趙志強(qiáng) 李建業(yè) 郭和清, 孫斌 周高標(biāo) 穆大為 李迪 嚴(yán)景民 盛海波

1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 230032 合肥 2中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院 全軍泌外微創(chuàng)診療中心

論 著

輸尿管軟鏡在治療體外沖擊波碎石失敗的飛行員腎臟小結(jié)石中的應(yīng)用

趙志強(qiáng)1李建業(yè)2郭和清1, 2孫斌2周高標(biāo)2穆大為2李迪2嚴(yán)景民2盛海波2

1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 230032 合肥2中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院 全軍泌外微創(chuàng)診療中心

目的：觀(guān)察輸尿管軟鏡技術(shù)在治療體外碎石失敗的飛行員腎臟小結(jié)石中的效果。方法：回顧分析2009年10月～2015年9月采用體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗后進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)的26例單側(cè)腎臟小結(jié)石飛行人員病例資料。結(jié)果：所有患者均為男性，年齡22～48歲。術(shù)前CT提示腎臟小結(jié)石，左腎11例，右腎15例，結(jié)石長(zhǎng)徑0.2～0.8 cm，其中12例患者鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，采用激光光纖將腎臟小結(jié)石擊碎，部分結(jié)石碎片采用套石網(wǎng)籃取出，部分結(jié)石碎屑術(shù)后經(jīng)尿路自行排出；14例患者鏡下確診腎乳頭黏膜下鈣化，未予特殊處理。術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，腎乳頭鈣化斑較術(shù)前未見(jiàn)明顯變化。結(jié)論：對(duì)于體外碎石治療失敗的飛行員上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡手術(shù)是安全有效的治療手段。

輸尿管軟鏡技術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；飛行員；腎臟小結(jié)石

上尿路結(jié)石是飛行員常見(jiàn)疾病之一，占飛行員住院疾病譜的前10位[1～3]，在因泌尿系統(tǒng)疾病于空軍總醫(yī)院住院治療的現(xiàn)役飛行人員中，其所占比例在80%以上，既往是造成飛行員停飛的重要原因。在國(guó)外，飛行員尿路結(jié)石發(fā)病率僅次于尿路感染和前列腺炎[4]。對(duì)于飛行人員尿路結(jié)石的初診患者，治療主要采用ESWL+藥物，輔以多飲水、適度運(yùn)動(dòng)，以促結(jié)石排出。但是，有相當(dāng)比例患者采用上述保守治療方式無(wú)效，或因結(jié)石在X線(xiàn)下不能顯影，無(wú)法行ESWL，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間地面觀(guān)察仍不能排石。因擔(dān)心腎絞痛發(fā)作造成飛行員高空失能，既往該類(lèi)患者只能停飛或改飛雙座機(jī)，造成空軍戰(zhàn)斗力的損失。近年來(lái)，我們逐步將輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于ESWL治療失敗的飛行員腎結(jié)石的治療，取得滿(mǎn)意治療效果[5,6]，現(xiàn)總結(jié)2009年10月～2015年9月的治療經(jīng)驗(yàn)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

26例患者均為男性，年齡22～48歲。體質(zhì)指數(shù)22.6～26.9 kg/m2；結(jié)石均為體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行CT檢查，CT提示結(jié)石長(zhǎng)徑0.2～0.8 cm。飛行機(jī)種涵蓋殲擊機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)及三代高性能戰(zhàn)斗機(jī)。所有患者均先接受EWSL治療，對(duì)經(jīng)3次EWSL治療失敗或EWSL時(shí)X線(xiàn)陰性結(jié)石、無(wú)法行ESWL的患者均認(rèn)為體外碎石失敗，則行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

ESWL：治療采用德國(guó)產(chǎn)Dornier王者碎石機(jī)，無(wú)需麻醉，X線(xiàn)定位，能量10%～120%(電壓12～22 kV)，沖擊波次數(shù)小于4 000次，頻率80次/min。術(shù)后觀(guān)察排石情況。根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況決定是否需要再次行ESWL或其他治療。如需再次ESWL，時(shí)間間隔至少1周以上，最多接受3次EWSL治療。

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)：所有患者術(shù)前1～2周在局麻下行患側(cè)輸尿管支架管植入術(shù)。全麻麻醉下，患者取截石位，應(yīng)用F8/9.8Wolf硬性輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管全程至腎盂，確認(rèn)無(wú)輸尿管狹窄等病變后留置斑馬導(dǎo)絲并退鏡，估計(jì)進(jìn)鏡長(zhǎng)度。根據(jù)預(yù)估置鏡長(zhǎng)度沿斑馬導(dǎo)絲放置F14/12Cook輸尿管擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘置入Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞，找到結(jié)石后，采用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，采用輸尿管軟鏡異物鉗將結(jié)石碎屑取出，做結(jié)石成分分析，部分細(xì)小結(jié)石碎屑可待其自行經(jīng)輸尿管排出。術(shù)后留置雙J管2～3周，拔除雙J管后復(fù)查腹部CT觀(guān)察結(jié)石清除情況。

2 結(jié)果

26例患者中，鏡下發(fā)現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)小結(jié)石12例，采用激光光纖將小結(jié)石擊碎，部分結(jié)石碎片采用套石網(wǎng)籃取出，部分結(jié)石碎片術(shù)后經(jīng)尿路排出。14例患者軟鏡下確診腎乳頭鈣化，未行特殊處理。術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，定期復(fù)查泌尿系CT，腎乳頭鈣化斑較術(shù)前無(wú)顯著變化。

3 討論

腎臟結(jié)石是飛行員常見(jiàn)疾病，多為體檢發(fā)現(xiàn)，具有發(fā)現(xiàn)早、體積小且多無(wú)臨床癥狀、尚未引起尿路積水等特點(diǎn)[6～8]。該類(lèi)結(jié)石在普通人群，如無(wú)癥狀不建議行外科治療[9]。但對(duì)于飛行員患者，如飛行過(guò)程中結(jié)石脫落引發(fā)腎絞痛，會(huì)嚴(yán)重影響飛行安全。飛行員無(wú)導(dǎo)致尿路結(jié)石形成的內(nèi)科疾患和尿路畸形，結(jié)石形成原因與自身職業(yè)特點(diǎn)和飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)：①飛行人員日常進(jìn)行嚴(yán)格的體能訓(xùn)練，出汗量大，臨飛行前控制飲水量，導(dǎo)致尿量較少，利于結(jié)石形成；②高鈣、高脂、高蛋白、高嘌呤膳食攝入量較多，可促進(jìn)尿路結(jié)石的形成；③根據(jù)我單位基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，飛行環(huán)境相關(guān)因素可以促進(jìn)大鼠腎臟結(jié)石的生成，因此，飛行環(huán)境中重力加速度等因素可能在飛行員結(jié)石發(fā)病中有促進(jìn)作用[10～ 12]。

在普通人群無(wú)癥狀尿路結(jié)石患者中，約32%在平均隨訪(fǎng)31.6個(gè)月后出現(xiàn)結(jié)石增大，約17%最終需要接受外科手術(shù)治療[13]；另一數(shù)據(jù)表明，在無(wú)癥狀結(jié)石患者的隨訪(fǎng)中，每年平均5例患者中會(huì)有1例患者出現(xiàn)腎絞痛、惡心嘔吐、血尿等結(jié)石移位引起的癥狀[14]。飛行員在飛行過(guò)程中變速、超重失重及飛行軌跡改變可引起結(jié)石移位引發(fā)腎絞痛[15]。國(guó)外已有飛行員在飛行過(guò)程中結(jié)石移位而引發(fā)腎絞痛威脅飛行安全的報(bào)道[4,16]。鑒于以上原因，飛行員尿路結(jié)石即便體積很小，仍需積極有效的治療。回顧我院既往住院空勤人員臨床資料，可以明確難治性泌尿系統(tǒng)結(jié)石是威脅飛行人員飛行安全的重要疾病，因此，對(duì)飛行員泌尿系結(jié)石必須給予高度重視，積極治療，在確保飛行安全的前提下方能重返飛行崗位[17,18]。

飛行員上尿路結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法主要是ESWL，其具有無(wú)需麻醉、風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，結(jié)合口服促排石藥物，改變生活飲食習(xí)慣，多數(shù)可排石成功。但部分患者因結(jié)石體積較小，有些僅表現(xiàn)為腎乳頭鈣化，行ESWL常難以準(zhǔn)確定位，碎石效果欠佳。而X線(xiàn)陰性結(jié)石更是無(wú)法行ESWL。此外，如結(jié)石質(zhì)地硬、結(jié)石位于腎臟下盞、腎盞憩室結(jié)石等情況，反復(fù)ESWL也不能取得滿(mǎn)意療效，造成飛行員長(zhǎng)時(shí)間脫離飛行崗位甚至停飛。反復(fù)ESWL本身的應(yīng)力及空化作用也具有損傷腎臟的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，我單位逐步將輸尿管軟鏡手術(shù)技術(shù)用于ESWL治療失敗的飛行員腎臟小結(jié)石的治療，取得滿(mǎn)意療效。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的主要適應(yīng)證包括：ESWL定位困難的X線(xiàn)陰性結(jié)石(結(jié)石長(zhǎng)徑<2 cm)，ESWL后殘余的腎臟下盞結(jié)石，ESWL治療困難的質(zhì)硬結(jié)石，伴有盞頸狹窄的腎盞憩室結(jié)石等[9]。嚴(yán)格來(lái)講，本組患者結(jié)石并不屬于輸尿管軟鏡的手術(shù)適應(yīng)證，但鑒于空軍飛行人員特殊的職業(yè)要求，結(jié)石必須取出，輸尿管軟鏡恰好可作為其最佳診療手段。在此之前，我們?cè)捎媒?jīng)皮腎鏡手術(shù)治療該類(lèi)飛行員患者[7]，但從手術(shù)難度、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中觀(guān)察視野等方面綜合考慮，輸尿管軟鏡技術(shù)顯然更具優(yōu)勢(shì)。本組有14例患者鏡下確診腎乳頭黏膜下鈣化，考慮鈣斑脫落概率極低，因此我們對(duì)鈣化灶≤3個(gè)的飛行員患者在密切監(jiān)測(cè)下準(zhǔn)予飛行，每半年返院復(fù)查腎臟CT，如鈣化灶大小、位置、數(shù)量無(wú)顯著變化，準(zhǔn)予繼續(xù)飛行，如有變化則重新進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。因術(shù)前CT難以明確鑒別腎臟集合系統(tǒng)小結(jié)石和腎乳頭鈣化，輸尿管軟鏡成為了有效的診斷工具。但在軟鏡觀(guān)察過(guò)程中，要結(jié)合CT腎臟高密度影進(jìn)行定位，仔細(xì)觀(guān)察相應(yīng)腎盞，尤其下部腎小盞比較容易遺漏。因某些腎乳頭鈣化難以確認(rèn)，要反復(fù)觀(guān)察確保腎臟集合系統(tǒng)無(wú)結(jié)石遺漏，結(jié)合術(shù)后復(fù)查CT影像，才能做出最終診斷。

本資料結(jié)果表明輸尿管軟鏡手術(shù)技術(shù)對(duì)飛行員腎臟小結(jié)石是安全、有效的治療手段。因ESWL對(duì)該類(lèi)結(jié)石治愈率低且輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)日益成熟，國(guó)外有學(xué)者提出對(duì)飛行員上尿路小結(jié)石患者，可直接行輸尿管軟鏡手術(shù)治療[4]。但現(xiàn)階段，因ESWL具有無(wú)需麻醉、相對(duì)無(wú)創(chuàng)的顯著優(yōu)勢(shì)，且麻醉和軟鏡手術(shù)仍會(huì)存有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)X線(xiàn)下可以顯影的腎臟小結(jié)石，我們?nèi)詫⑵渥鳛橹委熓走x。如接受3次ESWL治療無(wú)效，再進(jìn)一步采用輸尿管軟鏡手術(shù)治療。該種治療模式優(yōu)勢(shì)是最大限度保證治療安全，不足之處是會(huì)增加飛行員治療和地面觀(guān)察時(shí)間，因此我們下一步的研究重點(diǎn)主要聚焦于飛行員腎臟小結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證的界定，即根據(jù)飛行員結(jié)石特點(diǎn)判斷哪類(lèi)患者ESWL治療效果差，可直接行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療或至多行1次ESWL治療失敗后再行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療，從而提高治療效率，避免反復(fù)ESWL對(duì)腎臟造成損傷，幫助其盡早重返飛行崗位。根據(jù)我們現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，初步判定結(jié)石CT值、結(jié)石位置和患者體質(zhì)指數(shù)對(duì)結(jié)石治療方式的選擇價(jià)值較大，我們將在后期作進(jìn)一步報(bào)道。

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Flexible ureteroscopy technology in the treatment of small kidney stones in pilots who failed in extracorporeal shock wave lithotripsy

ZhaoZhiqiang1LiJianye2GuoHeqing1,2SunBin2ZhouGaobiao2MuDawei2LiDi2YanJingmin2ShengHaibo2

(1Department of Urology,Anhui Medical University,Hefei 230032,China;2The Minimally Invasive Diagnosis and Treatment Center of Urology of PLA,Air Force General Hospital)

Guo Heqing,guoheqing@sina.com

Objective:To observe the effect of flexible ureteroscopy technology treating small kidney stone in pilots who failed in extracorporeal shock wave lithotripsy.Methods:The clinical data of 26 pilots with unilateral small kidney stones were retrospectively analyzed from October 2009 to September 2015.All cases failed in extracorporeal shock wave lithotripsy,and flexible ureteroscopy surgery was given finally.Results:All patients were male,from 22 to 48 years old,and all were diagnosed as unilateral small kidney stones by computed tomography (CT),with 11 lesions in the left kidney,and 15 in right.The major diameter of stone ranged from 0.2 to 0.8 cm.Among the 26 cases,12 patients' kidney stones were found by flexible ureteroscopy,and were shattered by the Holmium laser.Besides,14 patients were diagnosed as renal papilla calcifications by flexible ureteroscopy,without any treatment.Patients were all qualified to fly,and flew safely after 6 to 24 months' follow-up.As for renal papilla calcifications,there was no significant difference before and after operation.Conclusions:For pilots with small kidney stones,if they fail in extracorporeal shock wave lithotripsy,flexible ureteroscopy could be a safe and effective therapeutic method.

flexible ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy; pilot; small kidney stone

全軍后勤科研“十二五”重大項(xiàng)目(AKJ11J004)；空軍后勤科研項(xiàng)目(BKJ13J030)；全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(14QNP066)

郭和清，guoheqing@sina.com

2016-10-28

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.005