李 威*，張 獻(xiàn)，胡 根，邵國(guó)益

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院（東南大學(xué)附屬醫(yī)院）腔鏡中心，江蘇 無(wú)錫 214400）

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療60例胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用

李 威*，張 獻(xiàn)，胡 根，邵國(guó)益

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院（東南大學(xué)附屬醫(yī)院）腔鏡中心，江蘇 無(wú)錫 214400）

目的分析腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效。方法選取我院收治的胃間質(zhì)瘤患者60例作為研究對(duì)象，全部患者都進(jìn)行腹腔鏡結(jié)合胃鏡的治療手段。結(jié)果所有患者手術(shù)成功，在手術(shù)期間沒(méi)有發(fā)生腫瘤破裂、胃腔狹窄等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況出現(xiàn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間為（131.4±25.7）min；手術(shù)過(guò)程中的平均出血量為（38.2±16.1）mL；所有患者平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（34.6±13.8）h，平均開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間為（78.6±10.8）h，手術(shù)完成之后的平均住院時(shí)間為（7.6±1.3）d。術(shù)后病理切緣均為陰性，術(shù)后3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行胃鏡及鋇餐造影檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃腔狹窄現(xiàn)場(chǎng)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行（27.8±8.4）個(gè)月的隨訪，通過(guò)各項(xiàng)檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。結(jié)論對(duì)于胃間質(zhì)瘤（尤其是胃底部間質(zhì)瘤），在胃鏡輔助定位下行腹腔鏡胃部分切除術(shù)安全、有效，并具有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)，符合胃腸道間質(zhì)瘤的治療原則，同時(shí)也降低了賁門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡；微創(chuàng)治療；胃間質(zhì)瘤

在胃腸道中，胃腸道間質(zhì)瘤屬于間葉源性腫瘤，是非常常見(jiàn)的消化道腫瘤，可能出現(xiàn)在消化道的任何部位，最常見(jiàn)于胃，多見(jiàn)于胃底及胃體部。目前手術(shù)切除仍首先方法[1-2]。隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展與成熟，選擇微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療GIST，尤其對(duì)于病灶較小的腫瘤（腫瘤直徑小于2 cm）和一些特殊部位的術(shù)中難以定位的GIST，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)技術(shù)在胃間質(zhì)瘤的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3-5]。本文對(duì)60例胃間質(zhì)瘤患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療手段，進(jìn)一步探討該方法的安全性及有效性，研究其在臨床上的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的胃間質(zhì)瘤患者60例作為研究對(duì)象，其中男31例，女29例；平均年齡（54.2±2.3）歲，根據(jù)術(shù)前檢查，患者的瘤體的直徑介于1.3～5.7 cm之間，部位：位于胃體前壁23例，位于胃體后壁21例，位于胃底部16例。

1.2 方法

術(shù)前做好胃腸道準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程中患者取頭高腳低的姿勢(shì)，同時(shí)使患者仰臥呈“人”字位，按照常規(guī)操作建立氣腹，將壓力控制在10～14 mmHg，愛(ài)臍下緣開(kāi)10 mmtrocar鏡頭孔；在左肋緣下鎖骨中線外2 cm處開(kāi)一道12 mmtrocar主操作孔，右肋緣下鎖骨中線外2 cm處、左鎖骨中線臍水平下2 cm處分別做5 mmtrocar輔助操作孔。入腹后第一步先對(duì)腹盆腔進(jìn)行探查，當(dāng)確定沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移后，進(jìn)行胃鏡檢查，同時(shí)配合主刀醫(yī)師對(duì)腫瘤位置進(jìn)行確定，然后測(cè)量瘤體大小。

（1）如果腫瘤在胃前壁，并且通過(guò)胃鏡及腹腔鏡的雙視確定了切緣到腫瘤病灶邊緣的距離不小于2 cm，同時(shí)沒(méi)有胃腔內(nèi)狹窄之后，才能開(kāi)始切除腫瘤。再次利用胃鏡及腹腔鏡視野確定切緣沒(méi)有出血和血運(yùn)障礙以后，在對(duì)切緣漿肌層間斷進(jìn)行加強(qiáng)縫合。

（2）如果腫瘤在胃后壁，有以下幾種情況：（1）當(dāng)腫瘤直徑不大于2 cm時(shí)，先使胃結(jié)腸韌帶游離，通過(guò)胃鏡及腹腔鏡的雙視確定了切緣到腫瘤病灶邊緣的距離不小于2 cm，同時(shí)沒(méi)有胃腔內(nèi)狹窄之后，才能開(kāi)始切除腫瘤。（2）當(dāng)腫瘤直徑大于2 cm，小于5 cm時(shí)，先游離肝胃韌帶和（或）胃結(jié)腸韌帶，接著在垂直于胃縱軸方向?qū)⑽盖氨谇虚_(kāi)，將腫瘤從胃腔內(nèi)提起，同樣通過(guò)胃鏡及腹腔鏡的雙視確定了切緣到腫瘤病灶邊緣的距離不小于2 cm，同時(shí)沒(méi)有胃腔內(nèi)狹窄之后，才能開(kāi)始切除腫瘤。對(duì)切緣出進(jìn)行檢查，如果沒(méi)有出血現(xiàn)象，將胃前壁沿切口方向縫合關(guān)閉。

（3）如果腫瘤靠近賁門，一定要注意在使用腔內(nèi)切割閉合器夾閉腫瘤的過(guò)程中，應(yīng)該先確定沒(méi)有賁門狹窄，然后將鏡頭縮回食管賁門處撐住，避免誤將食管、賁門閉合。

在手術(shù)結(jié)束之前，應(yīng)該再次進(jìn)行胃鏡檢查，確認(rèn)切緣有沒(méi)有出血、血運(yùn)障礙、胃腔狹窄等情況。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)成功，在手術(shù)期間沒(méi)有發(fā)生腫瘤破裂、胃腔狹窄等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況出現(xiàn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間為（131.4±25.7）min；手術(shù)過(guò)程中的平均出血量為（38.2±16.1）mL；所有患者平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（34.6±13.8）h，平均開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間為（78.6±10.8）h，手術(shù)完成之后的平均住院時(shí)間為（7.6±1.3）d。

手術(shù)結(jié)束后病理發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞，沒(méi)有癌細(xì)胞，切緣呈陰性，免疫組化結(jié)果如下：有56例患者的CD117呈陽(yáng)性，38例患者的CD34呈陽(yáng)性。在手術(shù)中，所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，只有1例患者有輕度胃癱癥狀，在治療一個(gè)月后得到恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行胃鏡及鋇餐造影檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃腔狹窄現(xiàn)場(chǎng)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行（27.8±8.4）個(gè)月的隨訪，通過(guò)各項(xiàng)檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討 論

胃間質(zhì)瘤大多出現(xiàn)在胃體及胃底，患者性別不同年齡不同發(fā)病率會(huì)有很大的差異。在病變?cè)缙?，大部分患者沒(méi)有明顯癥狀，少部分患者會(huì)出現(xiàn)上腹痛、反酸、黑便等癥狀，當(dāng)瘤體逐漸增大，用手可以摸到腹部包塊，如果腫瘤發(fā)生破潰，患者會(huì)有消化道出血的癥狀[6-7]。胃間質(zhì)瘤的確診應(yīng)該根據(jù)術(shù)后病理切片檢查及免疫組化的結(jié)果來(lái)分析，胃間質(zhì)瘤中梭形細(xì)胞豐富，在CD117及CD34中面表達(dá)率相對(duì)較高。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除是被證實(shí)安全、高效、可行的，這種治療手段對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，患者可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)出院，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，具有良好的臨床療效。然而，這種手段的應(yīng)用需要多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作。當(dāng)患者出院后，醫(yī)院注意安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪，一般隨訪期為三個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果對(duì)手術(shù)長(zhǎng)期療效進(jìn)行評(píng)估，提高患者的生存率。

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ISSN.2095-8242.2017.061.11887.02

李 威

本文編輯：趙小龍