沈巖金+黃秀瓊+林寒梅

摘要：目的 探討加減補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治脾虛血瘀型子癇前期復(fù)發(fā)的臨床療效。方法 選擇既往患子癇前期病史的孕婦245例，隨機(jī)分為A組67例，予中藥加減補(bǔ)中益氣湯加味治療，B 組67例予中藥+低分子肝素鈉治療，C組66例予低分子肝素鈉治療，D組45例空白組，不用中藥+低分子肝素鈉治療。比較各組孕婦子癇復(fù)發(fā)率、發(fā)病孕周、早產(chǎn)平均孕周、早產(chǎn)兒平均體重；檢測(cè)各組治療前后膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。結(jié)果 子癇前期復(fù)發(fā)率：D組>A組和C組>B組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異。早產(chǎn)兒體重比較：B組>A組和C組>D組，比較有顯著性差異，A組和C組比較無差異（P>0.05）。早產(chǎn)平均孕周B組比A組、C組、D組明顯延長(zhǎng)。TC、Tg，LDL治療期升高值：D組>A組和C組>B組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）；HDL治療期升高值：B組>A組和C組>D組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）。結(jié)論 防治子癇前期患者復(fù)發(fā)，加減補(bǔ)中益氣湯加低分子肝素鈉臨床效果最佳。

關(guān)鍵詞：子癇前期復(fù)發(fā)；脾虛血瘀型；臨床療效；加減補(bǔ)中益氣湯；低分子肝素鈉

中圖分類號(hào)：R271.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2017）02-0021-04

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of modified Buzhong Yiqi Decoction combined with low molecular weight heparin on prevention and treatment of pre-eclampsia recurrence patients with spleen asthenia and blood stasis syndrome. Methods： 245 pregnant women with a history of pre-eclampsia were randomly divided into group A （67 cases）， treated with traditional Chinese medicine plus Buzhong Yiqi Decoction， group B （67 cases）， treated with traditional Chinese medicine plus low molecular weight heparin， group C （66 cases）， treated with low molecular weight heparin， and group D （45 cases）， treated only with low molecular weight heparin. The epilepsy recurrence rate， the incidence of gestational weeks， the average gestational age of premature birth and the average weight of premature children of each group were compared and their TC， TG， HDL and HDL were detected. Results： The pre-eclampsia recurrence rate： group D>group A and group C>group B. The comparison showed significant difference （P<0.05）. There was no difference between Group A and group C. The body weight of premature infants： group B > group A and group C>group D. The comparison was significant difference. There was no significant difference between group A and group C （P>0.05）. The average gestational age in preterm labor group B was significantly longer than that in group A， C and D. The levels of TC， TG and LDL in the treatment group were significantly higher than those in group A and C （P<0.05）， but there was no significant difference between group A and group C （P>0.05）. Conclusion： Modified Buzhong Yiqi Decoction plus low molecular weight heparin sodium has the best clinical effect on the prevention and treatment of pre-eclampsia recurrence patients.

【Key words】preeclampsia recurrence， spleen asthenia and blood stasis type， clinical curative effect， modified Buzhong Yiqi Decoction， low molecular weight heparin sodium

子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠期高血壓疾病最常見的類型，是妊娠期婦女特有的疾病，在中國(guó)其發(fā)病率約9.4%～10.4%[1]。?？梢鸲嗥鞴俸拖到y(tǒng)受損，嚴(yán)重威脅母兒健康，是目前世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。既往有過子癇前期病史的孕婦再次妊娠復(fù)發(fā)率高達(dá)86% ～88%[2]。且發(fā)病孕周提前、病情進(jìn)展快，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的幾率明顯增加。自1997年國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用低分子肝素防治PE至今，雖在很大程度上改善妊娠結(jié)局，但至今復(fù)發(fā)率及不良妊娠結(jié)局仍居高不下，因此尋求新的防治方法改善母嬰妊娠結(jié)局已成為迫在眉睫的問題。本病屬于中醫(yī)“子腫”、“子暈”、“子癇”范疇，早在《傅青主女科》《諸病源候論》等古籍中就有對(duì)本病診治的記載?！陡登嘀髋啤放葡戮恚ㄋ氖喝焉镉兄廖鍌€(gè)月，肢體倦怠，飲食無味，先兩足腫，漸至遍身頭面具腫，是脾氣虛乎？……總以健脾為大綱，方選加減補(bǔ)中益氣湯。本人通過不斷探索、總結(jié)多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合近幾十年來中西醫(yī)界對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)加減補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治PE復(fù)發(fā)臨床療效好，現(xiàn)報(bào)道如下以下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月—2015年11月于我院及百色市中醫(yī)院診治的既往有子癇前期病史1次的孕婦245例，將入選患者按照隨機(jī)分為4組：A組67例；B 組67例；C 組66例；D組45例。 四組患者均為單胎，年齡、孕次、體重指數(shù)、病程、高血壓家族史等子癇前期高危因素比較均無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

1.2 西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、終止妊娠指征參照教科書[3]。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：①是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24h或伴隨機(jī)尿蛋白≥（+）；重度：出現(xiàn)下述任一項(xiàng)情況：①血壓持續(xù)升高，收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②尿蛋白≥5.0 g/24h或伴隨機(jī)尿蛋白≥（+++）；③持續(xù)的頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝臟破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶AST或ALT水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量<400mL或每小時(shí)尿量小<17mL）或血肌酐>106umol/l；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常血小板持續(xù)性下降并低于10*106/l；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或LDH升高⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少。終止妊娠時(shí)機(jī)：①輕度子癇前期的孕婦可期待37周；②重度子癇前期患者：妊娠<27+6周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；妊娠≥34周患者胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠達(dá)到37周后終止妊娠。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[4]主癥①子腫：面浮肢腫，甚至全身具腫；②子暈：頭暈?zāi)垦?，視物模糊，頭腦昏沉不清晰、頭重腳輕；③子癇：突然昏仆不知人，兩目上吊，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，腰背反張。兼癥：①脾虛②血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)診斷學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)①脾虛：肢倦神疲，食欲不振，脘腹脹滿，小便短少，大便溏薄。②血瘀：面色晦暗青灰，或局部腫脹、刺痛不移而拒按，或可觸及腫塊而質(zhì)硬，平素有痛經(jīng)、閉經(jīng)或崩漏病史。舌脈：舌暗淡或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，邊有齒印，苔白，脈緩滑或澀。凡是具備主癥①②③中任意一項(xiàng)或（和）兼癥①②兩項(xiàng)中各任意一項(xiàng)者，并參照舌脈，即診斷為脾虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 既往有子癇前期病史1次，符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20-45歲，妊娠12周，有生育要求，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除對(duì)本次觀察藥物有明確過敏史及過敏體質(zhì)的孕婦；肝腎功能檢查提示異常孕婦；有出血性疾病及出血傾向的孕婦；合并顱內(nèi)壓高壓癥狀及明顯頭痛的孕婦；血液系統(tǒng)疾病的病史；隨訪不可靠的孕婦。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 A組治療措施：加減補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪20 g，人參15 g，柴胡15 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，升麻10 g，陳皮10 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，丹參15 g，川芎5 g，1000 mL水浸泡20 min，砂鍋小火水煎沸騰30 min后服，日1付，上午（9：00-10：00）、下午（16：00-17：00）各一次，所有中藥均由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；C組治療措施者：低分子肝素鈉（速碧凝，1 mL：5000 lu/支，上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），用法：60 U/kg.d，皮下注射，1 次/d；需要終止妊娠者，術(shù)前 24 h 停用低分子肝素鈉，緊急剖宮產(chǎn)為停用低分子肝素鈉8 h 后；所有孕婦均自妊娠12周開始上述治療直至終止妊娠，如出現(xiàn)子癇前期的表現(xiàn)，4組均按照教科書規(guī)范治療[3]。應(yīng)用肝素鈉者每周定期監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間或試管法凝血時(shí)間，出現(xiàn)異常停藥，做相應(yīng)處理。D組空白組，不用中藥+低分子肝素鈉治療。

2.2 治療組 B組治療措施：上述中藥+低分子肝素鈉，用法同前。

3 觀察指標(biāo)

子癇前期復(fù)發(fā)率、發(fā)病孕周、早產(chǎn)平均孕周、早產(chǎn)兒平均體重；治療后膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

4 結(jié)果

2.1 四組子癇復(fù)發(fā)率、發(fā)病孕周、早產(chǎn)平均孕周及早產(chǎn)兒平均體重比校：子癇前期復(fù)發(fā)率：D組>A組和C組>B組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）。早產(chǎn)兒體重比較：B組>A組和C組>D組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）。早產(chǎn)平均孕周B組比A組、C組、D組明顯延長(zhǎng)（P<0.05）。表2。

2.2 四組脂代謝比較 TC、Tg，LDL治療期升高值：D組>A組和C組>B組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）；HDL治療期升高值：B組>A組和C組>D組，比較有顯著性差異（P<0.05），A組和C組比較無差異（P>0.05）。見表3。

5 討論

PE的發(fā)病，尤其是復(fù)發(fā)PE，除了與妊娠相關(guān)之外，最有可能存在母體基礎(chǔ)狀況、基礎(chǔ)體重及體重變化、代謝綜合征、遺傳等妊娠之外機(jī)體持續(xù)存在的影響因素。研究提示，血漿中高水平Tg，LDL及低水平HDL是誘發(fā)子癇前期的重要因素[5]。目前認(rèn)為子癇前期的發(fā)生是凝血與纖溶系統(tǒng)失衡、血小板激活和血管壁（包括內(nèi)皮細(xì)胞）損傷共同作用的結(jié)果[6]。孕婦血液呈病理性高凝狀態(tài)并存在明顯微循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)以高血壓、蛋白尿、水腫為主。對(duì)于高危人群防治措施1.改善母體基礎(chǔ)狀況：適當(dāng)鍛煉，合理飲食，控制體重2.抗凝治療：低分子肝素作為目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)防治PE常規(guī)用藥，具有抑制凝血活酶形成、阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，降低凝血酶活性，抑制纖維蛋白形成并抑制血小板聚集和釋放等多種功能，僅針對(duì)部分病理環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，因此臨床療效受到很大影響。目前西醫(yī)尚缺乏能針對(duì)病因病理及臨床癥狀系統(tǒng)防治的安全可靠藥物，常需要幾種藥聯(lián)合應(yīng)用，副作用多，胎兒的安全性受到影響，往往不易被患者及家屬接受，這可能就是防治PE是世界難題的原因之一。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“子腫”、“子暈”、“子癇”三者在病機(jī)上有聯(lián)系，病癥可逐漸演變，故作為一類疾病進(jìn)行論述[4]。《諸病源侯論》：“胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而挾以妊娠故也。”從觀近幾十年中西醫(yī)界對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，李智芬[7]認(rèn)為本病發(fā)生多因脾虛不運(yùn)，水濕不化所致；王淑雯、張潔雅認(rèn)為，血瘀可致本病發(fā)生并產(chǎn)生惡性循環(huán)[8-9]。通過多年臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)本病脾虛血瘀型患者占絕大多數(shù)。脾虛，運(yùn)化失職，水濕停滯，泛溢肌膚，發(fā)為“子腫”；脾虛生化乏源，營(yíng)血虧虛，加之孕后陰血下聚養(yǎng)胎，陰血愈虛，腦竅失養(yǎng)發(fā)為“子暈；脾氣虛而多痰濕，風(fēng)痰相煽，或血虛，血不榮筋，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，進(jìn)而發(fā)為“子癇”。而孕后胎體漸長(zhǎng)，阻滯氣機(jī)，升降失司，清陽不升，腦竅失養(yǎng)；或氣郁痰滯，蘊(yùn)而化火，痰火交織，上蒙清竅，亦加速加重“子腫”、“子暈”、“子癇”發(fā)生?！秹凼辣Ｔ诽岢觯骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止。”因此氣虛則血行無力，血行不暢，必滯而成淤；加之脾虛水濕內(nèi)阻，孕后胎氣郁閉，障礙氣血運(yùn)行，滯留日久而成瘀血。因此脾虛血淤是本病的主要病因病機(jī)。治療予以健脾益氣，活血化瘀，方選加減補(bǔ)中益氣湯加味。加減補(bǔ)中益氣湯出自<<傅青主女科>>女科下卷（四十），本方是李杲<<素問.至真要大論>>中的補(bǔ)中益氣湯劑量加減而來。方中重用黃芪為君藥健脾益氣，輔以四君子湯以助其功，陳皮理氣燥濕化痰，柴胡調(diào)暢氣機(jī)，升麻助黃芪升提下限之氣，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，加用丹參、川芎加強(qiáng)活血化瘀功效，治病與安胎并舉加用杜仲、菟絲子固腎安胎，諸藥合用，共湊健脾益氣，活血化瘀之功，這與西醫(yī)改善母體基礎(chǔ)狀況、抗凝治療是相應(yīng)的。現(xiàn)代藥理研究黃芪可以降低血粘度，防止血小板聚積，改善體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)的作用、血糖有雙向調(diào)節(jié)的作用[10-12]。丹參、川芎具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用，丹參可通過作用多種凝血因子而起到抗凝、促纖溶，降低血小板黏附及聚集的功能，川芎還具有解痙、鎮(zhèn)靜作用[13-14]。人參、白術(shù)、杜仲、菟絲子、茯苓、升麻均有降低蛋白尿、降血壓的作用；人參、陳皮、當(dāng)歸抗血小板聚集和抗血栓形成，杜仲、人參、當(dāng)歸降膽固醇[15-16]。由上述可見加減補(bǔ)中益氣湯對(duì)子癇前期復(fù)發(fā)病因病理及臨床癥狀等各個(gè)環(huán)節(jié)均能進(jìn)行有效防治。

通過上述臨床觀察顯示，有子癇前期病史的孕婦應(yīng)早期進(jìn)行防治，而其措施中加減補(bǔ)中益氣湯防治脾虛血瘀型子癇前期復(fù)發(fā)的臨床療效肯定，與單用低分子肝素相似，但是純中藥治療方法簡(jiǎn)單，無明顯副作用，臨床依從性好；而二者聯(lián)合防治PE復(fù)發(fā)的臨床療效明顯優(yōu)于單純中藥及低分子肝素鈉組，有望成為將來防治子癇前期復(fù)發(fā)的常規(guī)治療方法。

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（收稿日期：2016-11-03）