許少偉 楊熙鴻 劉木元 彭漢偉

TSHR在甲狀腺乳頭狀癌中的表達(dá)及其臨床意義

許少偉 楊熙鴻 劉木元 彭漢偉

目的 探討促甲狀腺激素受體(thyroid stimulating hormone receptor,TSHR)在甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶(papillary thyroid carcinomas,PTC)及對應(yīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(lymph nodes,LN)中表達(dá)及其意義。方法 采用免疫組化法，檢測45例PTC及LN標(biāo)本中TSHR表達(dá)情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Wilcoxon 帶符號秩檢驗(yàn)、 Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸方法。結(jié)果 PTC中TSHR陽性表達(dá)率高于LN，分別為88.9%和68.9%，P=0.02。PTC中TSHR陽性細(xì)胞數(shù)、陽性強(qiáng)度、半定量積分均高于LN，分別為3±1.05、2±0.96、6±4.51和2±1.25、2±0.91、4±4.08，P=0.03、0.02、0.01。T1～2組、N1b組的LN TSHR表達(dá)半定量積分低于T3～4組，N1a組。侵襲性是LN中TSHR的強(qiáng)陽性表達(dá)與否的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 TSHR在PTC陽性表達(dá)率高于LN。N1b組、T1～2組的LN TSHR表達(dá)低于N1a組、T3～4組。

促甲狀腺激素受體；甲狀腺乳頭狀癌；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；免疫組織化學(xué)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:196～199)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著升高，已為常見的惡性腫瘤之一。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的病理類型[1-3]。目前，PTC的治療以手術(shù)為主，而內(nèi)分泌治療(TSH抑制治療) 和131I治療也扮演著越來越重要的角色[2，4-5]。研究報(bào)道，TSH抑制治療及131I治療的理論依據(jù)均與促甲狀腺激素受體(TSHR)的功能和調(diào)控有關(guān)[6-8]。TSH作用于細(xì)胞膜表面的TSHR后，TSHR被激活后，才能進(jìn)一步激活NIS受體，從而促進(jìn)甲狀腺癌細(xì)胞對碘的吸收。TSH抑制治療和131I治療的有效性可能與癌組織的TSHR水平呈正相關(guān)關(guān)系。因此，了解癌組織TSHR水平可以幫助預(yù)測治療療效，利于治療手段的個(gè)體化選擇。本研究在于了解PTC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR表達(dá)水平的差異分析及其與臨床參數(shù)的關(guān)系，為探索PTC的個(gè)體化TSH抑制治療和131I治療提供參考。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1997年6月至2012年6月我科共收治甲狀腺乳頭狀癌575例。符合下列條件者入組：①初次治療；②術(shù)后病理確診為PTC，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即T1-4N1a-1bM0；③無合并其它惡性腫瘤；④術(shù)前未使用甲狀腺素；⑤臨床資料完整，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的石蠟標(biāo)本保存完好；⑥在本科行原發(fā)灶根治性切除+中央?yún)^(qū)清掃術(shù)(n=22例)或原發(fā)灶根治性切除+中央?yún)^(qū)清掃+側(cè)頸改良清掃術(shù)(n=23例)。符合入組標(biāo)準(zhǔn)病例共45例。

1.2 試劑與方法

所有石蠟標(biāo)本都采用4 μm切片，HE染色確認(rèn)原發(fā)灶及對應(yīng)多枚(中央?yún)^(qū)或側(cè)頸部)淋巴結(jié)可見癌組織，分別取相鄰切片行TSHR免疫組化染色。免疫組化按照常規(guī)技術(shù)完成，鼠抗人TSHR單克隆抗體及免疫組化盒為北京奧博森生物有限公司產(chǎn)品，增強(qiáng)型DAB顯色盒為基因科技(上海)有限公司產(chǎn)品。以己知陽性的病理切片作為陽性染色對照，以磷酸鹽緩沖液代替I抗為陰性空白對照。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

免疫組化結(jié)果判定采用盲法：結(jié)果由未知患者臨床參數(shù)的病理科醫(yī)生閱片判定。在光學(xué)顯微鏡下觀察，以細(xì)胞膜和(或)細(xì)胞質(zhì)染成棕黃色為陽性細(xì)胞。陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)評分：在光鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，記錄陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：≤5%為0分；6%～25%為1分；25%～50%為2分；51%～80%為3分；>80%為4分；表達(dá)強(qiáng)度評分：無著色為0分；淡黃色為1分；棕黃色為2分；棕褐色為3分。

TSHR表達(dá)水平的評價(jià)指標(biāo)采用半定量積分，即表達(dá)強(qiáng)度和陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)評分的乘積：0～1 分為陰性(-)，2～3 分為弱表達(dá)(+)，4～6分為中度表達(dá)(++)， 6分以上為強(qiáng)表達(dá)(+++)；2分及以上為陽性表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對等級資料使用Wilcoxon帶符號秩檢驗(yàn)，陽性率比較使用卡方檢驗(yàn)。多組等級資料使用Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR表達(dá)情況

TSHR在PTC組織中的陽性表達(dá)位于細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR陽性率分別為88.9%(40/45)和68.9%(31/45)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.40，P=0.02，見表1。原發(fā)灶TSHR表達(dá)水平高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，半定量積分分別為6±4.51和4±4.08，P=0.01。

表1 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR表達(dá)情況/例

2.2 TSHR表達(dá)與臨床參數(shù)的關(guān)系

按性別、年齡、T分期、原發(fā)灶侵襲性[9-10]、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(陽性淋巴結(jié)數(shù)/總淋巴結(jié)數(shù)×100%)、TNM分期、是否復(fù)發(fā)分組，采用logistic回歸模型，分別分析各臨床參數(shù)與原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR表達(dá)水平的關(guān)系，見表2。

各組原發(fā)灶TSHR表達(dá)半定量積分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無相關(guān)關(guān)系，P均>0.05。

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR半定量積分與T分期、N分期和原發(fā)灶侵襲性有相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)γ分別為0.24、-0.37和0.28；其中T1～2組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR半定量積分低于T3～4組(2.0±3.05 vs 4.0±2.14)，N1a組的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR半定量積分高于N1b組(6.0±3.21 vs 3.0±2.24)，P值分別為0.04、0.01。侵襲組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR半定量積分高于非侵襲組(4.0±1.81 vs 2.0±3.04，P=0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

TSH抑制治療的理論依據(jù)主要是[6-7]：TSH通過作用于甲狀腺細(xì)胞表面的TSHR促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖，當(dāng)在TSH水平下降時(shí)，甲狀腺增殖減緩，腺體萎縮。PTC細(xì)胞表面也存在TSHR，口服甲狀腺素可以反饋抑制垂體的TSH合成，降低血TSH 濃度，從而抑制PTC細(xì)胞的增殖，由此可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。131I治療PTC的理論依據(jù)與TSHR-NIS(鈉碘泵)調(diào)控有關(guān)[8，11]：TSHR激活可上調(diào)NIS表達(dá)，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞或癌細(xì)胞對131I的攝取和利用，發(fā)揮對碘代謝功能的調(diào)節(jié)作用。這種作用主要促進(jìn)131I在細(xì)胞內(nèi)聚集，使放射性核素與病變組織緊密結(jié)合，發(fā)揮治療作用，而對正常組織的損傷盡可能減?。贿@也是131I治療前1個(gè)月停用甲狀腺素，促使TSH水平升高至30 mU/L以上或肌注人重組TSH的理論依據(jù)。因此，理論上講，TSH抑制治療和131I治療的有效性取決于TSHR的水平和生物學(xué)效應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，只有50.6%～86.7%的PTC細(xì)胞表達(dá)TSHR[12]。本研究結(jié)果提示TSHR在PTC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的陽性表達(dá)率分別為88.9%和68.9%，也就是說，PTC中仍存在部分原發(fā)灶和淋巴結(jié)TSHR低表達(dá)或表達(dá)缺失。因此TSH抑制治療和131I治療的受益者可能僅限于部分TSHR陽性患者，而對TSHR陰性患者只會帶來TSH抑制或131I治療所引起的遠(yuǎn)期副作用，如心血管事件、骨質(zhì)疏松、粘膜干燥和骨髓抑制和第二原發(fā)腫瘤等[13]。

表2 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中TSHR表達(dá)水平與其臨床參數(shù)的關(guān)系±s)

近年來，ATA和NCCN等臨床指南對TSH抑制治療策略做了一些調(diào)整，即根據(jù)術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及TSH抑制的副作用危險(xiǎn)分層，調(diào)整TSH抑制指征和TSH目標(biāo)值，并進(jìn)行實(shí)時(shí)評估及更改，但并未提出基于TSHR表達(dá)水平的TSH抑制治療策略[14-15]。實(shí)踐中，癌組織的吸碘率是131I治療的指征之一和劑量的參考指標(biāo)，而癌組織的吸碘率是否與TSHR有關(guān)則未見研究報(bào)道。我們相信，隨著對PTC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶TSHR及其機(jī)制的研究的深入，PTC術(shù)后TSH抑制和131I治療策略還將會有進(jìn)一步的修改。對于TSHR低表達(dá)或表達(dá)缺失PTC患者，是否能從TSH抑制治療和/或131I治療中獲益尚需進(jìn)一步研究。131I治療前全身掃描結(jié)果也提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的攝碘率較原發(fā)灶低，甚至不吸碘。我們推測可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的TSHR表達(dá)水平低于原發(fā)灶有關(guān)。文獻(xiàn)檢索表明，目前研究主要集中于PTC原發(fā)灶的TSHR研究，對于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的TSHR研究報(bào)道較少。本研究中配對比較發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶TSHR表達(dá)水平明顯高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，中位半定量積分6±4.51 vs 4±4.08，P=0.01。這個(gè)結(jié)果與我們的假設(shè)相符。

有研究表明：原發(fā)灶TSHR的表達(dá)水平與腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即低分化、高侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者TSHR表達(dá)較低[16]。也有研究認(rèn)為，PTC原發(fā)灶中TSHR的表達(dá)與腫瘤病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡有關(guān)，而與性別、腫瘤大小等因素不相關(guān)。也就是說，腫瘤的侵襲性越強(qiáng)，PTC原發(fā)灶的TSHR表達(dá)越低，反之亦然。

而本研究的結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶的TSHR表達(dá)與性別、年齡、原發(fā)灶侵襲性、T分期、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、TNM分期、是否復(fù)發(fā)等均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系。我們分析，這可能與入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)：本研究中入組病例均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而這些病例均存在一定程度的侵襲行為，這就造成了統(tǒng)計(jì)分析中原發(fā)灶原發(fā)灶ECS、T分期、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、TNM分期、是否復(fù)發(fā)等分組時(shí)存在明顯的選擇偏倚。當(dāng)然，我們不能排除因組別實(shí)際表達(dá)率的差距過小以及組間樣本量不均衡造成的樣本量不足所帶來的統(tǒng)計(jì)結(jié)果誤差。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：T1～2組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR表達(dá)低于T3～4組、原發(fā)灶非侵襲組TSHR表達(dá)低于侵襲組。這說明，原發(fā)灶侵襲性越強(qiáng)，相應(yīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TSHR表達(dá)越低，我們認(rèn)為，這可能是由于原發(fā)灶中的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時(shí)仍然具有原始腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性，而原發(fā)灶中的腫瘤細(xì)胞也只有部分表達(dá)TSHR，低表達(dá)的PTC細(xì)胞更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而在頸部淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移灶多數(shù)為低表達(dá)PTC細(xì)胞的克隆，這就使得更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞呈TSHR低表達(dá)的表型。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高N分期組(N1b組)的頸淋巴結(jié)TSHR表達(dá)水平低于低N分期組(N1a組)。

因?yàn)楦逳分期病例原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞的侵襲性更強(qiáng)，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更早更廣泛，反之亦然。因此，低N分期組頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞更多為來源于TSHR高表達(dá)的原發(fā)腫瘤細(xì)胞的克隆。

由于目前尚未有關(guān)于PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TSHR表達(dá)情況的研究報(bào)道，對本研究結(jié)果的解釋是否成立尚需更深入的研究。

本組所有病例在門診進(jìn)行隨訪觀察，隨訪期為10～185個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為75個(gè)月。全組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，其中3例為同側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例為對側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)；對復(fù)發(fā)病例的TSHR的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些病例的TSHR均呈低表達(dá)。雖然由于樣本量小(n=45)且終點(diǎn)事件(即腫瘤復(fù)發(fā))發(fā)生數(shù)量少(n=4)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上不接受TSHR的低表達(dá)影響PTC的預(yù)后；的假設(shè)，但是，我們不能排除該假設(shè)成立的可能性。因此，我們認(rèn)為TSHR表達(dá)的差異可能與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)，也是造成術(shù)后輔助治療療效差異的原因之一。

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(編輯：吳小紅)

Expression and Clinical Significance of TSHR in Papillary Thyroid Carcinoma

XUShaowei,YANGXihong,LIUMuyuan,etal.

TumorHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou,515041

Objective To evaluate the expression of thyroid stimulating hormone receptor (TSHR) and the clinical significance in papillary thyroid carcinomas (PTC) and the lymph nodes (LN).Methods Immunohistochemistry method was used to examine the expression of TSHR in 45 cases of PTC and corresponding LN.Wilcoxon KrusKal-Wallis test、Chi-square test and Logistic regression were used in this article.Results Positive expression of TSHR in PTC was significantly higher than in LN.Positive for TSHR expressions in PTC were 88.9%,which is significantly higher than that in LN 68.9% (P=0.02).The scores of the percentage of positive cells,expression intensity,semi-quantitative of TSHR in the PTC and the metastatic LN were 3±1.05,2±0.96,6±4.51 and 2±1.25,2±0.91,4±4.08,P=0.03、0.02、0.01 respectively.Semi-quantitative of TSHR in LN of T1～2group(2±3.05)and N1b(3.0±2.2)group was notably lower than that of T3～4group(4±2.14)and N1agroup(6.0±3.2).Multivariate analysis showed that invasiveness of the primary was the only independent factor that affected strong expression of TSHR in the metastatic LN.Conclusion Positive expression of TSHR in PTC is significantly higher than in LN.TSHR expression of LN in T1～2group and N1bgroup are lower than that in T3～4group and N1agroup.

Thyroid stimulating hormone receptor;Papillary thyroid carcinoma;Metastatic lymph node;Immunohistochemistry

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

彭漢偉

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.02.007

R736.1

A

1001-5930(2017)02-0196-04

2016-03-22

2016-06-20)