於佶 劉偉軍 李進(jìn) 石磊 羅成斌 劉小平

1湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科 411101 湖南湘潭

論 著

經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光處理L4以上輸尿管結(jié)石一期高碎石率

於佶1劉偉軍1李進(jìn)1石磊1羅成斌1劉小平1

1湘潭市中心醫(yī)院泌尿外科 411101 湖南湘潭

目的：總結(jié)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光處理L4以上輸尿管結(jié)石一期高碎石率經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2011年12月～2016年6月，通過改良術(shù)中技巧方式，采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光處理L4以上輸尿管結(jié)石261例(269側(cè))患者資料，其中結(jié)石距腎盂輸尿管交界處>4 cm者184例，結(jié)石距腎盂輸尿管交界處≤4 cm者85例，測(cè)量結(jié)石最大徑0.8～1.8 cm，平均(1.2±0.2)cm，集合系統(tǒng)分離12～50 mm，平均(20±4)mm。結(jié)果：結(jié)石距腎盂輸尿管交界處>4 cm者184例，一期手術(shù)成功168例，結(jié)石清除率為91.3%，2例輸尿管N形扭曲，改經(jīng)皮腎碎石取石，14例碎石不完全，殘余結(jié)石需要體外沖擊波碎石(ESWL)治療；結(jié)石距腎盂輸尿管交界處≤4 cm有85例，一期手術(shù)成功64例，結(jié)石清除率為75.3%，5例輸尿管N形扭曲，改經(jīng)皮腎碎石取石，16例碎石不完全，殘余結(jié)石需要ESWL治療。結(jié)論：L4以上輸尿管結(jié)石在考慮術(shù)前檢查及術(shù)中操作細(xì)節(jié)情況下，在經(jīng)尿道輸尿管鏡下達(dá)到高的碎石成功率，是對(duì)患者損傷小、操作方便、耗時(shí)短、相對(duì)經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，可以作為優(yōu)選方案。

輸尿管鏡；輸尿管上段結(jié)石；L4以上；鈥激光

經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結(jié)石常用的手段，但是對(duì)于L4以上輸尿管上段結(jié)石，碎石過程中結(jié)石容易上移至腎盂腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗，常采用體外碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石[1,2]，我院于2011年12月～2016年6月通過改良方式，采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光處理L4以上輸尿管結(jié)石261例(269側(cè))，一期碎石成功232例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者261例，男156 例，女105 例，年齡18～82歲。左側(cè)148例，右側(cè)121 例(含雙側(cè)8例)，所有患者均完善泌尿系CT，結(jié)石距腎盂輸尿管交界處>4 cm有184例，結(jié)石距腎盂輸尿管交界處≤4 cm有85例，測(cè)量結(jié)石最大徑0.8～1.8 cm，平均(1.2±0.2)cm，集合系統(tǒng)分離12～50 mm，平均(20±4)mm，尿常規(guī)：WBC 1+～4+ 患者46例，尿可見膿球12例，尿培養(yǎng)陽性18例，92例總腎功能不全，89例合并高血壓，57例合并糖尿病，44例合并冠心病，32例合并腦梗后遺癥。

1.2 手術(shù)器械

F7.5/9.5輸尿管硬鏡(stoze)、F6/7.5輸尿管硬鏡(wolf)，內(nèi)窺鏡攝像顯示系統(tǒng)(stoze)；鈥激光系統(tǒng)(愛科凱能)；斑馬導(dǎo)絲(美國cook)；輸尿管封堵器(英諾偉)。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，尿道留置兒童用的吸痰管引流尿液，采用F6/7.5輸尿管硬鏡(wolf)，經(jīng)尿道插入膀胱，采取頭高臀低位，抬高患側(cè)，直視下在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)直接進(jìn)入輸尿管內(nèi)，進(jìn)鏡至輸尿管上段結(jié)石所在部位，采用愛科凱能鈥激光系統(tǒng)碎石，設(shè)置鈥激光能量0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，間斷激發(fā)，術(shù)中低壓低流，間斷注射器抽吸減壓，遇到輸尿管彎曲角度較大，鏡體鈥激光光纖無法到達(dá)結(jié)石部者，更換大操作通道的F7.5/9.5輸尿管硬鏡(stoze)，放入輸尿管封堵器(英諾偉)，牽拉結(jié)石碎除。如結(jié)石返回腎盂，則將輸尿管鏡進(jìn)入腎盂內(nèi)，注射器抽吸腎盂減壓，如能使結(jié)石再次出現(xiàn)在輸尿管鏡前方，間斷碎石，碎石后常規(guī)留置雙J 管，4～8周后拔除。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后2～7 d行KUB檢查，殘余結(jié)石長(zhǎng)徑小于4 mm 認(rèn)為手術(shù)治療成功。出院后1個(gè)月拔雙J 管前再次行KUB檢查，并統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

結(jié)石距腎盂輸尿管交界處>4 cm的患者184例，一期手術(shù)成功168例，結(jié)石清除率為91.3%，2例輸尿管N形扭曲，術(shù)中輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石，改經(jīng)皮腎碎石取石，14例碎石不完全，返回腎盂，殘余結(jié)石需要體外沖擊波碎石(ESWL)治療；結(jié)石距腎盂輸尿管交界處≤4 cm的患者85例，一期手術(shù)成功64例，結(jié)石清除率為75.3%， 5例輸尿管N形扭曲，術(shù)中輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石，改經(jīng)皮腎碎石取石，52例結(jié)石碎石過程中返回腎盂，36例于腎盂內(nèi)碎石完全滿意，16例碎石不完全，殘余結(jié)石需要ESWL治療； 術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄73例，均予以輸尿管鏡擴(kuò)張一期解決，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)期輸尿管狹窄，考慮患者高齡合并多系統(tǒng)疾病，定期更換雙J 管，術(shù)后有5例出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗感染及抗休克治療，2～3 d恢復(fù)正常；術(shù)后有8例患者體溫超過39℃，血常規(guī)白細(xì)胞有升高，未出現(xiàn)低血壓休克情況；均于3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，有17例體溫超過38℃，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常；術(shù)后2～6 d復(fù)查血白細(xì)胞數(shù)均正常；術(shù)后4～8周拔除輸尿管支架管。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石常用的治療方法有ESWL、輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡取石和腹腔鏡下取石和開放手術(shù)治療。在所有的微創(chuàng)手術(shù)中，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，能對(duì)肉芽、息肉和輸尿管狹窄段一并處理，且可同時(shí)處理雙側(cè)病變，在臨床上應(yīng)用最為廣泛[3,4]。但是臨床工作中URL 處理輸尿管上段結(jié)石特別是L4以上結(jié)石，最大的問題在于結(jié)石清除率相對(duì)較低，從而導(dǎo)致術(shù)后需要ESWL或再次URL等輔助治療，國內(nèi)外報(bào)道URL 成功率為35%～87%[5,6]。現(xiàn)在臨床一般采用ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石或輸尿管軟鏡碎石，URL常不作為臨床工作的優(yōu)選方式。但是ESWL碎石效果差，腎功能緩解慢，治療時(shí)程長(zhǎng)；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)偏大，損傷大；輸尿管軟鏡碎石費(fèi)用貴，對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力，我們?cè)谂R床工作中對(duì)逆行URL進(jìn)行技巧小改良，治療L4以上輸尿管結(jié)石療效滿意。

筆者統(tǒng)計(jì)工作中的臨床病例，結(jié)石距腎盂輸尿管交界處>4 cm有184例，一期手術(shù)成功168例，結(jié)石清除率為91.3%，結(jié)石距腎盂輸尿管交界處≤4 cm有85例，一期手術(shù)成功64例，結(jié)石清除率為75.3%， L4以上輸尿管結(jié)石一期經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)總的成功率達(dá)到86%以上(232/269)，失敗病例大部分是早期患者，后期通過改進(jìn)技巧，碎石成功率超過90%，顯示通過改進(jìn)操作技術(shù)和碎石方式，可以明顯提高結(jié)石的清除率。具體方式有：①采用頭高腳低位(最高可達(dá)40°)；②抬高患側(cè)(最高可達(dá)30°)；③降低灌注液的壓力和流率，間斷注射器抽吸減壓；④調(diào)整鈥激光碎石的能量，低功率高頻率，能量0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，間斷擊發(fā)，可以減少結(jié)石受沖擊的移位[7,8]；⑤術(shù)中選用小口徑輸尿管鏡，上鏡成功率高，阻力小，對(duì)輸尿管牽拉損傷小。

筆者在2011～2013年曾習(xí)慣在L4以上輸尿管結(jié)石術(shù)中放入輸尿管封堵器(英諾偉)，牽拉石頭碎除，有3例在安置封堵器時(shí)結(jié)石上漂入腎盂，導(dǎo)致手術(shù)失敗[9,10]；5例完全梗阻的輸尿管，其近端擴(kuò)張明顯，即便較大直徑的封堵器仍無法達(dá)到完全封堵輸尿管的程度[11]；加之放入封堵器后操作通道變窄，沖洗液引出不順暢，腎盂不容易減壓，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；后期手術(shù)過程中，遇到輸尿管彎曲角度較大，鏡體鈥激光光纖無法到達(dá)結(jié)石部者的特殊情況，需更換大口徑輸尿管鏡放入輸尿管封堵器(主要為了拉直輸尿管)，牽拉石頭碎除。

碎除輸尿管上段結(jié)石需要使用不同于中下段的碎石技巧，應(yīng)首先擊打結(jié)石中央，充分利用結(jié)石與輸尿管壁的粘連或肉芽的阻擋不容易移位的特點(diǎn)[12,13]，如結(jié)石活動(dòng)度大，碎石過程中盡量保持低流、低壓灌注，并間斷減壓，利用減壓時(shí)輸尿管壁包裹住結(jié)石，予以鈥激光點(diǎn)射碎石，減少結(jié)石上移可能，術(shù)中需格外小心，減少輸尿管壁損傷。

結(jié)石碎石過程中返回腎盂，并不是碎石終結(jié)，筆者工作中多次經(jīng)尿道輸尿管鏡下處理由輸尿管回返至腎盂的結(jié)石，通過解剖可以發(fā)現(xiàn)，抬高患側(cè)30°，結(jié)石有很大機(jī)會(huì)停留在腎盂，特別是腎盂積水明顯患者，碎石過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)渾濁，出血、視野不清楚，可以注射器抽吸腎盂減壓，再?zèng)_洗，改善視野清晰度，同時(shí)腎盂減壓可以減少腎盂空間，部分不在輸尿管鏡碎石方向的結(jié)石，由于腎盂空間縮小，再次出現(xiàn)在輸尿管鏡前方，增加碎石機(jī)會(huì)，有3例碎石過程中大的結(jié)石碎片滑落至腎盞，經(jīng)抖動(dòng)輸尿管鏡和助手輕叩擊患側(cè)腎區(qū)，結(jié)石再次回到腎盂，予以完全碎石。在腎盂內(nèi)碎石，需順著呼吸上下運(yùn)動(dòng)，采用點(diǎn)射方式，減少周圍組織損傷。碎石盡可能粉末化，碎石完成后，盡可能通過沖洗排出輸尿管殘余結(jié)石，可以減少置入雙J管困難，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，此種方式手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，需注意間斷腎盂減壓，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加。

我們總結(jié)容易導(dǎo)致URL碎除L4以上輸尿管結(jié)石失敗的原因主要為輸尿管扭曲和腎盂積水太少。輸尿管扭曲又分先天性和后天性兩類，一種先天性的解剖走行異常，腎盂無重度積水及上段輸尿管無擴(kuò)張，曾發(fā)現(xiàn)3例輸尿管下段結(jié)石，無明顯梗阻性積水，泌尿系三維成像示輸尿管上段成N形扭曲，無明顯梗阻，結(jié)石粉碎完后，斑馬導(dǎo)絲無法抵達(dá)腎盂(此種與本研究關(guān)聯(lián)不大，只是為和下面后天性扭曲做對(duì)比說明)；還有一種輸尿管大范圍走行如同S形，此種走行明顯的輸尿管，在上鏡碎石過程中，鏡體及輸尿管張力大，鏡體易變形，輸尿管易穿孔，結(jié)石常出現(xiàn)在視野一角，碎石特別困難，不易碎除，如更換口徑更大輸尿管鏡(方便更大的操作通道放入封堵器)又容易上鏡失敗；其次是后天結(jié)石梗阻所致扭曲，我們臨床工作中也發(fā)現(xiàn)后天性受腎盂內(nèi)壓力導(dǎo)致的輸尿管扭曲5例，術(shù)前CT示結(jié)石部以上輸尿管擴(kuò)張明顯，輸尿管下壓成N形，術(shù)中輸尿管鏡無法通過扭曲盲端見到結(jié)石[14～16]，經(jīng)皮腎清除結(jié)石后，拔除雙J管，行靜脈腎盂造影檢查，其輸尿管N形扭曲均有不同程度恢復(fù)。當(dāng)腎盂積水太少時(shí)，輸尿管鏡直視碎石可能小(角度有限)，而且結(jié)石停留腎盂可能性降低，我們發(fā)現(xiàn)中度積水情況(B超腎盂積水寬25～50 mm)對(duì)回落到腎盂的結(jié)石能大概率提供一個(gè)碎石空間。如果造影劑顯影良好，上述幾種情況均可在術(shù)前通過泌尿系三維成像鑒別，不選入逆行URL手術(shù)組，增加手術(shù)成功率。

綜上所述，L4以上輸尿管結(jié)石在考慮術(shù)前檢查及術(shù)中操作細(xì)節(jié)情況下，可以在經(jīng)尿道輸尿管鏡下達(dá)到較高碎石成功率，加上配合二期ESWL或輸尿管軟鏡技術(shù)的補(bǔ)充方式，是一項(xiàng)對(duì)患者損傷小、操作方便、耗時(shí)短、相對(duì)經(jīng)濟(jì)的的優(yōu)選方案。

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Experience of treatment of the patients with the 1st-stage of ureteral calculus above L4with a high lithotripsy rate by trans-urethral ureteroscopy holmium laser

YuJi1LiuWeijun1LiJin1ShiLei1LuoChengbin1LiuXiaoping1

(1Department of Urology,Central Hospital of Xiangtan,Xiangtan 411101,China)

Yu Ji,44495831@qq.com

Objective:To summarize the experiences of treatment of the patients with the 1st-stage of ureteral calculus above L4with a high lithotripsy rate by trans-urethral ureteroscopy holmium laser.Methods:269 cases of ureteral calculus who were treated by trans-urethral ureteroscopy holmium laser through a modification of intraoperative technique from Dec.2011 to Jun,2016 were retrospectively analyzed,among them,there were 184 cases whose calculus was more than 4 cm away from the pelvis-ureter junction,and 85 cases whose calculus was equal to or less than 4 cm away from the pelvis-ureter junction.The maximum diameter of calculus was measured as 0.8-1.8 cm,averagely (1.2±0.2) cm,and collective systematic separation was 12-50 mm,averagely (20±4) mm.Results:There were 184 cases whose calculus was more than 4 cm away from the pelvis-ureter junction,and 168 cases were successfully cured by one-stage operation with the calculus clearance rate being 91.3%.There were 2 cases of N-shaped ureteral distortion,which were changed to receive a percutaneous renal lithotripsy to remove the calculus.There were 14 cases whose calculus was incompletely removed,and the remaining calculus needed to be treated by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).There were 85 cases whose calculus was equal to or less than 4 cm away from the pelvis-ureter junction,and 64 cases were successfully cured by one-stage operation with the calculus clearance rate being 75.3%.There were 5 cases of N-shaped ureteral distortion,which were changed to receive a percutaneous renal lithotripsy to remove the calculus.There were 16 cases whose calculus was incompletely removed,and the remaining calculus needed to be treated by ESWL.Conclusions:A high calculus clearance rate can be achieved by the trans-urethral ureteroscopy with a consideration of preoperative examination and intraoperative operational details in treating the L4-above ureteral calculus,which can be regarded as a preferential program characterized with less injury,convenient operation,short duration and relatively low cost.

Ureteroscope; upper ureteral calculi; above L4; holmium laser

於佶，44495831@qq.com

2016-09-19

R693

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.007