趙 龍，吳義剛，呂 全，張 財

·經(jīng)驗交流·

顯微外科手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變20例臨床分析

趙 龍，吳義剛，呂 全，張 財

目的 探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)行下肢多神經(jīng)減壓手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)引起下肢疼痛和麻木的方法及療效。方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)行Dellon 三切口手術(shù)，對具有神經(jīng)卡壓體征的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進行下肢神經(jīng)減壓手術(shù)。結(jié)果 16例患者疼痛緩解均有不同程度緩解，緩解率達到100%；其中12例明顯緩解，明顯緩解率達75%。神經(jīng)傳導(dǎo)速度術(shù)前測定為(36.7±5.1)m/s，術(shù)后為(48.0±4.5)m/s，患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前明顯增快(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)減壓手術(shù)可以有效緩解糖尿病患者周圍神經(jīng)病變引起的下肢疼痛和麻木。

糖尿病；周圍神經(jīng)病變；顯微外科手術(shù)；神經(jīng)傳導(dǎo)速度

我科自2012-2016年應(yīng)用顯微外科技術(shù)為20例糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)患者進行了下肢神經(jīng)減壓手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院骨科就診的DPN患者20例，病程6～14年，平均病程7.6年。均參照WHO診斷標準診斷為糖尿病。16例患者中，男6 例，女 14 例，年齡45～60 歲。16例表現(xiàn)為雙下肢感覺過敏，輕觸或間歇性自發(fā)針刺樣疼痛；3例表現(xiàn)為下肢麻木，走路不穩(wěn)感；1例表現(xiàn)為雙下肢燒灼感，偶伴蟻走樣不適。全部患者均在院外或本院經(jīng)多種藥物保守治療，療程3個月以上療效不佳，且自愿接受手術(shù)治療。全部患者術(shù)前均接受正規(guī)的糖尿病治療，將空腹血糖控制在8 mmol/L左右，至少2周。血管超聲檢查排除下肢動脈狹窄，肌電圖檢查提示下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。其中3例高?；颊咄瑫r伴有腰腿疼痛，術(shù)前行腰椎MRI檢查排除了椎間盤突出和椎管狹窄。

1.2 手術(shù)方法:患者采用腰麻、硬膜外或局部麻醉。術(shù)中進行驅(qū)血或不進行驅(qū)血及使用止血帶，實施經(jīng)典的Dellon下肢三聯(lián)神經(jīng)減壓手術(shù)，下肢共作三處切口：第一處手術(shù)切口位于腓骨小頭下方，切開皮膚分離皮下組織，顯露腓總神經(jīng)主干后，切開筋膜以及腓總長肌肌腱，充分顯露腓總神經(jīng)的淺支及深支，如果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)明顯受壓，則進行減壓處理。第2處手術(shù)切口位于足背中1/3足第1、第2趾之間，切開皮膚，然后分離皮下組織，使得斜行走向的拇短伸肌肌腱顯露；將此肌腱剪斷，再切除，即可暴露其下方的腓深神經(jīng)，切開外膜減壓。第3處手術(shù)切口位于內(nèi)踝，依次將皮膚、皮下組織切開，切斷屈肌支持帶，然后使患者的脛后動脈、靜脈及脛后神經(jīng)顯露，徹底分離松解脛后神經(jīng)的3個分支。術(shù)中按層次分離，雙極電凝精確止血，保持清晰干凈的術(shù)野。術(shù)中發(fā)現(xiàn)打開神經(jīng)外膜后，可見到淡黃色、不等量的滲液，神經(jīng)變黃變軟，符合并術(shù)中再次證實糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變。神經(jīng)松解減壓操作均在顯微鏡下進行。

1.3 療效判斷標準：根據(jù)患者的主觀癥狀改善程度，采用視覺模擬評分法(VAS)評估治療前后的疼痛程度。以麻木、走路不穩(wěn)及燒灼感伴蟻走感不適為主要表現(xiàn)者，主要根據(jù)患者的主觀感覺評估手術(shù)效果，同時對比術(shù)前術(shù)后患者下肢兩點辨別覺、深感覺和肌電圖的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2 結(jié)果

16例患者均順利完成手術(shù)，疼痛均有不同程度緩解，緩解率達100%；其中12例明顯緩解，明顯緩解率達75%，查體顯示下肢深感覺均有明顯改善。3例麻木、行走不穩(wěn)和1例雙下肢燒灼感患者自覺癥狀有所緩解，查體下肢深感覺略有改善；復(fù)查16例患者肌電圖，術(shù)前神經(jīng)傳導(dǎo)速度為(36.7±5.1)m/s，術(shù)后為(48.0±4.5)m/s，提示患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度術(shù)后較術(shù)前明顯增快(t=6.646,P<0.05)。

3 討論

糖尿病在我國發(fā)病率呈明顯上升趨勢，總患病率接近10%[1]，它作為一種全身性疾病，因出現(xiàn)累及各系統(tǒng)并發(fā)癥而廣泛影響患者的生活質(zhì)量。有資料顯示，DPN是最常見的一種慢性并發(fā)癥。據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會資料顯示，DPN占糖尿病患者的60.3%[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是排除了其他因素出現(xiàn)的一組周圍神經(jīng)癥狀和體征，下肢病變主要表現(xiàn)為下肢襪套樣感覺過敏或遲鈍，過敏以疼痛多見，夜間顯著，嚴重者甚至導(dǎo)致失眠、焦慮；遲鈍多表現(xiàn)為麻木，嚴重者出現(xiàn)行走不穩(wěn)至摔倒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。DPN是糖尿病足的最主要的病因，而糖尿病足最終的結(jié)局就是截肢，這是非?？膳碌霓D(zhuǎn)歸。所以認識DPN，避免其發(fā)生發(fā)展進而促使DPN逆轉(zhuǎn)，很有臨床意義。

對于有效治療DPN，很多前輩做了積極的研究與探討。傳統(tǒng)理論認為糖尿病周圍神經(jīng)病變與高血糖引起的代謝紊亂、微血管病變和神經(jīng)生長因子缺乏為主的多種因素有關(guān)[3-4]。本組病例手術(shù)前進行至少3個月的藥物保守治療，主要在控制血糖的基礎(chǔ)上行神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)、對癥鎮(zhèn)痛治療，但臨床效果不理想。Dellon等[5]對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制提出了DPN發(fā)病的“雙卡壓理論”，內(nèi)部卡壓是糖代謝異常引起的神經(jīng)內(nèi)部水腫所致，外部是神經(jīng)走行經(jīng)過的狹窄腔隙中的脂肪或周圍組織的水腫導(dǎo)致，二者共同作用導(dǎo)致神經(jīng)的雙重卡壓，長期慢性卡壓導(dǎo)致神經(jīng)外膜微血管缺血以及周圍神經(jīng)的脫髓鞘改變，從而出現(xiàn)感覺異常和患者運動障礙。也由此發(fā)展出Dellon的下肢三切口手術(shù)術(shù)式[6]，即對下肢腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)和脛后神經(jīng)進行聯(lián)合減壓，解除神經(jīng)卡壓，改善癥狀。國內(nèi)最早由北京協(xié)和醫(yī)院姚勇于2004年率先開展此手術(shù)[7]。我科從2012年開展此手術(shù)，本文中20例患者術(shù)前均在多家醫(yī)院保守治療效果不佳。此次術(shù)后主觀癥狀均得到緩解，患者對手術(shù)效果滿意。

在實踐中的體會，首先是病例選擇，強調(diào)血糖控制穩(wěn)定。文獻中要求患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以下，至少2周。但本文中2例患者術(shù)前空腹血糖維持在8.5 mmol/L左右，手術(shù)愿望強烈，遂行手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，傷口愈合好，隨訪至今癥狀無復(fù)發(fā)。故筆者認為血糖控制穩(wěn)定的前提下或許可以適當放寬血糖水平的要求，這一點還需積累更多病例數(shù)據(jù)證實；其次，最初嘗試手術(shù)，建議腰麻或硬膜外麻醉，雖然驅(qū)血有風險，但麻醉效果較局麻更充分，利于手術(shù)順利進行，待操作熟練后，再行局麻，術(shù)中及時獲知癥狀改善狀況；再次，掌握顯微外科操作技術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中切開皮膚，分離組織，要嚴格逐層進行，層次清晰，而且電凝精確止血，盡量避免在血染的視野中盲目操作，粗暴的鉗夾或按壓止血，造成不必要的副損傷；最后，不能盲目追求小切口，前提是辨清神經(jīng)，松解充分，周圍組織充分減張，還有為避免松解后的神經(jīng)受壓，可以表面包裹人工神經(jīng)鞘管，能有效對抗縫合壓力，我科嘗試效果不錯。

神經(jīng)減壓手術(shù)有效改善了糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的癥狀，又因此而防止了患者神經(jīng)病變進一步加劇所導(dǎo)致的更加嚴重的并發(fā)癥。本組病例均學習和推行了前輩的手術(shù)技術(shù)，采用微創(chuàng)手術(shù)理念，術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，減少了住院時間和費用，適于臨床推廣應(yīng)用，實踐中將進一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗，追求手術(shù)技巧更加完善。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0343

寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院骨科，寧夏 石嘴山 753000

R587.1

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2017-01-03 [責任編輯]馬興忠