氏液為主，根據(jù)補液原則與監(jiān)控指標(biāo)按時按計劃輸入，達到有效抗休克的目的。②預(yù)防性氣管切開，防止氣道水腫梗阻而危及患者生命。入院后在開通深靜脈通道的同時應(yīng)及時行預(yù)防性氣管切開，吸氧或呼吸機輔助通氣，防止氣道梗阻。③病情穩(wěn)定后，如有肢體和軀干環(huán)形燒傷，盡早行四肢環(huán)形深度燒傷創(chuàng)面切開減張，無麻醉下切至深筋膜層，結(jié)扎活動性出血點，減張切口長度應(yīng)視四肢燒傷程度而定，一般上肢至肘關(guān)節(jié)以上，下肢至膝關(guān)節(jié)以上，以確保肢體末端有效血運，防止手腳由于水腫壓迫造成缺血性壞死。切開減張時機，應(yīng)盡早進行，不可盲目觀察等待。解放軍304醫(yī)院曾觀察14例肢體深度環(huán)形燒傷病例，應(yīng)用美國產(chǎn)壓力測得儀，通過壓力傳感器，測得傷后48 h內(nèi)不同時間點組織壓，入院之初組織壓均低于5.33 kPa，傷后8～14 h有5個肢體組織壓超過5.33 kPa，最高達6.27 kPa。及時進行焦痂切開減張術(shù)，術(shù)后組織壓均降至4 kPa以下[3]。④抗炎預(yù)防感染治療，早期選擇廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)面感染及腸道細菌移位入血，防止早期爆發(fā)性創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生。要求廣譜覆蓋，選敏感性高、抗菌作用好、藥代動力學(xué)符合要求的抗生素。可聯(lián)合應(yīng)用，早期在沒有細菌培養(yǎng)和藥敏支持情況下，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和所在燒傷病房細菌譜，選擇廣譜對銅綠假單胞菌有效的抗生素(頭孢他啶、頭孢吡肟等)足量、多聯(lián)應(yīng)用[4]。在以后的抗炎治療中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面或各種管道分泌物及血液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整。

1.2.2 創(chuàng)面處理：①早期處理，急危重癥傷員首次清創(chuàng)，應(yīng)在病情基本穩(wěn)定后進行，在無麻醉下以簡單、快捷、基本清除皮內(nèi)外污物為原則，創(chuàng)面消毒劑選用不對傷員加重疼痛和刺激為宜。一般應(yīng)用1∶2 000洗必泰或0.5%碘伏液清洗創(chuàng)面，四肢創(chuàng)面應(yīng)用銀離子敷料(長沙海潤生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))+傷安素碳纖維敷料包扎(北京奧爾康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))。對不易包扎的部位，如頭、面、頸、軀干、會陰、臀部創(chuàng)面，外涂磺胺嘧啶銀糊劑(SD-Ag)，以GSX高輻射燒傷治療儀(河南南陽國防科技工業(yè)電器研究所)持續(xù)照射，促進創(chuàng)面成痂，也可全部采用暴露療法，全身涂磺胺嘧啶銀糊劑成痂，等待手術(shù)切削痂植皮。②切削痂植皮，危重傷員安全平穩(wěn)度過休克期后，應(yīng)盡快去除創(chuàng)面無活力的壞死組織，以防止感染。首次切痂時間應(yīng)在傷后4～7 d內(nèi)進行較為安全，有條件者可適當(dāng)縮短首次切痂時間，開展休克期切痂(48 h內(nèi))，為危重?zé)齻颊呲A得救治時間[5]。首次切痂面積控制在40%左右較為穩(wěn)妥，切痂后創(chuàng)面同時行自體微粒皮移植，異體皮覆蓋，或新鮮異種豬皮覆蓋。二次切痂時間應(yīng)在2周內(nèi)完成，特大面積燒傷患者焦痂切除，應(yīng)控制在3周內(nèi)完成，以后主要工作重點是周身殘余創(chuàng)面的處理與全身支持治療。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：14例特大面積燒傷患者治愈11例(78.57%)，死亡3例，(21.43%)，2例分別于傷后26 d、37 d死于感染導(dǎo)致的多器官衰竭(MODS)，1例于傷后24 d死于急性腎功能衰竭。平均切痂面積(51.63±18.96)%TBSA，平均切痂次數(shù)(2.96±0.84)次，平均手術(shù)植皮次數(shù)(4.14±0.64)次，平均住院時間136.0 d。

2.2 出院隨訪：1年以上8例患者中，通過后期續(xù)貫性抗瘢痕與康復(fù)功能治療，微粒皮植皮區(qū)瘢痕較平整，質(zhì)地柔軟，有一定彈性，肢體功能大部分恢復(fù)，生活能自理6例；另2例瘢痕較厚，有瘢痕潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，瘙癢難忍，天氣變化加重，肢體功能恢復(fù)較差，后期需配合整形手術(shù)治療。3例患者隨訪時間3～6個月，微粒皮植皮區(qū)瘢痕充血，但較平整，質(zhì)地硬，彈性差，有瘢痕潰瘍、瘙癢，天氣變化加重，肢體功能部分恢復(fù)，生活基本能自理2例；1例需借助器械輔助行走，生活不能自理。11例存活患者供皮區(qū)除頭皮外，均有局部輕度瘢痕形成。

3 討論

3.1 重視危重?zé)齻颊咴缙诰戎危簢?yán)重?zé)齻戎螌儆谥匕Y醫(yī)學(xué)范疇，救治應(yīng)爭分奪秒，盡可能將危重?zé)齻颊咴缙诰戎芜^程程序化。按程序推進[6]，有利于簡化和節(jié)省時間，避免現(xiàn)場過于混亂和過分強調(diào)條件，影響危重患者救治。將必做的工作，作為程序固定下來，就是上級醫(yī)師不在現(xiàn)場的情況下，當(dāng)班醫(yī)師也可按程序開展工作，有利于危重傷員早期得到規(guī)范妥善安置和治療，穩(wěn)定其恐慌心理。在2014年江蘇省昆山市鋁粉塵爆炸事故和2015年天津市?；繁ㄊ鹿拾l(fā)生后，重癥燒傷救治進一步得到關(guān)注。為此韓春茂等，制定群體燒傷/創(chuàng)傷應(yīng)急救治杭州預(yù)案(2016版)，提出了很多超前設(shè)想，如建立各省區(qū)內(nèi)群體燒傷/創(chuàng)傷救治中心，改良現(xiàn)有群體燒傷創(chuàng)傷應(yīng)急救治流程，提高救援工作的專業(yè)性和科學(xué)性等[7]。

3.2 重視吸入性損傷早期救治:重癥燒傷患者常伴有吸入性損傷，重度吸入性損傷由于氣道水腫及分泌物易造成氣道梗阻，危及生命。吸入性損傷是燒傷死亡重要原因之一，主要病理生理變化為早期缺氧，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸功能衰竭。治療的主要措施是氣道通暢，解除梗阻。應(yīng)及時行氣管切開或氣管插管，建立人工氣道，及時清除氣道內(nèi)的異物、分泌物等。還應(yīng)吸氧、呼吸機輔助通氣等，防止急性呼吸功能不全繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)過早發(fā)生，而直接影響后續(xù)救治。藥物治療對吸入性損傷目前還缺乏明顯的療效[8]。

3.3 重視急性腎功能不全的早期預(yù)防與治療:嚴(yán)重?zé)齻录毙阅I功能不全的發(fā)病機制復(fù)雜，主要歸納為危重?zé)齻缙谌毖毖跣該p害、橫紋肌溶解綜合征、血管內(nèi)凝血、感染、腎毒性物質(zhì)損害等多種綜合因素造成。初期有尿液顏色的加深呈茶色或醬油色尿，早期應(yīng)積極預(yù)防危重傷員并發(fā)急性腎功能不全，初期補液和利尿，正確及時補液復(fù)蘇是重要環(huán)節(jié)。增加有效腎血流量，盡可能縮短腎缺血時間，盡早將體內(nèi)有毒物質(zhì)排出。在充分補液和常規(guī)利尿的同時，給予堿化尿液，利尿、脫水二者聯(lián)合應(yīng)用，使尿量維持在80～100 mL/h。早期將紅細胞碎片及有毒物質(zhì)沖刷干凈，有利于腎臟功能恢復(fù)。病情進一步加重，應(yīng)早期行預(yù)防性血液透析或連續(xù)動脈血液濾過(CAVH)治療[9]。

3.4 重視創(chuàng)面早期處理與覆蓋:盡早去除深度創(chuàng)面壞死焦痂組織，及時移植自體微粒皮膚，應(yīng)用異體或異種皮覆蓋，減少創(chuàng)面感染源造成全身侵襲性感染的發(fā)生，是燒傷界同仁達成的共識[10]，也是救治危重?zé)齻颊咦钪匾氖侄?。要根?jù)各醫(yī)院的基礎(chǔ)條件，有條件者可開展休克期切痂，一般要等到血流動力學(xué)基本穩(wěn)定、休克期過后、各項生命體征指標(biāo)在可控范圍內(nèi)，再開展切痂較為穩(wěn)妥。首次切痂面積應(yīng)控制在40%以下，由于受到自體皮源的限制，較大面積燒傷患者切痂次數(shù)應(yīng)控制在2～3次，總時間在3周內(nèi)完成切痂覆蓋。切痂創(chuàng)面自體皮源不足時，可應(yīng)用異體皮或異種皮暫時覆蓋，最常用的真皮替代物應(yīng)是豬脫細胞真皮基質(zhì)(ADM)。應(yīng)用ADM覆蓋時，應(yīng)在2周內(nèi)完成自體皮膚移植，2周內(nèi)不能完成自體皮膚移植時，應(yīng)及時更換ADM臨時覆蓋物[11]。應(yīng)盡快在1個月內(nèi)完成周身絕大部分自體皮膚移植，患者才能安全。

3.5 重視燒傷感染與防治:感染是危重?zé)齻颊咧饕劳鲆蛩?，由于燒傷?chuàng)面是開放性損傷，深部燒傷壞死組織適合細菌生長定植，創(chuàng)面構(gòu)成病原菌的良好培養(yǎng)基。本科曾報道1組病例，由感染導(dǎo)致死亡者占75%[12]。燒傷創(chuàng)面預(yù)防感染的主要手段是創(chuàng)面處理和相關(guān)措施，即早期清創(chuàng)、切削痂植皮與創(chuàng)面覆蓋，中后期主要是創(chuàng)面換藥，不應(yīng)該把重點放在全身應(yīng)用抗生素上。治療目的是盡快去除感染源，即創(chuàng)面無活力的壞死組織，在短期內(nèi)封閉創(chuàng)面，達到治愈目的。危重?zé)齻颊咴谌響?yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，應(yīng)把工作重點放在創(chuàng)面處理上，只有封閉了創(chuàng)面患者才安全。除重視燒傷感染創(chuàng)面和處理外，還應(yīng)加強對病原菌入侵的觀察，適時的病原菌篩查和耐藥情況監(jiān)測，對選用抗菌藥物具有臨床指導(dǎo)意義[13]?？刂聘腥荆苊獠≡肭中纬扇砬忠u性感染，增加救治難度，要定時收集創(chuàng)面、氣道與各種置管管道的標(biāo)本行細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，根據(jù)患者細菌譜變化與藥敏試驗結(jié)果調(diào)整全身應(yīng)用抗生素[14-15]。力爭盡早將周身創(chuàng)面控制在10%以下，患者才能相對安全。

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學(xué)術(shù)期刊引證指標(biāo)

●基金論文比：指來源期刊中，各類基金資助的論文占全部論文的比例。這是衡量期刊論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

●總引用頻次：指該期刊自創(chuàng)刊以來所登載的全部論文在統(tǒng)計當(dāng)年被引用的總次數(shù)。

●影響因子：某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在前兩年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。這是一個國際上通行的期刊評價指標(biāo)。

●5年影響因子：某期刊前5年發(fā)表的論文在統(tǒng)計當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在5年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。

●即年指標(biāo)：又稱當(dāng)年指數(shù)，即為某期刊在統(tǒng)計當(dāng)年發(fā)表論文的被引用次數(shù)除以該期刊當(dāng)年發(fā)表的論文數(shù)。

●被引半衰期：指該期刊在統(tǒng)計當(dāng)年被引用的全部次數(shù)中，較新一半的引用數(shù)是在多長一段時間內(nèi)累計達到的。

●Web即年下載率：指來源期刊統(tǒng)計當(dāng)年出版并被全文下載的篇次與當(dāng)年出版并上網(wǎng)的文獻數(shù)之比。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0345

寧夏衛(wèi)生廳科研基金資助項目(2014NW072)；寧夏醫(yī)科大學(xué)校級科研基金資助項目(2014-2015)

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院燒傷科，寧夏 石嘴山 753200

李傳吉，Email:lcj3314419@126.com

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2016-08-06 [責(zé)任編輯]王凱榮