繆旭東，王 敬，賈 晶，許 有，閆喬生

·經(jīng)驗交流·

彩色多普勒超聲在腓動脈穿支皮瓣修復(fù)中足皮膚缺損的價值

繆旭東，王 敬，賈 晶，許 有，閆喬生

目的 探討彩色多普勒超聲輔助下應(yīng)用腓動脈穿支皮瓣修復(fù)中足皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 13例中足皮膚軟組織缺損患者采用腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲下進行腓動脈穿支精確定位，術(shù)后觀察皮瓣成活情況，總結(jié)隨訪結(jié)果。結(jié)果 13例患者術(shù)前彩超定位穿支全部經(jīng)術(shù)中確認，準(zhǔn)確率100%，皮瓣術(shù)后完全成活12例，部分成活1例，成活率為92.3%。結(jié)論 腓動脈穿支皮瓣是修復(fù)中足皮膚軟組織缺損較好手術(shù)方法之一，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲定位穿支準(zhǔn)確性高，兩者結(jié)合可取得較好的臨床療效。

彩色多普勒超聲；腓動脈穿支皮瓣；中前足缺損

中足創(chuàng)傷后造成的皮膚及軟組織缺損一直是臨床修復(fù)的難點，處理不當(dāng)往往造成中前足截肢，嚴重影響負重與行走功能。穿支皮瓣是近年來皮瓣外科領(lǐng)域的研究熱點，隨著腓動脈穿支皮瓣解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用的進步，為中足的修復(fù)提供了一種較好方法。但穿支皮瓣應(yīng)用的重點在于確定穿支的準(zhǔn)確位置及粗細。臨床用多普勒聽診器常常不能精確定位穿支的位置及粗細，我們采用彩色多普勒超聲下進行術(shù)前腓動脈穿支定位及測量，可準(zhǔn)確確定穿支的位置、粗細及走行，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2011年9月-2014年3月共行腓動脈穿支皮瓣修復(fù)中足缺損13例，男性11例，女性2例；年齡16～18歲，中位年齡32.5歲。重物壓砸傷10例，機器絞傷3例。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲下進行術(shù)前腓動脈穿支定位及測量。

1.2 儀器與探查方法：使用儀器為GE Vivid 7彩色超聲診斷儀，術(shù)前檢測腓動脈穿支的位置、數(shù)量及粗測直徑?；颊咝g(shù)前檢測時取側(cè)臥位，患側(cè)在上，自外踝尖沿腓骨后緣自下至上探查。使用彩色血流模式確定腓動脈主干終末支，沿腓動脈向上探查皮穿支，檢測到穿支后確定其血管走行方向及類型。同時使用脈沖多普勒模式記錄動脈波形，粗測管徑，保留直徑在1 mm左右穿支，記錄血管走行用于術(shù)中驗證，并標(biāo)記其皮膚投影點。

1.3 手術(shù)方法：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥或側(cè)臥位，手術(shù)在氣囊止血帶下進行，不驅(qū)血。按術(shù)前探測的穿支血管體表投影設(shè)計皮瓣，以穿支血管為旋轉(zhuǎn)點，外踝與跟腱中點到腘窩中點為軸線，以略大于足部創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣面積。首先切開預(yù)測穿支血管所在處皮膚，探查并找到穿支后適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計，切開皮瓣兩緣至筋膜下，皮瓣連同筋膜一起銳性分離至穿支血管蒂部，可僅保留穿支血管束，也可附帶少量筋膜蒂；松止血帶觀察皮瓣顏色及血運情況，受區(qū)徹底清創(chuàng)后將皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合。供區(qū)直接縫合或取大腿全厚皮片打包植皮，設(shè)計皮瓣大小6 cm×7 cm～10 cm×18 cm。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)行皮瓣保暖，烤燈照射，觀察皮瓣顏色、溫度及毛細血管充盈情況，抬高患肢利于靜脈回流。給予擴血管及抗感染、抗痙攣、抗凝等皮瓣術(shù)后常規(guī)治療，術(shù)后2周拆線，皮瓣部分壞死者行壞死皮膚切除后創(chuàng)面VSD吸引。

2 結(jié)果

本組13例術(shù)前彩色多普勒探查確定外踝上15 cm以內(nèi)腓動脈直徑1 mm左右穿支2～3支，全部經(jīng)術(shù)中切開確認，準(zhǔn)確率100%。術(shù)后完全成活12例，部分成活1例，成活率為92.3%。13例手術(shù)供區(qū)植皮完全成活。部分成活皮瓣經(jīng)清創(chuàng)后予VSD處理創(chuàng)面，后經(jīng)游離植皮修復(fù)。術(shù)后隨診3～24個月，皮瓣質(zhì)地良好，外形飽滿，感覺部分恢復(fù)。

3 討論

腓動脈穿支皮瓣成功的關(guān)鍵是找到足夠供養(yǎng)皮瓣的穿支血管，特別是對于中足的皮膚及軟組織缺損，由于血管蒂離創(chuàng)面較遠，本身修復(fù)難度較大，確認足夠大小管徑的穿支血管顯得尤為重要。傳統(tǒng)的多普勒聽診定位方法雖然較為方便，但準(zhǔn)確率較低。Tsukino A等[1]研究顯示，普通多普勒聽診器發(fā)現(xiàn)穿支與術(shù)中探查的一致性僅40%，且不能確定穿支血管的大小及走行，對于術(shù)中指導(dǎo)意義有限。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)性、無放射性的特點，它是由彩色多普勒疊加于二維灰階血流上，以達到直觀成像的效果。檢測中可以判斷血流的性質(zhì)，區(qū)分動脈血管與靜脈血管，判斷血流方向及測量血流參數(shù)。在高頻彩色成像技術(shù)條件下，敏感性可檢測到0.1 mm管徑的血管。對于修復(fù)中遠足缺損，過細的穿支顯然不能滿足皮瓣血供的要求，采用普通彩色多普勒超聲可以檢測到0.5～1.0 mm管徑的血管，經(jīng)臨床實踐證明此大小管徑的穿支能為中足皮瓣提供足夠的血供。Hallock[2]于1993年首先報道術(shù)前應(yīng)用超聲定位皮瓣的穿支血管，此后這項技術(shù)在臨床上逐步推廣[3]，被應(yīng)用在多種皮瓣血管穿支的術(shù)前定位中，如股前外側(cè)皮瓣、腹直肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣等。

腓動脈穿支在全身穿支皮瓣中應(yīng)用較為廣泛，腓動脈穿支分為比目魚肌肌穿支、拇長屈肌肌穿支、腓骨長肌肌穿支和肌間隙支[4]。其中肌間隙支主要分布在小腿遠端,占24%，肌間隙支及肌穿支是小腿外側(cè)皮膚的主要供血動脈。腓動脈肌穿支向外下走行,大部分肌穿支僅穿經(jīng)少量肌肉組織，肌間隙支多垂直或稍向下斜行發(fā)出,走行在腓骨長短肌和比目魚肌肌間隙中。國內(nèi)高慧等[5]研究表明，利用彩色多普勒超聲可探測腓動脈穿支，穿支穿深筋膜位置大多(81.3%)在腓骨小頭最凸點下方9～23 cm。將腓骨小頭最突出點與外踝最突出點的距 離等分為3段,深筋膜穿出點位于下段者占總數(shù) 13.1%。因此肌間隙穿支和肌穿支是臨床腓動脈皮瓣應(yīng)用的主要解剖基礎(chǔ)，由于其走行相對簡單,解剖較易,利于腓動脈穿支皮瓣的設(shè)計及切取。特別是肌間隙穿支在術(shù)前彩超探查中顯示最為清楚，管徑也較大，在本研究中13例穿支皮瓣有12例應(yīng)用肌間隙穿支設(shè)計皮瓣，占所有病例的92.3%。

中足皮膚軟組織缺損由于靠近肢體末梢，利用小腿范圍皮瓣修復(fù)時其蒂部較長，單純皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由于其解剖學(xué)限制，皮瓣遠端很難成活。脛骨后動脈干血管為蒂的皮瓣由于其犧牲主干血管，臨床越來越少應(yīng)用。目前游離皮瓣成為修復(fù)中足缺損的主要方法，但其操作較為復(fù)雜，存在一定局限性，尤其采用穿支皮瓣作為游離供區(qū)，操作要求更為精細[6]。近年臨床穿支皮瓣的廣泛開展，在不犧牲主干血管的情況下，又能保證皮瓣遠端的血供，是一種較好的手術(shù)方法。但穿支血管的變異較大，如何確定穿支的位置、大小及走行是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究采用彩色多普勒超聲對穿支的位置進行定位，大大提高了術(shù)前計劃的準(zhǔn)確性及術(shù)中效率，為術(shù)后皮瓣成活提供了保證。特別對于穿支皮瓣開展初期的術(shù)者有極大的幫助。可大大降低術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，只要準(zhǔn)確找到腓動脈的外踝上穿支，術(shù)中的皮瓣切取就變得較為容易。如術(shù)前超聲探測顯示腓動脈穿支為肌間隙穿支，并且大小在1 mm左右，手術(shù)的成功率就變得較高。如術(shù)前探測穿支均較細小，可設(shè)計包含多根穿支的皮瓣蒂以保證血運；如蒂部設(shè)計距離困難，可放棄使用穿支皮瓣的手術(shù)方法，避免手術(shù)失敗。但本項研究的病例數(shù)較少，難以得出統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，且設(shè)計病例對比中相關(guān)影響因素較多，統(tǒng)計不夠準(zhǔn)確。隨著病例數(shù)的積累與分析方法的改進，可望能為臨床上提供修復(fù)中足皮膚軟組織缺損的有效方法之一。

[1] Tsukino A,Kurachi K,Inamiya T,et al.Preoperative color doppler assess- ment in planning of anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg，2004，113:241-246.

[2] Hallock GG.Evaluation of fasciocutaneous perforators using color duplex imaging[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1994,94(5):644-651.

[3] Hallock GG.Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap[J].Clinics in Plastic Surgery,2003,30(3):347-357.

[4] 李匡文，唐舉玉，劉昌雄，等.腓動脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(4)：382-385.

[5] 高慧，胡建群，章宏偉.彩色多普勒超聲對腓動脈穿支皮瓣血管的研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2010，30(4)：484-487.

[6] 顧加祥，潘俊博，劉宏君，等.游離股前外側(cè)動脈穿支皮瓣及腓動脈穿支皮瓣在足踝部創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013,27：758-759.

更 正

2017年第2期127頁“NOB1、Tpl-2在腎透明細胞癌中的表達及對侵襲轉(zhuǎn)移的影響”基金項目應(yīng)為“寧夏自然基金資助項目(NZ4115)”,通訊作者應(yīng)為“呂志勇，Email：lvlu1996@sina.com”。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0355

解放軍第五醫(yī)院骨三科，寧夏 銀川 750004

王敬，Email:365638374@qq.com

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2016-09-19 [責(zé)任編輯]王凱榮