鄒曉昭，趙鐵夫

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中人文醫(yī)學教育現(xiàn)狀

鄒曉昭，趙鐵夫*

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

目前醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患之間信任度逐漸降低。分析原因，除醫(yī)療體制改革有待進一步完善、患者對醫(yī)學期望過高外，醫(yī)生人文精神、人文執(zhí)業(yè)技能缺乏也是重要因素。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人文執(zhí)業(yè)技能教學，引導住院醫(yī)師樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，具備尊重、敬畏生命和關懷患者的醫(yī)學人文精神，加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

住院醫(yī)師；人文醫(yī)學；醫(yī)患溝通；規(guī)范化培訓

醫(yī)學教育是終身教育，包括基本醫(yī)學教育，即學生在醫(yī)學院校接受的基礎教育；畢業(yè)后醫(yī)學教育，即學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后接受專業(yè)化培訓，使所學知識和技能朝著某一專業(yè)方向深化；繼續(xù)醫(yī)學教育，即在完成畢業(yè)后教育基礎上，為跟上醫(yī)學科學的發(fā)展，不斷學習新知識、新技術。這3個性質不同的教育階段應緊密銜接，形成統(tǒng)一的醫(yī)學教育體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生在完成基本醫(yī)學教育后，以住院醫(yī)師身份在指定的培訓醫(yī)院進行以提高臨床能力為目的的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓[1]。它是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，在基本醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育之間起到橋梁作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高我國醫(yī)師隊伍整體能力和水平的根本途徑，不僅要培養(yǎng)住院醫(yī)師的專業(yè)技能，還要為培養(yǎng)其人文精神而不斷探索。人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的核心是醫(yī)患溝通，良好的人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能能夠增強醫(yī)患溝通能力，提高疾病診治能力，最終構建和諧醫(yī)患關系[2]。

1 我國住院醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓現(xiàn)狀

從20世紀80年代起，北京、上海等地率先設立了多家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點醫(yī)院，1993年，衛(wèi)生部頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，其逐步走入正軌[3]。2013年，國務院7部委聯(lián)合發(fā)布《關于建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（簡稱《指導意見》），進一步提出建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，要求到2020年所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內容包括醫(yī)療道德作風、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等[4]?！吨笇б庖姟诽岢觥?個堅持”：堅持面向醫(yī)療需求的方向不偏離，堅持嚴守培訓質量的底線不突破，堅持制度機制創(chuàng)新的重點不放松，堅持醫(yī)學人文教育的根基不動搖。住院醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓是中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)衛(wèi)生部《關于加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設的意見》，依照《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《專科醫(yī)師/住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標準總則》設立的培訓體系，旨在對住院醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓進行量化考核，最終提高人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能，規(guī)范職業(yè)行為，提高自我保護能力[5]。

2 國外住院醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓現(xiàn)狀

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證審議會負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關工作，內容主要包括對住院醫(yī)師培訓基地的審核，相關培訓內容的審批及培養(yǎng)計劃標準的審定[6]。英國總醫(yī)學委員會（GMC）和各皇家專科學會承擔了英國畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要職責。GMC制定的標準和提出的要求均有各醫(yī)學院、皇家?？茖W會、相關醫(yī)學會以及聯(lián)邦政府參與，其執(zhí)行得到了充分的尊重與支持[7]。人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能是國際上要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師除醫(yī)學專業(yè)知識與技能外必須具備的能力之一。在美國醫(yī)師執(zhí)照考試、住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格鑒定考試中，溝通能力是重要考查內容[8]。美國醫(yī)學研究生教育鑒定委員會總結了醫(yī)學生應具備的6方面素質，溝通能力為其中之一，美國國家醫(yī)學考試要求在客觀標準臨床考試中增加對學生訪談和溝通能力的考核[9]。

3 住院醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓的必要性

隨著人們生活水平的提升，醫(yī)患關系不斷發(fā)生變化，從以前的“命令—服從”型轉變?yōu)椤爸笇А獏⑴c”型，這種轉變對醫(yī)療行業(yè)和社會來說是一大進步，是人們對自身健康狀況逐漸重視的體現(xiàn)，是全民醫(yī)學素質整體提高的表現(xiàn)。近幾年醫(yī)學模式不斷發(fā)生改變，從“生物模式”轉變?yōu)椤吧铩睦怼鐣蹦Ｊ?，即醫(yī)師關注的重點不僅是患者的疾病，而且關注患者本人。這就對醫(yī)師提出了更高要求，要求其除具備淵博的知識、精湛的醫(yī)術外，還具有良好的溝通能力、人性化的服務態(tài)度、醫(yī)療工作中處理問題能力和適應能力等[10]。住院醫(yī)師一方面是一線大夫，與患者接觸多，工作量大；另一方面由于初進醫(yī)院，還面臨適應醫(yī)院環(huán)境，與各方磨合等問題。因此，在醫(yī)療道德作風、醫(yī)療政策法規(guī)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等方面都需要培訓與指導。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生從理論走向實踐的過渡階段，是培養(yǎng)醫(yī)學人文精神最關鍵的時期，醫(yī)學生的行醫(yī)風格、方式、方法會受帶教教師的影響，并在今后的工作中體現(xiàn)出來[11]。因此，規(guī)范化培訓對住院醫(yī)師職業(yè)生涯具有非常重要的影響。

醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能包括正確的價值觀、醫(yī)療工作管理能力、醫(yī)患溝通與心理適應能力等，而醫(yī)患溝通能力是核心[12]。有關調查表明，71.0%的醫(yī)務人員和59.3%的患者認為目前醫(yī)患關系比較緊張，其中信息交流不足、不告知患者相關信息、不尊重患者是最影響患者滿意度的行為，與患者溝通不足是患者投訴、引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因[13，14]。與之相對應的是，大量研究提示，完善醫(yī)患溝通行為能有效提高醫(yī)療質量，減少患者對醫(yī)師的不滿。除醫(yī)療相關信息交流外的情感交流具有以下作用：（1）增加患者的信任度及滿意度[15]；（2）提高患者治療依從性[16]；（3）增加患者對醫(yī)療信息的理解程度；（4）改善患者健康和精神狀況[17]；（5）減少醫(yī)療法律訴訟；（6）增加對醫(yī)療資源的利用率；（7）改變患者的生活方式。一系列針對不同類型疾病的研究也得到了相似的結論[18]。以上研究說明，充分的醫(yī)患溝通是維持良好醫(yī)患關系的基礎，更是構建和諧醫(yī)療環(huán)境的重要手段。所以，絕對有必要加強住院醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓，尤其要重視醫(yī)患溝通技能。

4 改進方向和目標

4.1 做好思想疏導工作

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員多是在讀碩士研究生及已分配工作的本科畢業(yè)生。從前，學生本科畢業(yè)后即可入職行醫(yī)，而現(xiàn)在需經(jīng)3年培訓，大大延長了入職時間。還有一部分外單位委托的規(guī)范化培訓學員，他們對這種基礎培訓存有一定的抵觸情緒，認為是浪費時間和精力，這都會影響培訓效果。所以，培訓前要對學員進行思想疏導，讓他們真正意識到規(guī)范化培訓的必要性，發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，只有這樣才會發(fā)自內心地接受培訓，積極投入學習。

4.2 建立優(yōu)秀的培訓師資隊伍

培訓教師知識水平、教學方式的差異，對培訓的最終效果有很大影響。為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量，教授人文執(zhí)業(yè)技能的教師均應通過相應培訓并取得人文醫(yī)學培訓授課資格[19]。在這方面，我們可以借鑒國外對規(guī)范化培訓師資的質量監(jiān)控。如美國要求培訓教師除具備豐富的臨床經(jīng)驗外，還有較高的科研水平，以急診科為例，培訓教師需具備3年以上教學經(jīng)驗，每周臨床工作時間限制在20小時以內，或每年不超過960小時等，以保證有足夠的時間與學員接觸[7]。為了吸引更多臨床醫(yī)師成為培訓教師，在福利方面一定要有所傾斜，除保證固定薪資外，還給予額外獎勵，如年終績效評定或升職稱時加分。

4.3 加強醫(yī)患溝通技能培訓

傳統(tǒng)理論授課雖然不是最有效的培訓方式，但仍是必不可少的過程，培訓中首先讓學員掌握基本理論知識，然后將其運用到實踐中。實踐教學時，我們采用先模擬練習再臨床實戰(zhàn)方式，其中模擬練習采用PBL教學法。PBL教學法以一個真實的情景問題為載體，讓學員找出解決問題的辦法，調動學員的主動性，使他們靈活應用所學知識[20]。最后，學員可以將學到的技巧充分應用到臨床工作中，從理論上升到實踐，使臨床溝通技能得到顯著提升[21]。

4.4 將人文醫(yī)學教育逐漸滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要任務是傳授臨床知識，培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范的實踐技能。雖然人文醫(yī)學教育占有重要地位，但并不是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要任務，所以對住院醫(yī)師進行人文醫(yī)學教育時只能采用滲透方式，絕對不能本末倒置[22]。建議規(guī)范化培訓教師在臨床知識及技能傳授的同時滲透人文醫(yī)學相關內容，使人文知識很自然地與臨床相結合，使學員在潛移默化中得到熏陶。授課過程中還要注意學員情緒變化，不要一味灌輸，導致學員產生抵觸情緒，從而影響學習效果，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓偏離方向。

4.5 將人文醫(yī)學教育與研究生培養(yǎng)有機結合

衛(wèi)生部規(guī)定，2015年后入學的醫(yī)學專業(yè)研究生獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師第一階段規(guī)范化培訓合格證、臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士畢業(yè)證、學位證后方可畢業(yè)[23]。較之前的研究生畢業(yè)要求增加了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證一項，該項主要考查學生臨床操作技能，大大提高了研究生及培養(yǎng)單位對規(guī)范化培訓的重視程度[24]。但是，這一舉措也使得學生將更多精力放在臨床技能學習上，而忽視了人文執(zhí)業(yè)技能培養(yǎng)。為改變這種現(xiàn)狀，建議將人文執(zhí)業(yè)技能考試納入規(guī)范化培訓第一階段考試。人文醫(yī)學比較抽象，所以除筆試外，還應采用情景模擬、實戰(zhàn)考核等形式，與實際情況掛鉤，根據(jù)各地區(qū)、各醫(yī)院不同文化背景及培訓模式，進行針對性的考核評估[19]。

4.6 定期收集反饋意見

住院醫(yī)師臨床工作時間較長，接觸患者多，遇到的實際問題也多種多樣。應該定期收集學員反饋意見，了解其需要哪方面的人文執(zhí)業(yè)技能培訓，以及將所學技能應用到臨床的實際效果，不斷完善培訓內容，使人文醫(yī)學教育真正融入實際工作。

5 加強人文執(zhí)業(yè)技能培訓的目的

過去醫(yī)學教育模式培養(yǎng)的醫(yī)生“只見病不見人”，依賴于藥物和手術，忽視患者的心理因素。綜觀古今，我們發(fā)現(xiàn)好的醫(yī)生是治療疾病，而優(yōu)秀的醫(yī)生是治療患病的人?；仡檱鴥韧庵t(yī)學專家，他們都是兼具精湛的專業(yè)技術和高尚的道德品質，不僅可以治愈病痛，還可以治愈患者的心靈，使患者在就醫(yī)過程中感受到溫暖、尊重，正因如此他們才受到廣泛的稱贊和愛戴[11]。良好的醫(yī)學人文精神并不是與生俱來的，而是在后天學習及實踐中慢慢形成的。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是住院醫(yī)師培訓的初級階段，需要更加重視人文執(zhí)業(yè)技能培訓。

人文執(zhí)業(yè)技能是指除醫(yī)學知識外的與醫(yī)學相關的重要技能，是醫(yī)師執(zhí)業(yè)的基礎，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內容之一。加強人文執(zhí)業(yè)技能中醫(yī)患溝通技巧培訓，幫助學員樹立以患者為中心溝通理念，可有效防范醫(yī)療糾紛，在一定程度上改善醫(yī)患關系，進一步推動醫(yī)學事業(yè)發(fā)展[25]。醫(yī)院是社會的細胞，醫(yī)務人員肩負著救死扶傷、治病救人的神圣職責，醫(yī)療活動中形成的醫(yī)患關系是一種特殊的人際關系，構建和諧醫(yī)患關系有利于和諧社會的建設[26]?？茖W發(fā)展觀的核心是以人為本，具體落實到醫(yī)療行業(yè)就是以患者為中心，以醫(yī)務工作者為主體，構建和諧醫(yī)患關系同樣有利于科學發(fā)展觀的落實[27]。

6 小結

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一個長期而系統(tǒng)的工程，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，關系到醫(yī)院建設和發(fā)展，更關系到我國醫(yī)學人才培養(yǎng)和醫(yī)療體制改革的順利推進。隨著醫(yī)學模式的改變，當代醫(yī)學已從以疾病為中心轉變?yōu)橐曰颊邽橹行模挥嗅t(yī)學人文與醫(yī)學科學共同發(fā)展，才能培養(yǎng)出滿足社會需要的醫(yī)學人才。

[1]張博，汪卓赟，劉瑞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人文素質教育體系構建[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015（4）：51-53.

[2]Sadati A K，Tabei S Z，Ebrahimzade N，et al.The paradigm model of distorted doctor-patient relationship in Southern Iran：a grounded theory study[J].Journal of Medical Ethics&History of Medicine，2016（9）：2-13. [3]Li L M，Tang J L，Lv J，et al.The need for integration in health sciences sets the future direction for public health education[J].Public Health，2011，125（1）：20-24.

[4]卓開全，劉窗溪.淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的國家政策與規(guī)培學員之間存在的問題及解決方法[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（33）：16-17.

[5]徐昱，孫繼紅，李琳，等.醫(yī)師規(guī)范化培訓中人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓的探討[J].中國病案，2014，15（11）：67-69.

[6]戴漢軍，蔡小軍.美國以能力為基礎的住院醫(yī)師培訓探析[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（4）：635-637.

[7]杜川，栗蘊.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量監(jiān)控體系的現(xiàn)狀[J].價值工程，2015（29）：244-248.

[8]侯建林，王維民，何佳，等.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試人文技能評價的探討[J].醫(yī)學與哲學，2015（1）：77-79.

[9]張韻婷，姚雪，季夢遙，等.美國醫(yī)學院醫(yī)患溝通教育對我國八年制醫(yī)學生教學的啟示[J].西北醫(yī)學教育，2015，23（6）：964-966.

[10]Jung H Y，Kim J W，Lee S，et al.A Study of core humanistic competency for developing humanism education for medical students[J].Journal of Korean Medical Science，2016，31（6）：829-835.

[11]楊岸超.加強臨床醫(yī)學生人文道德教育對改善醫(yī)患關系的影響[J].中國醫(yī)藥，2016，11（2）：287-289.

[12]趙因，付淵博.對規(guī)范化培訓醫(yī)師人文醫(yī)學精神的培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（4）：97-98.

[13]張平.衡陽市醫(yī)患關系的現(xiàn)狀及其影響因素研究[D].衡陽：南華大學，2011.

[14]He A J，Qian J.Explaining medical disputes in Chinese public hospitals：the doctor-patient relationship and its implications for health policy reforms[J].Health Economics Policy And Law，2016（6）：1-20.

[15]José M，Ceriani Cernadas.Is it possible to revert doctor-patient relationship deterioration？[J].Arch Argent Pediatr，2016，114（4）：290-291.

[16]Kathryn A，Martinez，Resnicow K，et al.Does physician communication style impact patient report of decision quality for breast cancer treatment？[J].Patient Education And Counseling，2016（7）：98.

[17]Baumann M，Tchicaya A，Lorentz N，et al.Impact of patients’communication with the medical practitioners，on their adherence declared to preventive behaviours，five years after a coronary angiography，in luxembourg[J].PLos One，2016，11（6）：157.

[18]李紅霞，左煌.對高等醫(yī)學院校醫(yī)患溝通課程設計與實踐的分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2015（15）：198-199.

[19]楊偉國，陳瑋，費健，等.住院醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能核心課程培訓需求分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（6）：585-587.

[20]張韜，李偉，李清樂，等.情景式教學對提高醫(yī)學研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（11）：121-122.

[21]C?mmerer J，Martin O，Rockenbauch K.Learning doctor-patient communication-evaluating the effectiveness of the communication training course at Leipzig University from the students’point of view[J].Gms Journal for Medical Education，2016，33（3）：321.

[22]王國棟，陳瀟卿，李崴，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的人文思想[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：351-352.

[23]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學位與研究生教育，2013（2）：41-45.

[24]祁敏，陳華江，魏顯招，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀分析與展望[J].中國高等醫(yī)學教育，2013（4）：7-8.

[25]余開煥，涂亞芳.加強有效醫(yī)患溝通緩解緊張醫(yī)患關系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（7）：144-146.

[26]曾世東，唐新橋.堅持以人為本的科學發(fā)展觀 努力構建和諧醫(yī)患關系[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，4（10）：63.

[27]李倩.論構建和諧醫(yī)患關系的意義[J].智富時代，2016（1）：212.

（*通訊作者：趙鐵夫）

R192

A

1671-1246（2017）05-0133-04